5 курс / Онкология / Онкология книга

Ретроспективная оценка хирургического лечения больных трофобластической опухолью матки доказывает, что в настоящее время метод в значительной степени утратил свое значение и самостоятельность.

Лучевая терапия

Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода не получило большого распространения. Чаще лучевую терапию применяют в сочетании с оперативным вмешательством или для лечения метастазов. В

настоящее время послеоперационное облучение малого таза для профилактики метастазов признано нецелесообразным.

В сравнении с химиотерапией лучевое лечение вызывает меньше осложнений, может быть применено на любом ограниченном участке тела, на любой глубине. В связи с этим облучение применяют для лечения больных с метастазами трофобластических опухолей матки во влагалище, органы малого таза, головной мозг при плохой переносимости химиопрепаратов, а также при опухолях, резистентных к лекарственной терапии.

Химиотерапия

Трофобластические опухоли высокочувствительны к химиотерапии. По-видимому, это единственный вид злокачественных новообразований человека, который можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при наличии множественных метастазов. Основными препаратами, применяемыми для монохимиотерапии, были метотрексат, дактиномицин, даунорубицин (рубоми-цина гидрохлорид*), хризомаллин*, меркаптопурин и др. Многие из этих препаратов высокоэффективны и пользуются заслуженным вниманием онкологов до настоящего времени в составе комбинированной химиотерапии трофобластической болезни.

Лечение одним из противоопухолевых препаратов (монохимиотерапия) проводят с профилактической целью:

•после удаления пузырного заноса у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом значении клинических признаков;

•после полного излечения больных с трофобластической болезнью назначают 2-3 профилактических курса с интервалами в 4 нед для закрепления полученного успеха.

С лечебной целью монохимиотерапию назначают больным с трофобластической опухолью I, II и даже III стадии. Условия для применения такого режима лечения следующие:

•длительность заболевания не более 6 мес (за исключением хориокарциномы, развившейся во время беременности или после родов);

•небольшие размеры первичной опухоли матки;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•метастазирующий пузырный занос;

•инвазивный пузырный занос;

•единичные метастазы хориокарциномы в легких при отсутствии опухоли в матке.

Режимы монохимиотерапии

Метотрексат вводят по 20-30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 2-3 нед. Общая доза на профилактический курс составляет 120-160 мг, на лечебный - 180280 мг. Интервал между курсами 2-3 нед. При развитии токсических реакций введение препаратов прерывают на 3-5 дней, при стойком и резко выра-

женном токсическом воздействии лечение данным препаратом прекращают.

Оценку эффективности проводят после трех курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим противоопухолевым препаратом.

Дактиномицин вводят внутривенно по 500 мкг 2 раза в неделю, до суммарной дозы 3 мг, интервал между курсами 2-3 нед.

Даунорубицин (рубомицина гидрохлорид*) вводят внутривенно по 30-40 мг 2 раза в неделю, суммарная доза 120-240 мг, лечение проводят в течение 2-3 нед.

Благодаря развитию и совершенствованию противоопухолевой терапии широко применяют различные схемы комбинированной химиотерапии. Использование различных противоопухолевых препаратов способствует предотвращению резистентности опухоли, обеспечивает лучшее лечение, позволяет добиться высоких показателей выживаемости пациенток.

В настоящее время применяются следующие эффективные схемы химиотерапии.

• При стадии заболевания.

1-я линия химиотерапии. Метотрексат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150-180 мг + дактиномицин по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 3,5-4,0 мг. Курсы лечения повторять через каждые 2 нед.

2-я линия химиотерапии. Применяют при резистентности опухоли к предыдущему лечению. Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно ка-пельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии) в 1-й день + этопозид по 150 мг внутривенно капельно 2, 3, 4, 5, 6-й дни. Курсы лечения повторяют через каждые 2 нед.

• При III-IV стадиях заболевания. Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно капельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии) + метотрек-сат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг + дактиномицин по 500 мкг внутривенно через 1 день до суммарной дозы 4 мг + винкристин по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю до

суммарной дозы 4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина, мочевины и нейтрофилов.

Профилактическое лечение и динамическое наблюдение

Отсутствие четких представлений об этиологии трофобласти-ческой болезни не позволяет гарантировать полное излечение больных. При благоприятном прогнозе (стадия I-II) критерями излечения считают:

•восстановление менструального цикла;

•при гинекологическом осмотре - уменьшение размеров матки до нормы и исчезновение определявшихся ранее метастазов во влагалище и параметрии, подтвержденное данными УЗИ;

•снижение показателей β-ХГЧ до нормальных цифр.

При неблагоприятном прогнозе (стадия III-IV) об излеченно-сти говорят при выявлении всех вышеперечисленных критериев, а также при исчезновении метастазов в отдаленных органах (легкие, печень, головной мозг и др.). В табл. 19-3 приведены критерии излеченности.

Таблица 19-3. Критерии излеченности больных хориокарциномой матки

* Опухоли в матке нет, имеется рубец или патологическая сосудистая сеть. ** Метастазов нет, небольшие тени (фиброз). ТБГ - трофобластический-1- гликопротеин. КТ - компьютерная томография. ХГЧ - хорионический гонадотропин. После нормализации всех показателей, указывающих на наличие болезни, целесообразно провести не менее двух курсов полихимиотерапии. Профилактические курсы химиотерапии такие же, как и лечебные, через те же интервалы времени.

После окончания лечения, в том числе и профилактического, пациенток наблюдают в специализированном онкологическом учреждении. Регулярное обследование включает:

• исследование менограммы;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•осмотр гинеколога;

•УЗИ органов малого таза;

•контроль показателей β-ХГЧ ежемесячно в течение первых 6 мес.

Если у больной ранее были метастазы в легких, 1 раз в 3 мес производят контрольную рентгенографию грудной клетки в течение 1-го года наблюдения, в дальнейшем - по показаниям.

Возможно сохранение репродуктивной функции у женщин, излеченных с помощью химиотерапии. Вопрос об оптимальном сроке беременности после окончания лекарственной терапии до настоящего времени обсуждают. Многие исследователи считают, что для пациенток с I-II стадией беременность разрешена только через год после проведенного лечения, а для больных с III-IV стадией - через 1,5-2,0 года.

Доказано, что гормональная контрацепция не влияет на развитие рецидива заболевания. Кроме того, надежно предохраняет от наступления беременности и способствует нормализации функции яичников.

Результаты лечения

Применение комплексной диагностики, тщательное составление плана лечения с учетом всей полученной информации, адекватное лечение и проведение профилактической химиотерапии позволили добиться следующей пятилетней выживаемости:

•при всех видах пузырного заноса - 100%;

•при хориокарциноме без метастазов - 94,4%.

Глава 20. Опухоли кожи

Меланома (злокачественная меланома)

Меланома кожи - чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин). Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречают и так называемые беспигментные меланомы.

Код по МКБ-10

С 43.

Эпидемиология

Меланомы составляют 2,5-10,0% всех вновь выявленных опухолей кожи и являются 80% смертей в данной группе. В 2010 г. заболеваемость в России составила 7429 случаев, смертность - 2800 больных, что составляет около 1% в общей структуре смертности от злокачественных новообразований.

Классификация Классификация по гистологическому варианту

•Меланома, распространяющаяся поверхностно. Самая многочисленная,

возникает в 70-75% случаев. Обычно развивается из невусов, характерно длительное нарастание изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1-2 мес. Чаще коричневого и темно-коричневого цвета с незначительными синеватыми (пегими) вкраплениями. Прогноз, как правило, благоприятный.

•Узловая (нодулярная) меланома. Составляет 15-30% поражений. Более агрессивная опухоль, чем предыдущая, и имеет более короткий период нарастания симптомов. Развивается на объективно неповрежденной коже без видимых причин. Эти меланомы растут быстро (рост вертикальный), поражая подлежащие слои. Около 5% узловых меланом не имеют пигмента. Прогноз крайне неблагоприятный.

•Лентигомеланома (меланотические веснушки, злокачественное

лентиго). Представляет около 4-10% случаев и развивается после 60 лет. Выявляют узелки в виде пятен

темно-синего, темно-коричневого или светло-коричневого цвета диаметром 1,5- 3,0 мм. Они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела (тыл кистей и стоп). Эти меланомы могут развиваться из доброкачественных мела-нотических веснушек Хатчинсона. Опухоль растет радиаль-но в верхних слоях дермы очень медленно (20 лет и более до начала инвазии в глубжележащие слои кожи). Она

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

может проявляться 1-2 узелками в составе больших поверхностно распространяющихся меланом. Прогноз благоприятный.

• Периферическое лентиго (акролентиго-меланома). Чаще выявляют у лиц негроидной расы и у европеоидов из южных стран. Она составляет 7-10% всех меланом, локализуется на ладонях, подошвах, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках (слизистая меланома). Опухоль с неровными краями, черного цвета, но может быть и беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении в верхних слоях кожи. Возможен вертикальный рост, при этом небольшому возвышению на поверхности кожи соответствует глубокая инвазия дермы и подкожного жирового слоя, что необходимо учитывать при иссечении опухоли. Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Меланомы полости рта, помещенные в эту гистологическую группу, отличаются высокой агрессивностью и тенденцией к быстрому метастазированию. Прогностически они намного хуже меланом кожи кисти и стопы.

В связи с тем что меланома происходит из пигментообразую-щих клеток (меланоцитов), ее встречают практически во всех органах и тканях. Помимо кожи, возможны следующие локализации меланомы.

•Подногтевые меланомы. Первые признаки - паронихии, гнойные заболевания пальцев на фоне пигментации проксимальной складки ногтя (симптом Хатчинсона).

•Меланомы слизистых оболочек.

Меланома полости рта.. Отличается высокой агрессивностью и тенденцией к быстрому метастазированию.

Меланома сосудистой оболочки глаза.. К предрасполагающим факторам относят окулодермальный меланоцитоз (невус Оты) и нейрофиброматоз орбиты. Для опухоли характерно агрессивное течение (практически всегда при установлении диагноза уже есть метастазы).

Меланома радужной оболочки глаза. Имеет низкий потенциальный рост, что позволяет наблюдать ее на протяжении длительного времени.

Меланома вульвы. Наиболее частая неплоскоклеточная опухоль, составляющая приблизительно 5% первичных опухолей вульвы, пятилетняя выживаемость, независимо от терапии, составляет 33%. Наиболее часто поражает малые половые губы или клитор.

Меланома влагалища. Редкое заболевание, составляет менее 1% всех меланом. Отличается агрессивным течением. Только 17-21% больных женщин переживают 5 лет. Лечение - широкое иссечение опухоли с диссекцией региональных лимфатических узлов. При рецидиве заболевания или наличии отдаленных метастазов используют лучевую и химиотерапию в стандартных режимах.

Аноректальная меланома. Чрезвычайно редкое заболевание, составляет 1-2% всех анальных злокачественных опухолей. Прогноз всегда плохой, смертность составляет более 90%.

Меланома полового члена. Может произрастать из желез или крайней плоти, обычно имеет высокую частоту метастазирования как в паховые лимфатические узлы, так и в отдаленные. При возникновении меланомы из уретры прогноз чрезвычайно плохой.

Меланома волосистой части головы. Гигантские невусы волосистой части головы очень редко озлокачествляют-ся, поэтому меланому данной локализации следует предполагать в последнюю очередь.

Классификация по уровню инвазии (по Clark)

Данная классификация приведена в табл. 20-1. Статистика показывает, что при I-II уровне инвазии пятилетняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне - 80%, при IV уровне - 60-70% и при V уровне - 30-50%.

Таблица 20-1. Классификация меланомы по уровню инвазии (по Clark)

I Меланома in situ. Все клетки опухоли расположены на базальной мембране в пределах эпидермиса

IIСосочковый уровень. Базальная мембрана нарушена, опухоль прорастает в сосоч-ковый слой дермы, опухолевые клетки большей частью не затрагивают сетчатый слой, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое

IIIСосочково-ретикулярный слой. Опухоль широко распространена в пределах сосочкового слоя, оттесняет сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой

IVРетикулярный уровень. Опухоль проникает в сетчатый слой кожи, ее клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон

V Подкожный уровень. Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку

Классификация по толщине меланомы (по Breslow)

•Опухоли толщиной менее 0,75 мм.

•Опухоли толщиной от 0,76 до 1,5 мм.

•Опухоли толщиной от 1,6 до 2,25 мм.

•Опухоли толщиной от 2,26 до 3,0 мм.

•Опухоли толщиной более 3,01 мм.

Статистически при опухолях толщиной менее 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм - 85%, от 1,6 до 4,0 мм - 47%.

Международная классификация по TNM

Стадирование по международной классификации по TNM учитывает толщину опухоли в миллиметрах, наличие или отсутствие изъязвления (индекс Т), состояние регионарных лимфатических узлов (индекс N), отсутствие отдаленных метастазов (М0) или их наличие (М1).

Этиология и патогенез

При невусе диаметром более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Особенно опасны невусы на лице. Человек, имеющий более 20 невусов, подвергается трехкратному риску возникновения меланомы.

Предраковые заболевания. Пигментная ксеродерма, или злокачественный эфилидоз, представляет собой наследственный фотодерматоз. Характерно наличие множественных пигментных пятен кожи, возникающих вскоре после рождения, преимущественно на открытых частях тела. Очень часто у этих пациенток к периоду полового созревания уже возникают множественные синхронные и метахронные злокачественные опухоли кожи, в том числе меланомы. Причина заболевания - дефект репарации ДНК, характерна повышенная светочувствительность и рецессивный тип наследования. Весьма незначительное число пациентов с этим заболеванием достигают зрелого возраста.

Меланоз Дюбрея описывают в литературе под названием «лен-тиго», «старческое лентиго», а также «меланотическая веснушка Хатчинсона». Клинически заболевание представляет своеобразные участки пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Наиболее часто меланоз Дюбрея локализован на коже лица. Его основные признаки - неравномерость окраски (пигментация) пятна и неровность краев по типу географической карты. Такое пигментное образование с возрастом может достигать весьма значительных размеров: до 5 и даже 10 см в диаметре. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу. Меланоз Дюбрея, как и пигментную ксеродерму, можно рассматривать как облигатный предрак. Однако в отличие от ксеродер-мы практически все опухоли, возникающие на фоне меланоза Дюбрея, - меланомы.

Клиническая картина

Рост невуса, его уплотнение или изъязвление, изменение окраски (усиление или ослабление), появление гиперемии или застойного ореола вокруг его основания, развитие лучистых разрастаний пигментного или непигментного характера вокруг первичного образования, возникновение экзофитного компонента на поверхности невуса, частые кровотечения, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, независимо от степени и характера изменений пигментного пятна, образование вблизи невуса пигментированных или непигментированных дочерних узелков - сателлитов.

По данным дерматологов университета Айовы, существует так называемое правило злокачественности АВСD.

•А (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую.

•В (border irregularity) - неровный край (бордюр).

•С (со1ог) - цвет черный или намного темнее, чем у других пигментных образований, часто с включением участков красного, белого или синего цветов.

•D (diameter) - диаметр более 6 мм.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Некоторые авторы добавляют признак Е (elevation), т.е. поднятие опухоли над окружающей кожей.

В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли могут быть коричневыми, багровыми, сине-черными или аспидно-черными. Выявляют и беспигментные меланомы.

Диагностика Анамнез

Необходимо тщательное изучение анамнеза. Физикальное обследование

Проводят осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки; пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.).

Инструментальные исследования

При подозрении на меланому показано:

•рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

•УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов;

•цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);

•гистологическое исследование биопсийного материала. Биопсия

Ни один метод хирургического лечения при пигментированных образованиях кожи и слизистых оболочек нельзя проводить без последующей документальной верификации диагноза онкологом. Таким образом, любое новообразование, манифестирующее как меланома, должно быть подвергнуто биопсии с последующим лечением.

• Эксцизионная биопсия (полное иссечение патологического очага с последующим его исследованием). Рекомендована при наличии образований размером менее 1,5 см в диаметре с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечет за собой косметического дефекта. Операцию проводят как под местной инфильтрационной анестезией, так и в условиях общего обезболивания. Раз-

рез должен проходить в подкожном жировом слое. Опухоль иссекают, отступив от ее края не менее чем на 2 мм. Если диагноз злокачественной меланомы подтвержден, то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края, обусловленными толщиной опухоли. Доказано, что если в течение одной недели после взятия эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое лечение, то это не влияет на выживаемость больных, т.е. проведение биопсии не оказывает отрицательного воздействия на заболевание и не стимулирует диссеми-нацию опухоли. По более поздним данным, этот срок