286. Целиакограмма. Расширение селезеночной артерии. Спленомегалия.
при лейшманиозе, селезенка достигает громадных размеров. Некоторые хронические инфекции отличаются известным своеобразием. Так, малярийной спленомегалии сопутствуют резко выраженные явления периспленита. Поэтому очертания селезенки могут
быть |
местами |
стерты, а |
в |
условиях |
пневмоперитонеума |
определяются сращения с |
соседними органами. Сифилитическое |
поражение характеризуется значительной индурацией селезенки и одновременным наличием процесса в печени. При третичном сифилисе в селезенке в очень редких случаях возникают крупные гуммы. При милиарном туберкулезе всегда бывает умеренная спленомегалия. При благоприятном исходе диссеминации через несколько месяцев на снимках могут быть замечены мелкие обызвествленные очаги в селезенке. Изолированный туберкулез селезенки сопровождается увеличением органа и появлением крупных бугров на ее поверхности, а также развитием спаек вокруг селезенки. Диагноз устанавливают, как правило, только с помощью пункции селезенки.
Спленомегалия является типичным проявлением многих заболеваний системы крови, нарушений обмена веществ, аутоиммунных болезней. Однако в большинстве случаев распознавание основной болезни только но рентгенологическим данным невозможно. Надо указать лишь на самые частые заболевания этого ряда — ксантоматозы, гемолитические анемии, в том числе врожденные, полицитемию, миелоидные и лимфоидные лейкозы, нарушения эритро- и тромбоцитопоэза, саркоидоз, системную красную волчанку, макрофолликулярную лимфобластому (болезнь Брилла — Симмерса). Оценка величины селезенки имеет некоторое значение при лейкозах, а ее точная локализация помогает при выборе полей облуче-
ния для лучевой терапии. При лимфогранулематозе селезенка также увеличена. Артериография дает возможность уловить некоторые признаки специфического поражения: селезеночная артерия не расширена, а ее внутриселезеночные ветви имеют неравномерный
просвет и неровные очертания. В паренхиматозной фазе в периферических отделах селезенки можно заметить участки - по вышенного накопления контрастного вещества.
Абсцессы, кисты, опухоли селезенки
Абсцесс селезенки относится к числу редких поражений. Причиной его развития может быть перенос септического начала из другого органа, нагноение гематомы, инфаркта, кисты. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение селезенки. Оно сопровождается смещением левого изгиба ободочной кишки и левой почки и оттеснением желудочного пузыря. Могут наблюдаться деформация и подъем левой половины диафрагмы и реактивный выпот в левой плевральной полости. Абсцесс на рентгенограммах виден лишь в тех редких случаях, когда он содержит газ. Безгазовый абсцесс можно выявить с помощью радионуклид-ной сцинтиграфии и артериографии. Прямым доказательством наличия полости в селезенке служит просветление, выявляемое путем компьютерной томографии ультразвукового сканирования. Из-за периспленита очертания селезенки на рентгенограммах могут быть неотчетливыми. В левом реберно-диафрагмальном син скапливается реактивный выпот, а подвижность левой половины диафрагмы ограничена. Осложнения абсцесса селезенки— поддиафрагмальный гнойник и гнойный плеврит.
Кисты селезенки не слишком часты, но генез их многообразен. Бывают истинные (врожденные) кисты, кисты в результате внутриселезеночной гематомы, многокамерные лимфатические кисты, эхинококковые поражения, кисты как осложнение панкреатита, дермоидные кисты. На обычных рентгенограммах можно увидеть лишь неравномерное увеличение селезенки, а при значительных размерах кисты — оттеснение соседних органов(рис. 287). Подтверждает диагноз выявление окостенений в дермоидной кисте и обызвествлений по краю эхинококковой кисты или ложной кисты при панкреатите [Paris et al., 1978]. Эхотомограммы, радиосцинтиграммы и компьютерные томограммы позволяют обнаружить кисту и уточнить ее положение, величину и форму. При лиенографии киста образует округлую аваскулярную область. Она оттесняет соседние артерии, которые суживаются, принимают дуообраз-ное направление. Ангиография дает возможность отличить - вну риселезеночную ложную кисту при панкреатите от кисты в теле и хвосте поджелудочной железы. Кисту, исходящую из селезенки, можно также обнаружить при исследовании в условиях пневмоперитонеума (рис. 288).
В распознавании опухолей селезенки рентгенологический метод играет существенную роль. Рентгеноскопия и обычные рентгено-
287.Ретроградная левосторонняя пиелограмма. Киста селезенки сместила левую почку книзу.
288.Пневмоперитонеум. Эхинококковая киста, исходящая из нижнего полюса селезенки. В селезенке мелкие обызвествленные эхинококковые кисты.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граммы позволяют установить увеличение и деформацию органа, а |
|
также смещение соседних структур. Компьютерные томограммы |
|
дают возможность выявить дефект наполнения в паренхиме органа |
|
и предположить наличие опухоли. Если таких дефектов несколько, |
|
а у больного имеется первичный очаг опухоли в другом органе, то |
|
естественно |
предположение |
о |
метастазах |
в |
селезенку. Но |
арте |
решающее |
значение |
для |
диагностики |
обычно |
имеет- |
риография. В случае аденомы (спленомы) или гамартомы на артериограммах определяется четко очерченная богатая сосудами опухоль, оттесняющая соседние артериальные ветви. Массу опухоли составляют мелкие извитые артериальные стволики[Rosch, 1975]. Сходную артериографическую картину обусловливают - ге мангиомы, которые также состоят из тесно лежащих друг около друга и переплетающихся сосудов. Описаний ангиографической картины лимфангиомы в литературе не встретилось.
Саркома считается первичной злокачественной опухолью селезенки. Ее ангиографические признаки зависят от стадии развития опухоли. При большой опухоли основной ствол селезеночной -ар терии расширен, но калибр его может быть нормален. Опухоль обычно богата сосудами и поэтому обнаруживается как участок
повышенной васкуляризации с сосудами разного калибра, в том числе извитыми, имеющими неравномерный просвет («опухолевые сосуды»). Задержка контрастного вещества в опухоли обусловливает наличие отдельных сосудистых пятен на ангиограмме(«озерца»). Из-за развития артериовенозных шунтов возникает ускоренное контрастирование селезеночной вены. Тень селезенки в паренхиматозной фазе неоднородна. Если опухоль бедна сосудами, то отмечаются оттеснение, сужение, узурация и даже ампутация соседних ветвей, а в паренхиматозной фазе виден неправильной формы дефект контрастирования паренхимы. Что касается метастазов, то они сохраняют черты первичного очага опухоли. Поэтому метастазы злокачественной лимфомы, рака бронха гиповаску-
лярны и обнаруживаются по изменению смежных сосудов и- де фектам наполнения в тени селезенки. Метастазы сарком и меланомы иногда обусловливают мелкие«опухолевые сосуды». Метастазы гемангиоэндотелиомы и гипернефромы проявляются как неправильной формы интенсивные затемнения и вызывают ускоренное появление тени расширенных вен.
Обызвествления в селезенке
Рентгенологи сравнительно часто обнаруживают отложения извести в селезенке. Подробные сведения о разнообразных обызвествлениях приведены в работеBachman (1939). С помощью рентгеноскопии и рентгенограмм необходимо отличить обызвествления в самой селезенке от отложений извести и конкрементов в соседних органах и тканях(в реберных хрящах, плевральных швартах, левом легком, лимфатических узлах, левой доле печени, левом надпочечнике или почке, забрюшинных кистах и опухолях) . Анализ компьютерных томограмм позволяет провести- д ференциальный диагноз проще и убедительнее.
Множественные мельчайшие обызвествления в самой селезенке могут быть результатом, наследственной гемолитической анемии, а множественные округлые очаги — следствием благоприятно протекшего или излеченного гематогенно-диссеминированного туберкулеза или гистоплазмоза. Hemley с соавт. (1963) описали 9 больных серповидноклеточной анемией с точечными отложениями извести в селезенке. Подобные же обызвествления на фоне сетчатого рисунка наблюдались при талассемии.
Мелкие округлые обызвествления возникают в результате перенесенного поражения пентастомой и при самопроизвольном излечении на ранней стадии мелких эхинококковых кист(см. рис. 288).
Отдельные округлые слоистые конкременты представляют собой флеболиты, крайне редко встречающиеся у пожилых больных. Описаны разнообразные варианты обызвествлений при малярии, перенесенных септических процессах, отложения извести в стенки бывшего абсцесса, в стенки кисты, в зону старого инфаркта. Как казуистика наблюдались случаи тотального обыз-вествле селезенки при малярии и туберкулезе.
Г л а в а XI
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА)
Закрытые повреждения органов брюшной полости являются следствием различных катастроф: автомобильных или железнодорожных, падения с высоты, ударов в живот и поясницу, прижатия к стене, между буферами вагонов и т. д.
За последние годы отмечается увеличение числа множественных сочетанных повреждений организма при закрытой травме органов брюшной полости [Саламатин Б. Н., 1972; Canter, 1970; Harertel, 1975]. При автомобильных авариях и железнодорожной травме в 40—80% случаев возникают тяжелые сочетанные повреждения органов грудной клетки, живота, конечностей и че-репномозговые.
Основную массу пострадавших с закрытой травмой животадо ставляют в лечебные учреждения в состоянии травматического шока или без сознания. В этих условиях одним из основных диагностических методов исследования является рентгенологический, на практическую значимость которого указывали . СА. Рейнберг (1942), Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957). Основная задача исследования больных с закрытой травмой живота — свое-
временное установление или исключение повреждения того или иного органа брюшной полости и забрюшинного пространства, угрожающего жизни больного и требующего срочного оперативного вмешательства. Успех в правильной и точной рентгенодиагностике закрытых повреждений органов брюшной полости определяют следующие основные факторы: 1) правильная организация рентгенологического исследования; 2) соблюдение эффективной рациональной методики исследования; 3) значение рентгеносемиотики повреждения отдельных органов брюшной полости и -за брюшинного пространства.
Для успешного рентгенологического исследования и выбора специальных методов рентгенолог должен осмотреть больного, подробно ознакомиться с анамнезом, данными клинического и лабораторного исследования. План рентгенологического исследования больных с сочетанной травмой необходимо согласовать с хирургом или реаниматологом. Исследование должно быть щадящим для
больного, проведено в короткие сроки и с максимальнойэф фективностью. Показанием к экстренному рентгенологическому исследованию больных с закрытой травмой живота являетсяма лейшее клиническое подозрение на повреждение внутреннего -ор гана. При этом тяжесть состояния пострадавшего не является противопоказанием к экстренному исследованию. Специальной
подготовки больных не проводят. В зависимости от состояния больного исследование можно осуществить как в рентгеновском кабинете приемного отделения, так и у постели больного в условиях реанимационного или операционного блока. Исследование тяжелых больных в реанимационном отделении целесообразн производить на специальной жесткой каталке с вмонтированной передвижной блендой с помощью любого переносного аппарата.
На подобной каталке можно делать снимки, не перекладывая больного и не прерывая противошоковых мероприятий.
Такое рентгенологическое исследование чаще всего состоит из двух этапов: обзорного полипозиционного исследования органов грудной клетки и брюшной полости и применяющихся по показаниям специальных контрастных методов(исследование желу- дочно-кишечного тракта с барием и водорастворимым контрастным веществом, внутривенная урография, ретроградная цистография, ангиография). Выбор методик определяется клинической картиной травмы, состоянием больного и данными обзорного -ис следования брюшной полости.
Экстренное исследование обычно начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. Как правило, тяжелым больным производят обзорную рентгенограмму брюшной полости в прямой проекции и латерографию.
При обзорном рентгенологическом исследовании больных с- за крытой травмой живота могут наблюдаться прямые и косвенные признаки повреждения внутренних органов. К прямым симптомам относятся: 1) наличие свободного газа в брюшной полости или
забрюшинном |
пространстве; |
2) наличие |
свободной жидкости |
(крови) в брюшной полости. |
относятся: 1) |
вздутие желудка и ки- |
К косвенным |
симптомам |
шечника и их смещение; 2) деформация и смещение паренхиматозных органов; 3) нарушение положения, формы и функции диафрагмы.
При разрывах полых органов брюшной полости патогномоничным рентгенологическим признаком следует считать появлени свободного газа в брюшной полости(пневмоперитонеум). Но разрывы полых органов, особенно кишечника, не всегда сопровождаются выхождением газа в брюшную полость. Это значительно затрудняет рентгенодиагностику. Поэтому необходимо изучать дополнительные симптомы, указывающие на повреждение полого органа.
Из всех повреждений органов желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются разрывы тонкой кишки, на втором месте
— повреждение толстой кишки, далее — травма двенадцатиперстной кишки; реже всего обнаруживаются разрывы желудка.
Частота пневмоперитонеума, а также величина газового пузыря не всегда соответствует характеру и размерам повреждения. Как показал опыт Института им. Н. В. Склифосовского, при значительных размерах повреждения стенки толстой кишки пневмопе-
289.
Рентгенограмма брюшной полости больного с закрытым повреждением печени. Край печени нечеткий, расширение и затемнение правого бокового фланга за счет скопления жидкости.
ритонеум наблюдался лишь в половине случаев, что объясняется отсутствием газа
впросвете кишки
прикрытием |
|
- |
ционного |
отверстия |
кишеч- |
ным содержимым, |
слизистой |
оболочкой, |
сальником |
или |
прилежащими |
|
|
кишечника. |
|
- |
При |
разрывах |
шинной |
части |
двенадцати- |
перстной |
кишки |
патогно- |
моничным |
симптомом |
счи- |
тают появление газа в забрюшинном пространстве. Газ скапливается вокруг почки, вдоль позвоночника, поднимаясь в отдельных случаях до средостения. К казуистике относят подкожную и межмышечную эмфизему при разрыве забрюшинной части кишки.
Этот признак С. А. Рейнберг назвал «расслаивающейся межтканевой эмфиземой».
Методика определения жидкости в малом тазу была разработана
Laurell (1935), Frimann-Dahl (1960) и заключалась в рентгенографии больных в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом стола. По данным этих авторов, жидкость в зависимости от ее количества обусловливает тень в виде молодого месяца, полулуния или луны. Однако выявление свободной жидкости у тяжелых больных, особенно с сочетанной травмой, затруднено. В этих случаях решающее значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в положении больного лежа на
спине при вертикальном направлении пучка рентгеновского излучения. На обзорных снимках брюшной полости свободная жидкость выявляется в виде гомогенных затемнений в различных отделах брюшной полости. Однако чаще всего она скапливается в
латеральных |
каналах, в |
малом тазу или под диафрагмой. В |
латеральных |
каналах |
брюшной полости жидкость имеет вид |
полосовидной тени с четким ровным наружным ,контуром ограниченным париетальным листком брюшины, и подчеркнутым светлой полоской предбрюшинного жира. Внутренний контур тени полицикличный, ограничен стенкой прилежащей петли кишки. Наиболее четко затемнение латеральных каналов выявляется на уровне гребней подвздошных костей.
При скоплении жидкости вблизи паренхиматозных органов четкость очертаний печени или селезенки исчезает, тень органа увеличивается (рис. 289). Между кишечными петлями жидкость образует треугольные или многоугольные«звездчатые» тени. При наличии газа в толстой кишке затемнения, обусловленные скоплением жидкости в брюшной полости, выявляются отчетливее. Отсутствие газа в кишечнике затрудняет выявление жидкости брюшной полости.
Латерография брюшной полости в диагностике свободной жидкости в некоторых случаях имеет решающее значение, особенно при наличии одновременно и свободного газа. Появление горизонтального уровня на границе двух сред — газа и жидкости — является несомненным симптомом гидро- и гемоперитонеума, При исследовании в латеропозиции можно обнаружить дополнительный симптом наличия жидкости в брюшной полости — симптом всплывания кишечных петель. Однако этот признак появляется только при большом количестве жидкости в брюшной полости.
Дополнительным симптомом скопления жидкости в том ил другом отделе брюшной полости служит смещение желудка или кишки. Для уточнения величины смещения желудка при кровотечениях из селезенки следует пользоваться методикой контрастирования желудка воздухом, барием или водорастворимым контрастным веществом. При этом можно отчетливо увидеть смещение желудка, особенно на задних и боковых обзорных снимках органов брюшной полости.
При отсутствии пневмоперитонеума или свободной жидкости в брюшной полости рентгенодиагностика повреждений орган брюшной полости, особенно в первые часы после травмы, затруднена. В этих случаях при рентгенологическом исследовании -вы является ряд симптомов, косвенно указывающих на повреждение.
В частности, в первые часы после травмы наблюдается ограниченная подвижность диафрагмы, особенно при разрывах полых органов. При исследовании больных в более поздние сроки в случае попадания в брюшную полость кишечного содержимого и крови развиваются вздутие желудка, кишечника вблизи очага травмы со скоплением жидкости в просвете этих органов. После анализа обзорных рентгенограмм брюшной полости по показаниям решается вопрос об абдоминальной аортографии, цистографии для определения повреждения паренхиматозного органа или мочевого пузыря.
Г л а в а XII
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Рентгенологическая диагностика инородных тел, главным образом огнестрельного происхождения, широко освещена в отечественной литературе [Симонсон С. Г., Рейнберг С. А., 1928; Рохлин Д. Г., 1945; Титаренко А. А., 1959; Яхнич М. М., 1963, и др.]. В
мирное время меняется не только характер инородных тел, но также пути и способы их проникновения в желудочно-кишечный тракт. Более 75% из 400 больных, обратившихся в течение15 лет в Институт им. Н. В. Склифосовского, имели различные расстройства
психики. Некоторые из них на протяжении ряда лет повторно проглатывали разнообразные металлические предметы: булавки, иглы и гвозди, черенки от ложек, крючки от пружинных кроватей,
медицинские термометры, |
кости, домино, |
часы и |
пр. Остальные |
больные |
проглатывали |
инородные |
тела |
случайно. Нередко |
случайно заглатываются швейные иглы, которые обнаруживаются наиболее часто и составляют 57% всех выявляемых инородных тел. Дети, играя, кладут в рот и нечаянно глотают монеты (5—6%, по данным Б. С. Розанова) или другие мелкие блестящие предметы. К случайным инородным телам относятся и зубные протезы или крючки от них.
Обнаружение металлических инородных тел в желудочно--ки шечном тракте является несложным Для практического -врача рентгенолога. Определенные диагностические трудности возникают лишь в тех случаях, когда решается вопрос об оперативном удалении инородного тела при длительной задержке и необходимости уточнить его расположение или при подозрении на перфорацию органа. Четкая и продуманная методика рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев решить -по ставленные задачи, а нередко избавить больного от ненужного или преждевременного оперативного вмешательства.
При рентгенологическом исследовании больного необходимо установить, в каком отделе желудочно-кишечного тракта находится проглоченный металлический предмет, локализуется ли инородное тело в просвете органа или вышло за его пределы.
При первичном обращении больного производят неотложное рентгенологическое исследование пищевода и органов брюшной полости, используя рентгеноскопию и рентгенографию. Обязательно многоосевое исследование, в том числе и в строго боковой проекции, так как инородное тело, в частности игла или булавка, может быть вколота в переднюю стенку живота.
Таким путем уточняют характер, форму и величину инородного тела. Пальпация брюшной полости за экраном позволяет оценить
смещаемость инородного тела и ориентировочно локализовать его но ходу желудочно-кишечного тракта. Ориентирами являются поясничные позвонки, подвздошные кости, передний край печени, а также естественно контрастированные воздухом желудок и толстая кишка. При локализации инородного тела необходимо учитывать время, прошедшее с момента заглатывания. Дальнейшая тактика
рентгенологического |
исследования |
связана |
с |
тенд |
инородных тел к самостоятельному продвижению. |
|
|
Большинство инородных тел при соответствующем режиме пи- |
тания (пища, богатая |
клетчаткой и |
слизистыми |
веществами) |
нормальной моторно-эвакуаторной функции кишечного тракта выходят самостоятельно.
Крупные инородные тела длиной10—12 см и более обычно не могут пройти через привратник или изгибы двенадцатиперстной кишки, особенно через фиксированную область перехода ее нисходящей части в нижнюю горизонтальную. Из инородных тел небольшого размера наибольший интерес представляют остроконечные предметы и, в частности, иглы (рис. 290). Наличие острого конца, казалось бы, должно вести к частой перфорации стенки того или другого органа желудочно-кишечного тракта. Однако известна закономерность, препятствующая этому. Сущность заключается в том, что в месте соприкосновения острого конца иглы со слизистой оболочкой желудка или кишки возникают местный оте инфильтрация стенки, которая сокращается, смежные участки кишки расширяются. Вследствие этого игла поворачивается тупым концом к стенке, а перистальтика способствует продвижению инородного тела в дистальном направлении. Это и предопределяет необходимость динамического рентгенологического наблюдения. Повторные рентгенологические исследования желудкишечного тракта производят с интервалами 1—2 дня. При каждом очередном исследовании констатируется изменение положени инородного тела.
Если в процессе динамического наблюдения в течение недели не отмечается продвижения инородного тела, возникает необходимость в его точной локализации в связи с подозрением на внедрение в стенку или выхождение за пределы органа. В этих случаях, а не только при поисках малоконтрастных инородных, необходимо производить контрастное исследование желудочно-ки-
шечного тракта (рис. 291). Решение вопроса о способе введения контрастного вещества зависит от предполагаемой локализации инородного тела. Обычно производят контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с введением бариевой взвеси через рот или клизмой. При мелких инородных телах или при их слабой контрастности, особенно при предполагаемой локализации сигмовидной кишке, целесообразно производить контрастирование воздухом под контролем рентгеновского просвечивания (рис. 292).
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта иногда у рентгенолога создается впечатление, что инородное тело, в частности игла, или большая часть его располагается вне кон-
