4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

свищей показана фис-тулография для уточнения конфигурации и топографии свищевых ходов. Внутренние свищи выявляются при

Туберкулез тонкой кишки

В большинстве случаев поражаются дистальный отрезок кишки и слепая кишка. Различают первичный туберкулез илеоцекальной области и вторичное поражение этого отдела пищеварительного тракта у лиц, страдающих туберкулезом других органов, чаще всего легких.

Патологоанатомическая картина туберкулеза кишечника в ранних стадиях характеризуется вначале гиперплазией инфицированных солитарных и групповых лимфатических фолликулов. Затем эти образования размягчаются, некротизируются по казеозному типу и прорываются в просвет кишки, образуя многочисленные поверхностные изъязвления, имеющие склонность к слиянию между собой. Дно этих язв покрыто грануляциями, создающими бородавчатую поверхность. Между изъязвлениями видны утолщенные, ригидные складки слизистой оболочки. В стенках кишки выявляются множественные бугорки, содержащие наряду с ка-

171

зеозными массами эпителиоидные и гигантские клетки, а также лимфоциты. Часто вовлекаются в процесс брюшина и расположенные в ней лимфатические узлы. Иногда образуются межкишечные свищи, а также свищи, проникающие в мочевой пузырь, прямую кишку, на кожу. В более поздних стадиях отмечается разрастание фиброзной ткани, что приводит к сужению и укорочению пораженного участка подвздошной кишки и нередко к сморщиванию слепой кишки.

Рентгенологическая картина туберкулеза илеоцекальной области изучена достаточно подробно. Однако в настоящее время выраженные рентгенологические проявления этого заболевания встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются стертые формы, что вызвано влиянием химиотерапии и широкого применения антибиотиков. В ранних периодах развития процесса рентгенологически могут выявляться лишь функциональные изменения: гипермотильность дистального отрезка подвздошной кишки, спазмы, ускоренное прохождение бариевой взвеси, которая иногда как бы проскакивает в слепую кишку, не успев обмазать слизистую оболочку раздраженной терминальной петли подвздошной кишки. В части случаев спазмируется и не заполняется слепая кишка, что может явиться причиной возникновения симптома Штирлина; в далеко зашедших случаях этот симптом обусловлен сморщиванием кишки. Отличить спазм от сморщивания можно при помощи релаксационной ирригоскопии, а также при раздувании кишечника. Кроме описанных функциональны изменений при ранних стадиях туберкулеза илеоцекальной области обнаруживается набухание и утолщение складок слизистой -обо лочки, в результате появляются одиночные, а затем многочисленные мелкие полиповидные дефекты наполнения до 4—5 мм, иногда несколько больше. Эти дефекты обусловлены гиперплазированными групповыми лимфатическими и солитарными фолликулами. В дальнейшем появляются мелкие депо бария на рельефе кишки небольшие ниши на ее контурах, являющиеся проявлением казеозного некроза и прорыва лимфоидных образований в просве кишки с образованием изъязвлений. Аналогичные изменения обнаруживаются в большинстве случаев и в слепой кишке— вначале многочисленные мелкие дефекты наполнения, затем множественные изъязвления и деформация кишки. По мере развития заболевания отмечается все более выраженное разрастание соединительной ткани: пораженный отрезок подвздошной кишки укорачивается, стенки его утолщаются, а просвет становится узким. В этой стадии развития рельеф слизистой оболочки кишки пло виден или не определяется. Стенки кишки ригидны, моторика ее снижена. Слепая кишка сморщена и не заполняется полностью. Илеоцекальный клапан увеличен, часто вдается в просвет слепой кишки. Петли подвздошной кишки, расположенные проксимальнее места сужения, расширены, длительно заполнены бариевой взвесью, пассаж которой по подвздошной кишке резко замедлен

(рис. 133).

172

вздошной кишки.

132.

Межкишечный свищ п болезни Крона. Пероралъ-ное исследование.

При выраженном мезоадените, когда вовлеченные в процесс лимфатические узлы брыжейки образуют конгломераты, оттесняющие близлежащие петли подвздошной кишки, можно видеть так называемый симптом пустоты. Этот симптом характерен для туберкулеза и почти не встречается при других заболеваниях этой области, в частности при болезни Крона, в остальном проявляющейся рентгенологической картиной, весьма напоминающей туберкулез. Кроме того, при болезни Крона сужение просвета подвздошной кишки бывает более выраженным, чем при туберкуле-

174

—язвенную, гиперпластическую, опухолевидную, стено-тическую

—правильнее считать стадиями развития процесса.

Опухоли тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки - ставляют менее 5% всех опухолей пищеварительного тракта, причем больше половины из них относятся

к

образованиям.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки. К доброкачест-

венным эпителиальным опухолям тонкой кишки относят полипы, папилломы и аденомы. Полипы тонкой кишки имеют обычно небольшие размеры, ровные очертания, они часто множественны, могут располагаться на широком основании или па ножке.

Папилломы — это эпителиальные опухоли, поверхность которых имеет вид цветной капусты. Аденомы — более крупные эпителиальные опухоли, размер которых может достигать3 см и более. Консистенция аденом более плотная, чем полипов, они не сплющиваются при компрессии. Как и полипы, аденомы могут иметь длинную ножку и вызывать инвагинацию(рис. 134). Индекс малигнизации папиллом и аденом тонкой кишки более высок, чем полипов.

Множественные полипы тонкой кишки, сочетающиеся с пигментацией губ, щек, пальцев рук и ног, так называемый синдром Пейтца — Егерса, — семейное заболевание, поражающее нередко несколько членов одной семьи, как по горизонтали, так и по вертикали. Малигнизация полипов при этом синдроме наблюдается у 50% больных, причем нередко у лиц молодого возраста.

Еще одним заболеванием, связанным с наличием полипов в тонкой кишке, является синдром Кронкайта — Канада, при котором множественные полипы сочетаются с такими явлениями, как облысение, нарушение роста ногтей, анемия, кишечные кровотечения, поносы. Этот симптом также часто поражает нескольких представителей одной семьи; индекс малигнизации полипов при этом также высок.

175

134.Аденома тонкой кишки на длинной ножке.

Кнеэпителиальным опухолям тонкой кишки относятся лейомиомы, липомы, фибромы, невриномы, ангиомы и некоторые дру-

гие. Эти опухоли чаще одиночны, имеют более плотную консистенцию, чем эпителиальные, могут достигать больших размеров. При них редко наблюдается скрытая кровь в кале, но в ряде случаев некоторые из них являются источником профузного кишечного кровотечения. Неэпителиальные опухоли могут расти внутрь просвета кишки, в толще ее стенки или кнаружи. Так, лейомиома, берущая начало изmuscularis mucosae, видна в виде округлого дефекта наполнения в просвете кишки (рис. 135); на ее поверхности иногда видны растянутые складки слизистой оболочки. Миома,

растущая из muscularis propria, представляется в виде интрамуральной опухоли, а иногда выявляется лишь при -ком прессии, создающей эффект пелота. Подобная рентгенологическая картина довольно часто наблюдается при липомах тонкой кишки. Они видны в просвете кишки, при их расположении в подслизистом слое, а субсерозные липомы даже довольно больших размеров могут быть обнаружены лишь при дозированной компрессии, так как они растут кнаружи.

Рентгенологически при контрастировании распад неэпителиальной опухоли тонкой кишки проявляется кистовидной полостью, стенки которой образованы опухолевой тканью. Чаще распадаются миомы и невриномы. Гемангиомы тонкой кишки имеют более плоскую форму; иногда на их фоне видны петрификаты; эти опухоли могут давать повторные длительные кровотечения.

Полузлокачественные опухоли тонкой . кишкиК

полузлокачественным опухолям данной локализации относятся в первую оче-

176

135.

Лейомиома подвздошной кишки.

женщин в любом возрасте. Несколько чаще они встречаются у мужчин старше 50 лет.

Эти опухоли образуются за счет периферических эндокринных элементов пищеварительного тракта— хромаффинных клеток Кульчицкого, расположенных у основания кишечных желез. Они берут начало из подслизистого слоя со стороны брыжеечного или противоположного края кишки и имеют округлую форму; иногда они циркулярно окутывают кишку. Обычная локализация карциноидов — дистальные отрезки подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, иногда аппендикс и другие участки пищеварительного тракта.

Обычно опухоль небольшая(1—2 см). Она может быть солитарной и множественной. Рентгенологически карциноид выглядит как полиповидный, округлый или овальный дефект наполнения, в ряде случаев суживающий кишку. Встречаются также и -ин фильтративные формы карциноида, суживающие кишку циркулярно на протяжении нескольких сантиметров. Основным действующим началом карциноида является серотонин, представляющий собой 5-гидрокситриптамин, выделяемый аргентофильными клетками (клетками Кульчицкого). Обнаружение в моче серотонина или конечного продукта его метаболизма — 5-гидроксииндол- уксусной кислоты делает диагноз карциноида достоверным.

Рак тонкой кишки. Злокачественные опухоли тонкой кишки располагаются несколько чаще в проксимальных петлях тощей кишки, но могут встречаться и во всех других отрезках, в частности в дистальных отделах подвздошной кишки. Наиболее частые макроскопические формы этих опухолей — полипозная, блюдцеобразная и инфильтративно-скиррозная. Гистологически в большинстве случаев обнаруживается аденокарцинома, реже выявляется

веретенообразноклеточный и недифференцированный солидный рак.

177

ковая опухоль имеет бугристую поверхность и как бы состоит из нескольких узлов.

При блюдцеобразных опухолях определяется типичная картина бариевого депо на фоне рельефа слизистой оболочки, окруженного бластоматозным валом. В зависимости от расположения пораженной петли кишки опухоль может быть видна в прямой(рис. 136) или боковой проекции.

Инфильтративно-скиррозная форма раковой опухоли вызывает циркулярное сужение кишки на небольшом протяжении, обычно не более 3—5 см, над которым видно супрастенотическое расширение вышележащей петли, стенки которой нависают над суженным участком, частично прикрывая его.

Вторичные метастатические опухоли тонкой кишки встречаются редко; по одной лишь рентгенологической картине отличить -по добную опухоль от первичного ракового поражения тонкой кишки

обнаруживаются в начальных отделах тощей кишки и особенно в дистальных отделах подвздошной кишки, меющих наиболее выраженную лимфатическую систему кишечника.

178

В известной мере условно можно выделить два типа рентгенологических изменений тонкой кишки при злокачественных лимфомах: опухолевидный и инфильтративный. Опухолевидный тип поражения наблюдается на относительно ограниченном протяжении. На первый план при этом выступают бугристые дефекты наполнения, обусловленные гиперплазированными лимфатическими узлами (рис. 137), нередко в центре этих дефектов видны бариевые депо, свидетельствовавшие о изъязвлениях слизистой оболочки, некрозе и распаде в толще лимфатических узлов. При лимфогранулематозе могут наблюдаться сужение кишки и супрастенотические расширения, которые редко видны при лимфо- и ретикулосаркоме. Если поражение имеет место в илеоцекальной области,

в процесс обычно вовлекается илеоцекальный клапан и слепая кишка. При резком сужении просвета кишки могут наблюдаться признаки механической непроходимости— симптом чаши Клойбера, арки, метеоризм, вздутие кишечных петель и другие рентгенологические симптомы.

Инфильтративный тип поражения наблюдается при распространенном процессе. Отмечается чередование суженных и расширенных участков кишки, множественные краевые дефекты наполнения, зубчатость или фестончатость контуров кишки, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки, выпадение перистальтики,

179

Кистовидный внутристеночный пневматоз тонкой кишки

Относительно редкое заболевание, диагностика которого может быть обеспечена только при помощи рентгенологического исследования. Оно характеризуется появлением множественных газовых пузырей в стенках кишки. Размер пузырей колеблется от 2 до 5—6 мм. Они располагаются в подслизистом, мышечном, а также субсерозном слоях. Газ проникает в стенки кишки через лимфатические щели. Различают первичный пневматоз, когда у больных нет никаких других изменений в пищеварительном тракте, и вторичный пневматоз, обнаруживаемый у лиц с резким сужением привратника в результате рубцового или опухолевого процесса; последний вид пневматоза встречается у половины больных.

При рентгенологическом исследовании без применения - кон трастных веществ в стенках тощей кишки, несколько реже в подвздошной, толстой кишке и желудке обнаруживается множество овальных пузырьков различных размеров. Пузырьки, расположенные субсерозно, могут обнаруживаться и при лапароскопии. При контрастном исследовании кишечника пузырьки, расположенные в подслизистом слое, могут имитировать полипоз. Складки слизистой оболочки при пневматозе выглядят утолщенными и ригидными.

При обнаружении газа под диафрагмой или под печенью следует подумать и о пневматозе кишечника, особенно у лиц со -сте нозированным привратником.

138. Аскариды в тонкой кишке.

Паразиты в тонкой кишке

встранах умеренного климата

веретенообразной формы, длина которых может достигать 25 см (у мужских особей) и 40 см у самок.

паразиты еще неполовозрелы и в кале нет яиц глист. При

180