5 курс / Онкология / Онкология книга

Если на первом этапе не была выполнена первичная максимальная циторедукция, больным с эффектом или стабилизацией на фоне химиотерапии показано выполнение промежуточной циторедуктивной операции. Оптимальным считают выполнение промежуточной циторедуктивной операции после трех курсов химиотерапии с последующим проведением после хирургического вмешательства еще 3-5 курсов химиотерапии. В выработке показаний для проведения первичной циторедукции важную роль играет наличие полисерозитов и уровень СА 125. Чувствительность и специфичность данного теста в определении возможности выполнения оптимальной циторедукции составляет 62-78% и 73-83% соответственно.

Распространенные стадии болезни (стадия IV по FIGO) У больных с IV стадией болезни увеличение сроков жизни может быть достигнуто с помощью максимальной циторедукции. Однако этот вопрос пока не изучен в рамках соответствующих рандомизированных исследований. Лечение пациенток нужно начинать с предоперационной химиотерапии для уменьшения массы опухоли и полисерозитов. Однако больным в удовлетворительном общем состоянии, с наличием вторичного поражения надключичных лимфатических узлов или области пупочного кольца как единственного отдаленного проявления болезни, с небольшой опухолевой массой и нормальной функцией основных органов показано хирургическое лечение на 1-м этапе комбинированного лечения. Если хирургическое лечение не планируют, диагноз и стадию процесса верифицируют морфологически с помощью биопсии и в дальнейшем проводят химиотерапию с использованием тех же режимов, что и при III стадии болезни.

Медикаментозное лечение (оптимальные режимы химиотерапии)

Оптимальными режимами 1-й линии терапии злокачественных опухолей яичников I-IV стадий служат схемы лечения с использованием производных платины. Расчет дозы карбоплатина производят по формуле Cockroft-Gault и Кальверта, учитывающей площадь под фармакокинетической кривой (AUC) и клиренс креатинина:

Доза (мг) = необходимая AUC ? (СКФ + 25),

где AUC - площадь под фармакокинетической кривой, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по методу Cockroft-Gault:

СКФ = [К ? (140 - возраст) ? масса (кг)] ÷ креатинин сыворотки крови, где К - коэффициент 1,05.

Послеоперационная химиотерапия не показана при IA и IB стадиях G1 (кроме светлоклеточных карцином и опухолей Бреннера) при условии выполнения процедур полного хирургического стадирования (см. выше).

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Режимы химиотерапии

1)паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, карбо-платин AUC 6 в/в 1 ч в 1-й день 21-дневного курса;

2)паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, циспла-тин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день 21-дневного курса;

3)паклитаксел 80 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1, 8, 15-й день, кар-боплатин AUC 6 в/в в течение 1 ч в 1-й день 21-дневного курса;

4) доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, цисплатин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1- й день 21-дневного курса;

5)доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, карбопла-тин AUC 6 в/в 1 ч в 1- й день 21-дневного курса;

6)карбоплатин AUC 7 в/в в 1-й день 21-дневного курса (целесообразно использовать у молодых женщин после органосохран-ного лечения для сохранения овариального резерва);

7)режим САР (циклофосфан 600 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в,

цисплатин1 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса); 8) режим СР (циклофосфан 600 мг/м2 в/в, цисплатин1 75100 мг/м2 в/в в 1-й день 21дневного курса).

Добавление бевацизумаба (в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед до прогрессирования) к химиотерапии 1-й линии является оптимальным вариантом для соматически сохранных больных с распространенными формами рака яичников.

Химиотерапию начинают через 1,5-2 нед после операции.

Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым четным курсом определяют маркёры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а рентгенографию органов грудной клетки выполняют 1 раз в 6 мес. По показаниям проводят КТ/МРТ.

Возможно проведение химиотерапии амбулаторно.

1 Применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина >50 мкмоль/л. В режимах САР и СР возможна замена цисплатина на кар-боплатин. Введение цисплатина осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/ч в процессе введения цисплатина и в последующие 3 ч.

Рецидивы рака яичников Комбинированное лечение. Хирургический компонент

•Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления рецидивной или остаточной опухоли.

•Паллиативные циторедуктивные операции (выполняют с целью устранения угрожающих жизни пациентки состояний, таких как кишечная непроходимость, сдавление мочеточника опухолью, прорастание опухоли в полые органы, перфорация опухолево-пораженных полых органов).

•Парацентез (выполняют при наличии асцита).

•Повторные циторедуктивные операции. (Больные с длительностью бесплатинового интервала более 12 мес при наличии очагов, локализованных в одной или двух областях брюшной полости, должны быть оценены на предмет повторных циторедуктивных вмешательств при условии, что первая операция носила оптимальный характер.)

Химиотерапевтический компонент

Химиотерапия при рецидивах рака яичников показана в следующих случаях:

•после повторных циторедуктивных вмешательств;

•при росте очагов и наличии жалоб со стороны больной, связанных с прогрессированием опухолевого процесса.

Выбор режима химиотерапии основан на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования. Выделяют следующие типы рецидивов:

•платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 мес;

•платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 мес;

•платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии 1-й линии либо сразу после ее завершения.

При платиночувствительном рецидиве заболевания показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной больной (см. табл. 18-3). При длительности бесплатинового интервала более 12 мес возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов для лечения рецидива. При длительности бесплатинового интервала от 6 до 12 мес возможна химиотерапия неплатиновым препаратом, но это предполагает назначение производного платины в последующем при возникновении второго рецидива.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

При длительности бесплатинового интервала менее 6 мес, включая случаи платинорефрактерного рака, показаны либо сим-

птоматическое лечение, либо попытка монохимиотерапии неплатиновым препаратом (табл. 18-3).

При использовании в качестве химиотерапии 1-й линии бес-таксановой комбинации включение таксанов в качестве химиотерапии 2-й линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии таксанами при платинорезистентном рецидиве).

Добавление бевацизумаба к химиотерапии 2-й линии является факультативной опцией для больных с рецидивами рака яичников.

Алгоритм назначения лечения при последующих рецидивах заболевания аналогичен вышеописанному.

Таблица 18-3. Допустимые режимы химиотерапии 2-й и последующих линий (средняя продолжительность химиотерапии составляет 4-6 курсов)

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Экстирпация матки с двусторонним удалением придатков, удаление большого сальника. В ходе операции проводят процедуры тщательного хирургического стадирования (см. выше).

Комбинированное лечение. Химиотерапевтический компонент

Дисгерминомы

При адекватном стадировании больным с IA стадией рекомендуется тщательное наблюдение без адъювантной химиотерапии.

При неадекватном стадировании, а также больным с IB и IC стадиями рекомендовано проведение послеоперационной полихимиотерапии (см. табл. 18- 3).

Недисгерминомы

У всех больных, за исключением с тератомой высокой степени зрелости, проводится адъювантная полихимиотерапия (см.

табл. 18-3 или 18-4).

Перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить определение АФП, ХГ и ЛДГ в сыворотке крови; биохимический

анализ крови (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ), общий анализ крови (не реже 1 раза в неделю), общий анализ мочи.

Перед 3-м курсом химиотерапии1 и после завершения четырех курсов химиотерапии проводят оценку противоопухолевого эффекта - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек и малого таза; рентгенографию органов грудной клетки. При недисгерминоме показано также выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза (органов грудной клетки - при наличии метастазов) для планирования хирургического удаления резидуальной опухоли.

При противопоказаниях к назначению блеомицина возможно проведение аналогичного числа курсов по программам ЕР или PEI (режимы химиотерапии представлены в табл. 18-4).

Таблица 18-4. Основные режимы химиотерапии при герминогенных опухолях

* См. сноску на с. 438.

Лечение резидуальной опухоли после химиотерапии (дисгерминома)

При наличии резидуальной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркёров дальнейшее лечение не показано, проводится динамическое наблюдение.

При размере резидуальной опухоли свыше 3 см возможно выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии

1 Если планируется проведение трех курсов химиотерапии, то оценка противоопухолевого эффекта может быть отложена после завершения трех курсов.

с контрастированием или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). При радиологических признаках наличия остаточной опухоли рекомендовано ее хирургическое удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения показано динамическое наблюдение.

Лечение резидуальной опухоли после химиотерапии (недисгерминома)

Недисгерминома - остальные, кроме дисгерминомы, варианты герминогенных опухолей.

При наличии резидуальной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) менее 1 см после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркёров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение.

При размере резидуальной опухоли свыше 1 см показано ее удаление.

При обнаружении в резидуальной опухоли злокачественной герминогенной опухоли показано проведение химиотерапии 2-й линии (режимы TIP или VeIP): два курса в случае ее полного удаления, четыре курса - при неполном (табл. 18-5). Таблица 18-5. Режимы 2-й линии химиотерапии при обнаружении в резидуальной опухоли злокачественной герминогенной опухоли

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

* См. сноску на с. 438.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения должна проводиться после каждых 2 курсов химиотерапии и через 3-4 нед после окончания первичного или противорецидивного лечения. Для оценки необходимо проводить УЗИ, КТ или МРТ, анализ на опухолевые маркёры. Оценку ответа солидных опухолей на терапию проводят на основании международных критериев RECIST 1.1 (вся информация доступна на сайте www.recist.com).

Динамика уровня опухолевых маркёров (в большей степени СА 125) в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и используется как прогностический и предикторный факторы. Их уровень нужно определять перед каждым нечетным курсом химиотерапии с использованием идентичных диагностических тест-систем.

Динамическое наблюдение

Проводится у районного онкогинеколога или в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера.

Контрольное обследование включает врачебный осмотр, ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и за-брюшинного пространства, пункцию заднего свода влагалища (по показаниям), исследование опухолевых маркёров (соответствующих гистотипу опухоли), рентгенографию органов грудной клетки (выполняется каждый второй визит, но не реже 1 раза в год), обследование молочных желез, по показаниям КТ/МРТ.

Контрольное обследование проводится:

•1-й год - каждые 2 мес для герминогенных опухолей, каждые 3 мес для остальных гистотипов;

•2-3-й годы - каждые 3 мес;

•4-5-й годы - каждые 6 мес, далее ежегодно (до 10 лет).

_18.2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ_ Код по МКБ-10

С53. Злокачественные новообразования шейки матки.

Эпидемиология

Рак шейки матки (РШМ), несмотря на наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, остается одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.

По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют около 370 000 новых заболеваний и умирают от него 190000 женщин. В общей структуре заболеваемости женщин России злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы - 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки. В течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 000 пациенток, впервые заболевших РШМ, что составляет около 7% общего числа онкологических больных. При этом четко прослеживается рост заболеваемости РШМ среди молодых пациенток в возрастной группе до 40 лет, особенно заметный в группе женщин до 29 лет. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе свидетельствует о низком уровне медико-просветительской работы, проводимой

среди населения, об отсутствии онкологической настороженности у гинекологов и недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также о низком уровне сексуальной культуры населения, связанной с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике инфекций, передающихся половым путем.

Впоследние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломавирусная инфекция человека, расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путем.

Внастоящее время идентифицировано более 100 различных типов вируса папилломы человека. На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы вируса папилломы человека сгруппированы следующим образом:

•вирусы низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42-44, 61;

•среднего риска: 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;

•высокого риска: 16, 18, 31, 33.

Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95-100% преинвазивных и инвазивных форм РШМ.

Сравнительное изучение зависимости возраста и стадии РШМ показало, что средний возраст при I стадии составляет 47,6 года, при II - 57,7, при III - 55,9, при IV стадии - 59,8 года. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: I стадия -