5 курс / Онкология / Онкология книга

Тщательное наблюдение - динамическое наблюдение, проведение терапии при признаках прогрессирования РПЖ. Показания:

•локализованный РПЖ;

•ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;

•высокодифференцированная опухоль;

•тяжелые интеркуррентные сопутствующие заболевания.

Гормональная терапия

Гормонотерапия (ГТ) - паллиативный вариант лечения. Кроме того, ГТ назначают в сочетании с радикальным хирургическим лечением или лучевой терапией в плане комбинированной противоопухолевой терапии.

Методы ГТ: двусторонняя орхидэктомия, терапия агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), эстроге-нотерапия, максимальная (комбинированная) андрогенная блокада, монотерапия антиандрогенами.

Осложнения ГТ:

•эректильная дисфункция;

•приливы;

•остеопороз;

•мышечная атрофия;

•нарушения липидного обмена;

•гинекомастия.

Агонисты ЛГРГ. Синтетические аналоги естественного гипоталамического рилизинг-гормона ЛГ. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к релизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеини-зирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. Для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ: гозерелин, лейпро-релин (люкрин-депо*), трипторелин (диферелин*), бусерелин (бусерелин-депо*).

Антиандрогены . К группе антиандрогенных препаратов относят стероидные и нестероидные антиандрогены. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и центральное прогестинподобное действие.

•Стероидные антиандрогены: ципротерон, мегэстрол (меге-строла ацетат*) и хлормадинон.

•Нестероидные антиандрогены: флутамид (флуцином*), ни-лутамид (анандрон*), бикалутамид.

SD-конформная ЛТ. Позволяет повысить эффективность ЛТ, при конформной ЛТ объем облучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме предстательной железы. Использование конформной ЛТ позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку.

Рецидивом болезни после проведенной лучевой терапии считается 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения маркёра, достигнутого по окончании проведения лучевой терапии.

Брахитерапия (внутритканевая ЛТ). Введение (имплантация) радиоактивных источников в ткань ПЖ. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

При локализованном РПЖ чаще используют радиоактивные зерна (гранулы) 125I (период полураспада - 60 дней) или 103Pd (период полураспада - 17 дней). Внедрение радиоактивных источников осуществляют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 Гр, при имплантации 103Pd - 115-120 Гр.

Выполнение брахитерапии ПЖ показано больным с локализованным РПЖ, уровнем ПСА менее 10 нг/мл, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона <7.

Хирургическое лечение

Радикальная простатэктомия при РПЖ включает удаление ПЖ с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Выполнение операции возможно из позадилонного, промежностного и лапароскопического доступов.

Показания:

•ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;

•стадия РПЖ Т2-3а, (степень дифференцировки опухоли менее 8 баллов по шкале Глисона, ПСА менее 20 нг/мл).

Наиболее распространенный вариант операции - позади-лонная радикальная простатэктомия. При этом варианте операционного доступа возможно выполнение двусторонней тазовой лимфаденэктомии при наличии неблагоприятных факторов лим-фогенного метастазирования.

В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая радикальная простатэктомия, один из вариантов лапароскопической операции - роботассистированная.

Осложнения радикальной простатэктомии:

•смертность - 0-1,2%;

•травма прямой кишки - 0,6-2,9%;

•ранение мочеточника - 0,2%;

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•тромбоз вен нижних конечностей - 1,1-1,4%;

•тромбоэмболия легочной артерии - 0,6-1,4%;

•острый инфаркт миокарда - 0,4-0,7%;

•полное недержание мочи - 0,8-3%;

•стрессовое недержание мочи - 5-19%;

•стриктура анастомоза - 8,6-8,7%;

•массивное лимфоцеле - 0,2%.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по показателям пятилетней выживаемости.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания, метода лечения, объема перенесенного оперативного вмешательства.

Наблюдение за больными после проведенного лечения

Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес в течение года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее - ежегодно.

Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Рецидивом заболевания считают три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).

Профилактика

Доказана профилактическая роль финастерида, дутастерида (ингибиторы 5-альфа- редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина Е.

Прогноз

Прогноз РПЖ определяется стадией заболевания, степенью дифференцировки опухоли, уровнем ПСА. Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных I-II стадии после проведения радикального лечения (радикальной простатэкто-мии и ЛТ) составляют 70-90%, общей выживаемости - 85-97%. При метастатическом РПЖ средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24-36 мес.

17.5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧКА И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют 1-2% злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в возрастной группе 14-44 года. В последние 30 лет в большинстве промышленно развитых стран отмечают существенные различия в частоте заболеваемости в зависимости от географических зон: в Северной и Южной Америке, Европе и Океании неожиданными были различия заболеваемости в соседних странах.

В России в 2009 г. рак яичка выявлен у 1394 больных, стандартизованный показатель заболеваемости равен 1,73 на 100 000 мужского населения. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 1,42%, прирост заболеваемости в период 1999-2009 гг. - 15,1%.

Факторы риска

Факторы риска развития рака яичка:

•крипторхизм выявляют у 22% больных с опухолью яичка;

•травму яичка в анамнезе отмечают у 20% больных раком яичка;

•орхит;

•синдром Клайнфелтера;

•генетическая предрасположенность - высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников;

•контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутри-протоковая) герминогенная опухоль;

•гормональный дисбаланс - у большинства больных герми-ногенными опухолями отмечено снижение концентрации половых гормонов и повышение концентрации гонадотропинов.

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны.

Классификация

Патогистологическая классификация (ВОЗ, 2004, с модификациями) Герминогенные опухоли

•Внутриканальцевая герминогенная неоплазия.

•Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофо-бласта).

•Сперматоцитная семинома (следует указать, имеется ли саркоматозный компонент).

•Эмбриональная карцинома.

•Опухоль желточного мешка.

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

•Хориокарцинома.

•Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).

•Смешанные опухоли с наличием более одного гистологического типа (следует указать долю каждого компонента).

Опухоли стромы полового тяжа (гонадные стромальные опухоли)

•Опухоли из клеток Лейдига.

•Опухоли из клеток Сертоли:

вариант с высоким содержанием липидов;

склерозирующие;

крупноклеточные кальцифицирующие.

•Гранулезоклеточные опухоли:взрослого типа;ювенильного типа.

•Опухоли группы теком-фибром.

•Другие опухоли стромы полового тяжа (гонадные стромаль-ные опухоли):не полностью дифференцированные;смешанные.

•Опухоли, содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа (гонадобластомы).

Разные неспецифические стромальные опухоли

•Эпителиальные опухоли яичников.

•Опухоли собирательных протоков и сети яичка.

•Опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифической стромы.

Классификация по TNM

Классификация опухолей яичка по TNM приведена в табл. 17-10.

Скрининг

Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скрининговых программ, прогноз прямо связан с ранней диагно-

стикой. Регулярное обследование показано больным с факторами риска в анамнезе.

Таблица 17-10. TNM-классификация опухолей яичка (UICC, 2002)

pT - первичная опухоль

pTx - первичная опухоль не может быть оценена

pT0 - нет гистологических доказательств первичной опухоли pTis - интратубулярная герминогенная неоплазия

pT1 - опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды pT2 - опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия венозных и лимфатических сосудов

pT3 - опухоль распространяется на семенной канатик с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов

pT4 - опухоль прорастает мошонку с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов

N - регионарные лимфатические узлы (клинические признаки)

Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов наибольшим диаметром не более 2 см

N2 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов наибольшим диаметром от 2 до 5 см

N3 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение

лимфатических узлов наибольшим диаметром более 5 см

pN - гистологические признаки

pNx - лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

pN1 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром не более 2 см

pN2 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром от 2 до 5 см

pN3 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное

поражение лимфатических узлов суммарным диаметром более 5 см

M - отдаленные метастазы

Mx - отдаленные метастазы не могут быть оценены М0 - нет отдаленных метастазов М1 - отдаленные метастазы

М1а - в нерегионарные лимфатические узлы или легкие М1b - в другие органы

S - сывороточные опухолевые маркёры

Sx - исследование сывороточных маркёров не проводилось

S0 - концентрации сывороточных маркёров в норме ЛДГ, Ед/л β-ХГ, МЕ/л АФП, нг/мл

S1 <1,5 ? ВГН <5000 <1000

S2 1,5-10 ? ВГН 5000-50 000 1000-10 000

S3 >10 ? ВГН >50 000 >10 000

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Диагностика Клиническое обследование

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине

(11%).

Методы лучевой диагностики

УЗИ. Применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100%.

КТ. Выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.

МРТ. Обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

Опухолевые маркёры

АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГЧ (вырабатывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназа (ЛДГ; маркёр тканевой деструкции).

Орхифуникулэктомия

Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных, после гистологического исследования производят стадирование по символу Т.

Диагностика карциномы in situ

Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у пациентов в группе высокого риска с объемом яичка менее 12 мл, анамнезом крипторхизма и у лиц моложе 30 лет.

Определение стадии заболевания

Диагностические тесты в настоящее время включают различные методы диагностики (табл. 17-11).

Таблица 17-11. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004)

В 1997 г. Международная группа по изучению герминоген-ных опухолей яичка

(International Germ Cell Cancer Collaborative Group - IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 17-12).

Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их достоверности представлены ниже.

•Физикальное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичка.

•УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы или если есть сомнения после физикального обследования.

•Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определя-ния стадии первичной опухоли (pT).

•Концентрацию опухолевых маркёров (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогноза.

•Состояние забрюшинных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов и внутренних органов обязательно следует оценивать у больных раком яичка.

Таблица 17-12. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG, 1997)

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Первый этап лечения всех опухолей яичка - орхифуникулэк-томия.

Чистая семинома

Для чистой семиномы нехарактерно повышение концентрации опухолевых маркёров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень β-ХГЧ.

Семинома I стадии. На первом этапе выполняют орхифу-никулэктомию. С профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20-24 Гр.

Профилактическая химиотерапия. В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (ци-сплатин 50 мг/м2, два курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии.

Динамическое наблюдение. Безрецидивная пятилетняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость - 97-100%, смертность - 0,6%. Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы: