5 курс / Онкология / Онкология книга

Скрининг РШМ необходимо начинать спустя 3 года после 1-го полового контакта, но не позже 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2-3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и более с интактной шейкой матки, имевших три и более зарегистрированных последовательных отрицательных цитологических исследования в пределах последних 10 лет.

Классификация

Классификации РШМ представлены в табл. 18-6. Таблица 18-6. Классификации рака шейки матки (2oo9)

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Примечание. Все макроскопически определяемые поражения (даже с поверхностной инвазией) относят к стадии Т1b/IВ.

Гистопатологические типы

•Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, III степень.

•Плоскоклеточная карцинома in situ.

•Плоскоклеточная карцинома:

неинвазивная;

ороговевающая;

неороговевающая;

верукозная.

•Аденокарцинома in situ.

•Инвазивная аденокарцинома.

•Эндометриоидная аденокарцинома.

•Светлоклеточная аденокарцинома.

•Аденоплоскоклеточная аденокарцинома.

•Аденокистозная карцинома.

•Аденоидная базальная карцинома.

•Мелкоклеточная карцинома.

•Нейроэндокринная опухоль.

•Недифференцированная карцинома. Степень дифференцировки:

•G0 - степень дифференцировки не может быть определена.

•G1 - высокая степень дифференцировки.

•G2 - умеренная степень дифференцировки.

•G3 - низкая степень дифференцировки.

•G4 - недифференцированная опухоль.

Диагностика

Скрининговые программы обследования населения позволяют выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной стадии. Следующий этап

диагностики - кольпоскопическое исследование с использованием ряда специфических проб. Одна из них - аппликация 3-5% раствора уксусной кислоты, позволяющая оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами. Атипия проявляется в виде хаотически расположенных, неана-стомозирующих сосудов причудливой формы (возникает в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети). Следующая проба - обработка шейки матки 2-3% раствором Люголя, которая основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в темно-коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы возможно выявление патологически измененного эпителия в виде йоднегативных участков.

Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая произвести визуальную оценку эндоцервикса. Данные манипуляции, при наличии рака, определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо сделать скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как привило, не удается получить необходимого объема подлежащих тканей. При выполнении биопсии необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм.

В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография легких, цистоскопия, ирригоскопия. В качестве уточняющей диагностики выполняют

КТ, МРТ.

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с подозрением на РШМ необходимо направить на консультацию онколога (онкогинеколога) для проведения уточ-ня ю щего обследования.

При установленном диагнозе РШМ до начала лечения необходима консультация онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать обращение больной за лечением.

Лечение Цели лечения

При начальных стадиях РШМ у больных молодого, репродуктивного возраста возможно органосохраняющее лечение, основная цель которого - излечение

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

опухолевой патологии с соблюдением принципов онкологической радикальности и сохранением репродуктивной функции. Радикальное лечение предполагает полное выздоровление пациентки в результате использования хирургического или комбинированного воздействия.

При распространенном процессе или возникновении метастазов может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение ее качества (симптоматическое лечение).

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для проведения хирургического лечения, химиотерапии, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

Хирургическое лечение

При РШМ IA1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у пациенток молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощенных больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. При условии осуществления операции в пределах здоровых тканей показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау выполняют через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих мазка были нормальными. Экстирпацию матки или экстирпацию матки с придатками рекомендуют для клинической стадии РШМ IA1 у пациенток, за-

кончивших репродуктивную функцию или находящихся в периоде пери- и постменопаузы.

При поражении шейки матки, соответствующем стадии Т1а2, частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 8%, поэтому в план лечения включают тазовую лимфаденэкто-мию. Рекомендуют выполнить операцию Вертгейма или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

Стандартное хирургическое лечение стадии IB1 - расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и транспозированы за пределы таза при вероятном проведении послеоперационной лучевой терапии. Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии сосудистой эмболии.

При необходимости сохранения репродуктивной функции возможна радикальная трахелэктомия - новая органосохраняющая операция, предполагающая удаление шейки матки с тканями параметрия, манжетой влагалища, тазовыми лимфатическими узлами.

Комбинированное и лучевое лечение

Ранние стадии инвазивного РШМ (IB1, IIA, размеры опухоли менее 4 см) имеют хороший прогноз и могут быть излечены с использованием как хирургического метода в сочетании с брахите-рапией, так и сочетанной лучевой терапии. Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной.

Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1/IIA (опухоль менее 4 см в диаметре) - дистанционное тазовое облучение + брахите-рапия. Рекомендуемые дозы, включая ДЛТ и ВТЛТ, составляют 55-65 Гр. Доза от дистанционного компонента на область таза - 40-45 Гр. Соответственно дозы от брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Варианты первичного лечения для стадий РШМ IB2-IIA (размеры опухоли более 4 см) включают:

•химиолучевое лечение;

•расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;

•неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки и/или послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

Химиолучевое лечение

Рекомендуют сочетание ДЛТ и ВТЛТ с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (5-фторурацил + цисплатин или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80-85 Гр, в точке В - 50-65 Гр.

Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия

Выполняемая на 1-м этапе расширенная экстирпация матки обладает преимуществом хирургического стадирования с одновременным удалением опухоли. Становится возможной оценка прогностических факторов, а именно: сосудистой эмболии, выраженности инвазивного роста, вовлечения регионарных лимфатических узлов. После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах риск рецидива увеличен у пациенток с большим объемом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также с глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть цервикальной стромы. Послеоперационная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с пациентками, леченными только хирургически. Использование адъювантного химиолучевого лечения (5-фторурацил + цисплатин или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия, сопровождаемая расширенной экстирпацией матки

Вариант лечения РШМ IB2-IIA стадий (опухоль размером более 4 см) - использование химиотерапевтического воздействия в неоадъювантном режиме (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемого расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только хирургического компонента. Снижению числа осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалищную трубку, ткани па-раметрия с верхней границей, располагающейся на уровне SI-SII, а не LV-SVI.

Местнораспространенный РШМ включает стадии IIB, III (па-раметральный, влагалищный вариант) и IVA. Первичное лечение предполагает проведение ДЛТ, брахитерапии и химиотерапии (химиолучевое лечение). В случае высокой эффективности проводимого воздействия возможно осуществление операции Вертгей-ма с последующим продолжением лучевой терапии с учетом ранее подведенных доз. Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при IVA стадии, при отсутствии перехода опухоли на стенку таза при обнаружении пузырно-влагалищного или прямокишечно-влагалищного свища. На 2-м этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов заболевания наиболее сложно и малорезультативно. Рецидивы подразделяют на тазовые, отдаленные и смешанные. Большинство рецидивов развивается в течение первых 2 лет после установления диагноза. У основной массы пациенток прогноз заболевания неблагоприятен из-за бесконтрольного прогрессирования опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Ведение больных с рецидивом болезни после первичного лечения должно быть основано на соматическом статусе пациентки, локализации рецидива и/или метастазов и предшествующем лечении.

Варианты для воздействия на локальный рецидив после хирургического лечения - различные хирургические подходы - от удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение (и/или химиотерапия) - эффективный способ терапии изолированного тазового рецидива после первичного хирургического лечения.

При метастатическом характере прогрессирования заболевания в области таза или продолженном росте опухоли после первичного воздействия может быть использована химиотерапия с паллиативной или симптоматической целью. Цисплатин наиболее активный препарат для лечения РШМ. Среднее ожидаемое время до прогрессирования или смерти - 3-7 мес.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от объема рецидивной опухоли). Проводят тщательный отбор пациенток, а именно с центральной локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и/или прямой кишки, без признаков интраперитонеального или дополнительного тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

При лечении РШМ IVB стадии и рецидивного метастатического рака немаловажную роль играет системная химиотерапия. Наиболее активный агент - цисплатин.

Местное лучевое воздействие на отдаленные метастазы используют в целях достижения симптоматического эффекта, снижения проявлений болевого синдрома (результат метастазов в кости), устранения нарушений, связанных с поражением головного мозга.

Динамическое наблюдение

Некоторые пациентки нуждаются в проведении длительного лечения, что требует освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией с учетом наличия функциональных нарушений и клинико-трудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространенные стадии заболевания) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес нетрудоспособности.

После завершения первичного лечения пациентка должна проходить специальное обследование. В динамическое наблюдение

необходимо включать выяснение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала (орга-носохраняющее лечение) или из купола влагалища, определение уровня опухолевых маркёров (SCC), проведение ультрасоногра-фии с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет, 1 раз в 6 мес в течение 3, 4 и 5-го года или до прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

При возникновении рецидива больных направляют к онкологу для выработки плана лечения.

_18.3. РАК ТЕЛА МАТКИ_

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Код по МКБ-10

С54. Злокачественное новообразование тела матки.

Эпидемиология

Частота заболеваемости раком тела матки, продолжающая возрастать в России, может рассматриваться как показатель роли социально-экономических, этнических, генетических и ассоциированных с ними или независимых гормонально-метаболических факторов в патогенезе заболевания. За период 2000-2010 гг. прирост заболеваемости составил 25,76%. В России в 2010 г. среднегодовой темп прироста - 2,32 на 100 000 населения. На долю рака тела матки приходится 6,8% всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения России, - цифра, уступающая лишь раку молочной железы. Летальность на первом году жизни с момента установления диагноза составляет 17,2%. Значительные темпы прироста заболеваемости отмечают в группах от 45 до 49 лет (29,09% случаев) и от 54 до 59 лет (45,51% случаев). Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40 до 59 лет делает резкий скачок, увеличиваясь примерно в 4 раза, постепенно достигает пика к периоду 60-64 года, после чего заметно снижается. В возрасте старше 75 лет заболеваемость составляет примерно половину пиковых значений, что не характерно ни для рака шейки матки, ни для рака молочной железы.

Факторы риска

• Эндогенные факторы.

Ожирение (превышение идеального веса более чем на 25 кг повышает риск в 2- 3 раза).

Отсутствие родов (повышает риск в 2-3 раза по сравнению с рожавшими).Позднее наступление менопаузы (после 50 лет).

• Избыток эстрогенов.

Заместительная гормональная терапия эстрогенами или эндогенная гиперпродукция (гранулезоклеточные опухоли, синдром поликистозных яичников).

Ожирение (избыток эстрогенпродуцирующей жировой клетчатки).Ановуляция (вторично).

• Сочетание с другими заболеваниями (рак молочной железы, толстого кишечника и яичников).

Рак молочной железы в анамнезе в 2-3 раза увеличивает риск рака эндометрия.

Наследственный неполипозный рак толстой кишки (<5% случаев рака эндометрия). У этих женщин имеется на 22-50% увеличенный пожизненный риск рака эндометрия с тенденцией к возникновению в молодом возрасте (около 15

лет) и пиком заболеваемости в возрастном интервале от 40 до 60 лет, с ежегодным увеличением абсолютного риска более чем на 1%.

Метаболический синдром.

• Рак эндометрия у близких родственников.

Этиология и патогенез

Многие исследователи отводят основную роль в патогенезе заболевания избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. С позиций этой концепции могут быть объяснены, например, связь возникновения болезни с бесплодием (через частые ановуляторные циклы), ожирением (через усиленную экстрагонадную продукцию эстрогенов), поликистозом яичников (через свойственное ему избыточное образование предшественника эстрогенов - андро-стендиона).

Благодаря исследованиям последних лет в области гормоно-рецепторных взаимодействий установлено, что чувствительность эндометрия к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы.

Эстрадиол играет ведущую роль в метаболизме клеток эндометрия, стимулирует их рост и митотическую активность. Прогестерон подавляет синтез рецепторов, связываясь с ними, а также стимулирует образование ферментов, превращающих эстрадиол в менее активный эстрон. Установлено, что один из факторов роста - эпидермальный, - связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т.е. их пролиферацию. Инсулиноподобный фактор роста 1 обнаружен в эндометрии и участвует в процессах роста клеток и их дифференцировке.

Рецепторный статус зависит от возраста женщины и характера патологии эндометрия. Так, в постменопаузе отмечено снижение рецепторов пропорционально длительности периода постменопаузы. Наиболее высокие концентрации цитозольных эстрогенных

и прогестероновых рецепторов выявлены при полипах эндометрия. Это сочеталось с отсутствием нарушений гормонального статуса и позволило высказать предположение об их относительной автономности. Многие исследователи указывают на повышенное содержание эстрогенных рецепторов при железистой гиперплазии эндометрия, постепенное их уменьшение при атипической гиперплазии эндометрия и низкое содержание при раке эндометрия.

В последнее время при исследовании генетических предпосылок возникновения и развития атипической гиперплазии и рака эндометрия особое внимание уделяют дефектам в генах, изначально рассматривающимся в аспекте семейного колоректально-го рака (MSH2, MSH6 и MLH1). Было установлено, что мутации в этих генах в 20 раз увеличивают риск рака эндометрия. В обычном пуле исследуемого материала удается выделить различные типы пролиферативных

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

процессов в эндометрии (гиперплазия без атипии, атипическая гиперплазия, рак). Признаки двух основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия представлены в табл. 18-7.

Таблица 18-7. Признаки основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия (по Я.В. Бохману)

Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60-70% случаев патологии эндометрия и характеризуется хронической

гиперэстрогенией и нарушениями жирового и углеводного обменов. Согласно современным представлениям гормоны непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, так как не меняют первичной структуры ДНК. Как правило, выявляют опухоли с высокой степенью дифференцировки, медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам. Отмечают высокую частоту синхронных и мета-хронных первично-множественных опухолей, локализующихся чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках.

При 2-м (автономном) патогенетическом варианте, обнаруживаемом у 30-40% больных, эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют, характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофия эндометрия, на фоне которой обнаруживают полипы, атипическую гиперплазию или рак, нередко без клинических проявлений. Отмечают меньшую концентрацию рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофичного эндометрия, обладает большей автономностью в развитии, низкой степенью дифференцировки, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее