4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

381

облегчает диагностику множественных инсулом, которые встречаются в 15% случаев.

В распознавании синдрома Золлингера— Эллисона помогают такие рентгенологические симптомы, как ускоренное опорожнение желудка, гиперсекреция желудочного сока, наличие рецидивирующих язв в желудке и двенадцатиперстной кишке(нередко множественных и атипично расположенных), а также подушкообразное утолщение складок слизистой оболочки в желу, двкенадцатиперстной кишке, тощей кишке, гипертрофия бруннеровских желез в двенадцатиперстной кишке, расширение двенадцатиперстной и тощей кишки[Rasenbusch et al., 1978]. Данные ангиографии не всегда показательны, так как гастриномы часто множественные и мелкие, поэтому для уточнения диагноза необходимо выявить гиперваскулярные метастазы в .печениПоявились пред-

варительные сообщения о возможности контрастирования - пан креатических вен с помощью чреспеченочной ретроградной портографии в целях выявления гормональных опухолей из островковых клеток. Ingemansson и соавт. (1978) использовали этот путь для получения венозной крови из поджелудочной железы - с следующим радиоиммунным анализом этой крови на содержание гормонов. Оно оказалось сильно повышенным при опухолях из островковой ткани или ее гиперплазии.

Рак поджелудочной железы. Последние годы ознаменовались определенными успехами в распознавании рака поджелудочной железы. Они связаны с развитием и все более решительнымис пользованием новых рентгенологических и ультразвуковых методик, а также диагностических пункций железы. Хорошим примером может служить диагностическая тактика, предложенная Freeny, Ball (1978). Больным, у которых предполагают пораж поджелудочной железы без желтухи, амбулаторно производят ультразвуковое сканирование и рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если выявляется объемное образование в области расположения поджелудочной железы, то в стационаре больным осуществляют ЭРПХ и на следующий день — ангиографию. Если эти исследования указывают на неоперабельность опухоли, то под контролем повторной панкреатографии берут тонкой иглой биоптат из поджелудочной железы. К сожалению, малосимптомный рост рака поджелудочной железы приводит к тому, что новые диагностические комплексы ускоряют выявление заподозренного рака, но пока не приводят к истинно

Несмотря на перспективность таких методов, как компьютерная томография, ЭРПХ и артериография, следует отметить, что более простые и доступные рентгенологические методы исследования полностью сохраняют свое значение. Нередко именно они позволяют предположить поражение поджелудочной железы и направить больного в специализированное учреждение.

382

Обычные рентгенограммы не позволяют обнаружить небольшую раковую опухоль. Они доставляют важные данные лишь в двух случаях: при наличии отдаленных метастазов и при развитии -об

вентральном направлении путем сопоставления двух боковых рентгенограмм, произведенных при вертикальном положении тела

383

и при наклоне туловища вперед под углом 90°. Он показал, что при прорастании рака желудка в поджелудочную железу или рака этой железы в желудок смещаемость желудка в дорсовентраль-н направлении не превышает 2 см; в норме она всегда значительно больше. И. П. Королюк и соавт. (1979) пришли к выводу, что для

сиальную рентгенографию железы. На получаемых при этом снимках вырисовывается описанный Hajdu в 1968 г. ретрогастраль-ный треугольник, образованный сводом и телом желудка, связкой Трейтца и передней околопочечной жировой клетчаткой. В норме диаметр окружности, вписанной в этот треугольник, не превышает 3 см. Возрастание диаметра до 5 см и более свидетельствует о вероятности развития раковой опухоли. Еще большую диагностическую роль играют изменения двенадцатиперстной кишки, вы-

являемые при обычном рентгенологическом исследовании и при релаксационной дуоденографии (рис. 275). Они раньше появляются при раке головки, растущем в непосредственной близости от стенки кишки.

В подобных случаях определяется целый ряд признаков: слабое вдавление медиального контура нисходящей части кишки в области опухоли или выпрямленность этого контура, фиксация складок слизистой оболочки в той же области и иногда наличие- с кулообразных выступов на контуре кишки, фиксация самой кишки (неизменяемость ее на снимках при разном положении больного) . Из-за бугристости опухоли может отмечаться фестончато медиального контура кишки или симптом Фростберга. Один из косвенных симптомов — увеличение большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки и выбухание его в просве кишки. Важным признаком является также удвоение медиального контура кишки, особенно в условиях ее релаксации. Позднее наступают более грубые изменения: инфильтрация кишки, изъязвления, сужения с неровными контурами и нарушением опорожнения вышележащих отделов.

При обтурационной желтухе дополнительно можно уловить -де фект наполнения от давления расширенного общего желчного протока на аборальную часть луковицы и дефект наполнения, обусловленный увеличенным желчным пузырем, на латеральном контуре нисходящей части кишки(рис. 276). Большие опухоли приводят к увеличению дуоденальной петли и смещению всех ее отделов в стороны. Рак тела и хвоста железы обусловливает смещения и иногда стеноз нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с вторичным дуоденостазом, смещения двенад- цатиперстно-тощекишечного перегиба и поперечной ободочной кишки. Mani и соавт. (1966) при раке этой локализации находили смещение третьей и четвертой частей двенацатиперстной кишки у 43% больных и инвазию их опухолью у61%. У половины больных левая почка также была смещена и располагалась ниже правой.

384

275.

Релаксационная дуоденография. Дефект наполнения в нисходящей двенадцатиперстной кишки, обусловленный раком головки поджелудочной (указан стрелкой).

Расширение общего желчного

говорят за рак. Но более показательны данные ЭРПХ. В монографии Anacker с со-авт.

(1977) симптомы рака суммированы следующим образом:,

1)одиночное сужение панкреатического протока неправильной формы, в части случаев с престенотической эктазией протоков;

2)окклюзия панкреатического протока, иногда с разрушением его боковых ветвей (но постстенотический отдел протока в отличие от панкреатита не изменен); 3) смещение поджелудочной железы протока; 4) изменения в ветвях поджелудочной железы протока —

экскреторной деятельности. При вторых изменения в протоках выражены меньше, протоки смещены и раздвинуты (рис. 277).

Особое место занимает миксокарцинома. Выделяемая ею желатиноподобная слизь заполняет протоки, вызывает их гигантское расширение с образованием сообщающихся дивертикулоподобных карманов. Сама опухоль может быть небольшой, а изменения протоков резкими. В тех случаях, когда рак вызвал окклюзию выходной части протока поджелудочной железы, а при ультразвуковом сканировании выявлено расширение этого протока, можно произ-

385

276.Рак головки поджелудочной железы. Расширение дуоденальной петли. Дефект от давления увеличенного (застойного) желчного пузыря в лукови двенадцатиперстной кишки и начале нисходящей ее части.

вести чрескожную пункционную панкреатографию под контролем эхографии [Cooperberg et al., 1979].

Компьютерная томография постепенно приобретает наиболее важное значение в диагностике рака поджелудочной железы. На томограммах определяется увеличение всей железы или ее части и на фоне железы выделяется опухолевое образование. Внутривенное введение трийодированного контрастного вещества способствует лучшей видимости опухоли, особенно участков некроза ил кистозного превращения в ней [Moss, Kressel, 1977]. Контуры тени опухоли неровные, бугристые. Обычно удается заметить -про растание опухоли в лимфатические узлы, в забрюшинную клетчатку, в печень, а также нередко метастазы в печень. Для прогредиентных форм рака характерны потеря очертания брюшной аорты, невидимость тени верхней брыжеечной артерии. Сдавление общего желчного протока приводит к увеличению желчного пузыря и расширению вне- и внутрипеченочных желчных протоков, что также заметно на томограммах. Но не следует переоценивать этот метод. Modder и соавт. (1979) обследовали 168 больных раком поджелудочной железы (диагноз был достоверен). По ком-

пьютерным томограммам точный диагноз был поставлен лишь у 74,5% больных. У 9% человек патологический процесс был истолкован неправильно. Необходимо учитывать, что компьютерная томография не обеспечивает раннего выявления опухоли. Поэтому

386

серьезную роль в диагностике опухолей по-прежнему отводят -ан гиографии.

Богатое кровоснабжение поджелудочной железы содействует ангиографической диагностике. Но рентгенолог неизбежно встречается с большими диагностическими трудностями, поскольку поджелудочная железа получает артериальную кровь из разных участков. Это объясняет сравнительно слабую тень железы в паренхиматозной фазе. На изображение артерий железы проецируются тени других артерий, в частности желудочных, и ветвей артерий, идущих к поперечной ободочной кишке. Сосудистые веточки имеют небольшие размеры и по ангиограммам нелегко уловить патологические изменения в них. Кроме того, аналогичные изменения могут вызвать как воспалительные, так и опухолевые поражения.

А. П. Савченко (1973) суммировал ангиографические признаки рака поджелудочной железы. По его данным, чаще всего наблюдаются четыре ведущих симптома: 1) опухолевые сосуды, 2) узурация стенок артерий, 3) увеличение части железы, 4) аваскулярная зона. «Опухолевые сосуды» — это патологические сосудистые образования в опухоли. Они немногочисленны, извиты или же прямые, распределены неравномерно и имеют различное направление, образуя хаотическую сеть. Просвет каждого сосуда неравномерен, некоторые мелкие ответвления слепо заканчиваются в аваскулярном участке. Узурация стенки артерии является следствием опухолевой инфильтрации сосуда. Пораженная артерия обычно сужена, а контур ее неровный. Эти изменения могут выявляться как в сравнительно небольших сосудах(дорсальная и задняя артерии поджелудочной железы, нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия и их ветви), так и в крупных внеорганных артериях (рис. 278). К симптому узурации следует причислить и эксцентрические дефекты наполнения в тени сосуда, которые могут быть одиночными или множественными.

По данным литературы, при рентгенологическом исследовании длина поджелудочной железы достигает 27 см (в среднем 20,5 см), высота ее тела составляет1,5—4,5 см, а вертикальный размер головки варьирует от 3,5 до 8 см. Согласно измерениям Т. В. Привезенцевой (1973), наибольший размер головки по паравертебральной линии равен 5,5—5,8 см. Однако не так важны в диагностическом плане абсолютные величины этих показателей, как другие ангиографические признаки увеличения железы. Так, при увеличении головки поджелудочной железы нарастает расстояние между ее наружным краем и стволом желудочно-двенадцатиперст- ной артерии, между артериями, составляющими переднюю и заднюю артериальные аркады поджелудочной железы. Кроме того, крупные артерии удлиняются, выпрямляются. Аваскулярная зона

является результатом нарушения кровотока из-за сдавления и тромбоза мелких артерий поджелудочной железы.

Для малых опухолей характерен такой признак, как узурация артерий (рис. 279). При больших опухолях отчетливо определяет-

387

277.

Ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиограмма. Рак тела поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы немного расширен, неравномерно заполнен, боковые веточки заполнены лишь частично, деформированы, имеют неравномерный просвет.

ся также смещение сосудов, прилегающих к ней. Вторичный панкреатит может сопровождаться изменением артериального рисунка в свободной от опухоли части железы; для него типично увеличение числа артерий и их расширение, что приводит к гиперваскуляризации железы. В случае развития желтухи ангиография позволяет заметить увеличение желчного пузыря, при этом в артериальной фазе передняя и задняя ветви артерии желчного пузыря

раздвинуты и удлинены, а в паренхиматозной фазе появляется прямое изображение увеличенного желчного пузыря.

Поражение крупных артерий обычно указывает на неоперабельность рака. При раке головки поджелудочной железы поражаются чревная, печеночная и брыжеечная артерии, при раке тела и хвоста

— селезеночная артерия. Селезеночная артерия в таких случаях смещена кверху, имеет неровные очертания. Ее сужение или окклюзия ведут к образованию коллатеральной сети сосу, которые могут напоминать опухолевые сосуды.

Контрастирование венозной системы брюшной полости и забрюшинного пространства может быть применено не столько для диагностики опухоли, сколько для определения ее операбельности. При раке головки Rosch (1975) считал целесообразным проведение чрескожной чреспеченочной портографии с контрастированием ее крупных ветвей и с определением разницы давления в селезночной и верхней брыжеечных венах, с одной стороны, и в воротной вене — с другой. Dux и соавт. (1978) применяли контрастирование нижней полой вены и забрюшинных вен. Блокада последних рассматривалась как признак неоперабельности опухоли.

388

278.Целиакограмма. Рак головки поджелудочной железы. Стенозы собственной печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, неравномерный

Необходимо лишь учитывать, что изменения в крупных венах— воротной, верхней брыжеечной, селезеночной, нижней полой, правой или левой восходящей поясничных— могут быть результатом непосредственного сдавления или прорастания их опухолью, а также метастазами в лимфатические узлы. Как указал Swart (1975), поражение воротной и селезеночной вен может вызвать типичную картину подпеченочного блока с варикозным расширением вен желудка и пищевода. Weigand, Georgi (1978) на трупах разработали методику окклюзионной флебографии поджелудочной железы путем введения трехпросветного зонда через пупочную вену. В клинике это исследование еще не апробировано.

Рак головки поджелудочной железы необходимо отличать от рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, поскольку радикальная операция возможна преимущественно при двух последних опухолях. Большое значение в дифференциальной диагностике имеет дуоденоскопия, дополненная биопсией. Если удается кануляция сосочка, то важные диагностические данные получают с помощью ЭРПХ. При раке сосочка, если он не прорастает в ткань головки поджелудочной железы, определяется расширение всей системы панкреатических протоков. Общий желчный проток стенозирован вблизи сосочка, тогда как при раке головки он обычно ампутирован намного выше. Рак двенадцатиперстной кишки вызывает смещение желудочно-двенадцатиперстной артерии кпереди и кнутри и отличается богатым кровоснабжением.

389

279.Целиакограмма. Рак головки поджелудочной железы. Сужение и узура-ция желудочнодвенадцатиперстной артерии и ее ветвей к головке поджелудочной железы.

Злокачественная опухоль головки железы бедна сосудами, расположена кнутри от желудочно-двенадцатиперстной артерии; при этом поражены артерии самой железы, чего при раке кишки не наблюдается.

После оперативного удаления опухоли поджелудочной железы на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах определяется тень гематомы. В последующем в организовавшееся кровоизлияние может отложиться известь.

Саркома поджелудочной железы. Саркома поджелудочной

установлено прорастание саркомы в окружающие органы и ткани.

Метастазы опухолей в поджелудочную железу. Метастаз злокачественной опухоли в поджелудочную железу имеет п

Наружные свищи поджелудочной железы

Наружные свищи поджелудочной железы возникают как осложнение оперативного вмешательства по поводу повреждения, воспаления или опухоли железы. Свищ может отходить от протока железы (в этом случае в отделяемом обычно обнаруживают пан-

390