5 курс / Онкология / Онкология книга

•рак единственной почки или двусторонний рак почки. Противопоказания:

•плохой прогноз (≤1 года предполагаемой жизни);

•мультифокальное опухолевое поражение;

•трудности для проведения успешного лечения из-за неудобств в расположении опухоли и ее размеров (опухоль ≥5 см в диаметре или опухоль, располагающаяся вблизи чашечно-лоханочной системы).

К абсолютным противопоказаниям относят:

•коагулопатии;

•сепсис.

Преимущества - уменьшение смертности больных, возможность проведения в амбулаторном режиме и у пациентов с высоким риском проведения хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может использоваться у больных с нерезекта-бельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных.

Медикаментозное лечение Системная терапия

Критерием эффективности системной терапии метастатического ПКР считают объективный ответ, определенный как:

•полное исчезновение опухоли (полный ответ);

•сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ).

Химиотерапевтическое лечение

В связи с наличием 1-го гена множественной лекарственной устойчивости

(multidrug resistance-1 gene - MDR-1) ПКР нечувствителен к химиотерапии.

Большинство препаратов, используемых при ПКР, обеспечивает частоту объективных ответов менее 5%.

Бисфосфонаты позволяют снизить частоту осложнений у больных с метастатическим поражением скелета при ПКР.

Иммунотерапия

При метастатическом ПКР продемонстрирована эффективность иммунотерапии интерфероном альфа (ИФН-α),интерлейкином-2, ИФН-α в сочетании с 5- фторурацилом, а также комбинацией этих трех агентов. Суммарный ответ на иммунотерапию составляет 10-20%.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

При назначении иммунотерапии цитокинами и таргетной терапии пациентам с диссеминированным ПКР рекомендуют проводить тщательный отбор больных на основе прогностических факторов модели Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), открытой R. Motzer и соавт. Согласно этой модели неблагоприятными прогностическими факторами считают:

•соматический статус по шкале Карновского <80%;

•повышение в >1,5 раза выше нормы уровня ЛДГ;

•высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл);

•уровень гемоглобина <13 г/дл;

•отсутствие в анамнезе нефрэктомии;

•время от установления первичного диагноза ПКР до начала терапии <1 года. На основании этих факторов риска выделяют три прогностические группы:

•группа благоприятного прогноза (ни одного из вышеперечисленных неблагоприятных факторов);

•группа с промежуточным прогнозом (1 или 2 фактора);

•группа неблагоприятного прогноза (3 и более факторов риска).

Согласно рекомендациям ведущих урологических сообществ мира (EAU, АUА) иммунотерапия с использованием только ин-терлейкина-2 должна использоваться у отобранных пациентов со светлоклеточным вариантом опухоли и благоприятным прогнозом. Монотерапия ИНФ-α должна использоваться только у больных со светлоклеточным вариантом опухоли, благоприятным прогнозом и наличием метастазов в легких.

Эффективность иммунотерапии у больных, не подвергшихся нефрэктомии, не подтверждена.

Адъювантная иммунотерапия у больных с локализованным или местнораспространенным процессом после радикальной нефрэктомии не показала эффективности. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения больных этой группы считают динамическое наблюдение.

Ингибиторы тирозинкиназ и ангиогенеза

Прогресс в понимании молекулярной биологии привел к открытию новых препаратов для лечения метастатического ПКР, относящихся к группе ингибиторов тирозинкиназ и ангиогенеза: сунитиниб (сутент*), сорафениб (нексавар*), темсиролимус (торизел*), бева-цизумаб (авастин*), эверолимус (афинитор*), пазопаниб (вотри-ент*) и акситиниб (инлита*). По данным последних клинических исследований, антиангиогенные и таргетные препараты, обладающие свойствами

мультикиназных ингибиторов, продемонстрировали высокую эффективность (до 47%), безопасность, переносимость, низкую частоту побочных эффектов и улучшение показателей общей (до 24 мес) и выживаемости без прогрессирования (до 11 мес) при лечении метастатического ПКР. В настоящее время существует целый арсенал зарегистрированных препаратов, применяемых в терапии как 1-й, так и 2-й линии, эффективных при различных гистологических вариантах и в различных прогностических группах ПКР, отраженных в табл. 17-5.

Таблица 17-5. Алгоритм лечения метастатического рака почки

Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен

Для ПКР характерна опухолевая инвазия и вовлечение почечной вены и нижней полой вены с возможным распространением опухолевого тромба до уровня правого предсердия. Хирургическое лечение этой группы больных увеличивает их выживаемость. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены

сложно, данные операции необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет от 5 до 10%. Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией:

•правосторонний торакоабдоминальный;

•срединный лапаротомный;

•двухсторонний подреберный.

Нефрэктомия у больных диссеминированным раком почки

Нефрэктомию у больных с метастатическим процессом выполняют в плане комбинированного лечения для повышения эффективности последующей таргетной терапии и улучшения качества жизни больных. Кроме того, при наличии единичного метастаза выполняют одномоментное удаление метастаза и нефрэктомию. У таких больных пятилетняя выживаемость составляет около 30%.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Эффективность выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом таргетной терапии в крупных проспективных исследованиях еще не подтверждена, есть данные лишь двух международных рандомизированных исследований, в которых убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом терапии интерфероном альфа-2 у больных с хорошим соматическим статусом.

Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в легкие

Показания к данному методу хирургического лечения:

•наличие солитарного метастаза;

•отсутствие первичной опухоли и местного рецидива;

•длительный безрецидивный период (не менее 1 года);

•динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 мес. Большинство легочных метастазов локализуются субплеврально.

Адекватный метод лечения - клиновидная резекция. Лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Тора-коскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и небольшом размере метастазов, локализованных в периферических отделах легких. После хирургического удаления метастазов в легких пятилетняя выживаемость варьирует от 35,9 до 62,5%.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по показателям пятилетней выживаемости.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания и объема перенесенного оперативного вмешательства.

Профилактика

Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика заключается в тщательном динамическом обследовании после проведенного лечения.

Больным ПКР после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдаленного метастазирования и назначения лечения, когда это необходимо.

Динамическое обследование включает:

•общий и биохимический анализы крови (определение уровней гемоглобина, мочевины, креатинина, К+, Na+, Са2+, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови);

•рентгенологическое исследование грудной клетки;

•УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;

•КТ брюшной полости, органов грудной клетки;

•при необходимости сканирование костей скелета, КТ головного мозга.

Прогноз

Прогноз у больных ПКР зависит от стадии процесса. У 20-30% больных с локализованным ПКР после радикальной нефрэкто-мии появляются отдаленные метастазы. Прогностические факторы выживаемости больных с IV стадией заболевания:

•общее состояние;

•уровни лактатдегидрогеназы, гемоглобина, скорригирован-ного кальция;

•предшествующая нефрэктомия.

У больных, не имеющих плохих прогностических факторов, средняя продолжительность жизни составляет 20 мес. При наличии 1 или 2 факторов риска выживаемость составляет 10 мес, 3 и более - 4 мес. В качестве прогностических факторов возможно также применение различных иммуногистохимических маркёров и сосудистого эндотелиального фактора роста, однако эти тесты пока на нашли широкого применения.

Прогностические факторы

•Анатомические факторы (отражены в TNM-классифи-кации):размер опухоли;венозная инвазия;

инвазия почечной капсулы;инвазия надпочечника;

лимфогенные или отдаленные метастазы.

•Гистологические факторы:

дифференцировка клеток по Фурману;

гистологический подтип;

присутствие саркоматоидного компонента;

микрососудистая инвазия;

некроз опухоли;

инвазия собирательной системы почки.

• Клинические факторы:

общее состояние больного;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

кахексия;

анемия;

количество тромбоцитов крови.

• Молекулярные факторы. В настоящее время исследуют множество молекулярных маркёров. Пока еще эти маркёры не нашли широкого распространения:

углеродистая ангидраза IX (CaIX);

сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF);

индуцируемый гипоксией фактор (HlF);

Ki-67;

p53;

PTEN;

Ecadherin;

CD44.

17.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря (РМП) - злокачественная опухоль эпителиальной ткани мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

С67. Злокачественное новообразование мочевого пузыря.

Эпидемиология

Среди онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место, а по темпам прироста среди всех онкологических заболеваний - 7-8-е место.

В 2009 г. грубый показатель заболеваемости составил 9,34 на 100 000 населения, прирост за последние 10 лет составил 14,85%.

Мужчины в 4-6 раз чаще женщин страдают РМП. Средний возраст заболевших - 65 лет.

Примерно у 70% с впервые диагностированным РМП - поверхностный рак, у 25% - инвазивный, у 5% - с отдаленными метастазами.

Профилактика

Мероприятия для профилактики РМП:

•соблюдение техники безопасности при работе с ароматическими аминами;

•отказ от курения;

•потребление достаточного количества жидкости;

•своевременное опорожнение мочевого пузыря;

•лечение урологических заболеваний;

•регулярные медицинские осмотры.

Классификация TNM-классификация

Наиболее распространенная классификация рака мочевого пузыря, утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC).

• Т - первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки.

Т0 - нет данных о первичной опухоли.

-Та - неинвазивная папиллярная карцинома.

-Tis - карцинома in situ, плоская опухоль.

Т1 - инвазия в субэпителиальную соединительную ткань.

Т2 - инвазия в мышечный слой.

-Т2а - в поверхностный (внутренняя половина).

-Т2b - в глубокий (наружная половина).

Т3 - опухоль распространяется в паравезикальную клетчатку. - Т3а - микроскопическая инвазия.

- Т3b - макроскопическая инвазия (экстравезикальные массы).

Т4 - опухоль прорастает в соседние органы и структуры.

-Т4а - распространяется на предстательную железу, матку или влагалище.

-Т4b - распространяется на стенку таза или в брюшную стенку.

• N - лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.N1 - метастазы в одном узле (до 2 см в большем измерении).

N2 - метастазы в одном или нескольких узлах (до 5 см в большем измерении).

N3 - метастазы в лимфатических узлах (более 5 см в большем измерении).

• М - отдаленные метастазы.

МХ - недостаточно данных для оценки.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - есть отдаленные метастазы.

Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 17-6. Таблица 17-6. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

Гистологическая классификация

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ,

1973).

•Уротелиальная папиллома.

•G1 - высокодифференцированный уротелиальный рак.

•G2 - умеренно дифференцированный уротелиальный рак.

•G3 - низкодифференцированный уротелиальный рак. Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 2004).

•Уротелиальная папиллома.

•Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом.

•Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.

•Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Этиология

Есть несколько теорий, объясняющих возникновение эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Основное значение придают нижеописанным факторам.

•Курение. Риск возрастает при увеличении стажа курения и числа выкуриваемых сигарет, употреблении сигарет без фильтра, курении черного табака.

•Профессия. Группа риска - работники полиграфической, металлургической, химической, резиновой, нефтяной, красильной промышленности.

•Урологические заболевания, приводящие к задержке мочи. Например,

доброкачественная гиперплазия простаты.

•Лучевая терапия. Отмечено повышение риска у больных, получавших дистанционную лучевую терапию на соседние органы малого таза.

•Паразитарные, вирусные заболевания.

Шистосомоз повышает вероятность возникновения РМП в 5 раз и более.

Папилломавирусная инфекция, по результатам некоторых исследований, также повышает вероятность возникновения РМП.

Клиническая картина

Основные симптомы:

•гематурия - самый частый симптом, не зависит от размера опухоли;

•дизурия - более характерна для карциномы in situ и для больших опухолей в области шейки мочевого пузыря (у мужчин старше 60 лет данный симптом часто обусловлен заболеваниями простаты);

•боль в надлобковой области (при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы боль принимает иррадии-рующий характер).

При развитии осложнений (пиелонефрит, гидронефротиче-ская трансформация, хроническая почечная недостаточность, пузырно-прямокишечный, пузырновлагалищный, надлобковый свищи, лимфостаз нижних конечностей) симптоматика в большей степени зависит от них.

Диагностика

Выясняют профессиональные вредности, стаж курения, перенесенные урологические заболевания, наличие онкологической патологии у родственников, питьевой режим, режим мочеиспускания, контакт с химическими веществами, источниками радиоактивного излучения, нахождение в эндемических по шистосомозу районах.

Физикальное обследование

Не выявляет опухоли Т1. Пальцевое ректальное обследование и бимануальное обследование органов таза - информативные методы только при местнораспространенном опухолевом процессе.

Лабораторные исследования

•Цитологическое исследование мочи. Чем выше уровень инвазии и ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше чувствительность метода (при глубине инвазии Та - 30%, а при любой другой Т может достигать 90%). Материал для исследования - осадок суточной мочи, промывные воды после цистоскопии.

•Молекулярно-генетические методы. Большинство таких методов имеют высокую чувствительность при низкой специфичности. Кроме того, стоимость любого из них достаточно высока.