4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

224.Гепатовенограмма. Метастазы рака в печень. Видны дефекты от давления и прорастания опухолевых узлов в вены, обрывы и неровность очертаний вен.

225.Известковые (меловые) камни в желчном пузыре.

Сходные данные получают при гепатовенографии. При «заклиненной» венографии метастазы образуют дефекты наполнения в тени контрастированного сегмента печени. При свободной венографии метастазы выявляются в тех случаях, когда они вызывают сужение и узурацию стенок печеночных вен[Филимонов Г. П., 1971]. При крупных и множественных метастазах наблюдается увеличение печени, удлинение крупных вен, увеличение углов их слияния. Мелкие вены в области узлов опухоли оттеснены, сдавлены, местами ампутированы, что в целом создает впечатление бессосудистых участков (рис. 224).

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение как метод контроля за динамикой метастазов в процессе лечения. В частности, предложен способ лечения карциноидного синдрома путем катетеризации и последующей эмболизации печеночной артерии. В этих случаях артериография дает возможность определить

локализацию опухоли и спланировать избирательную - гепат эктомию.

Для паллиативного лечения опухолей печени(а также для остановки кровотечения из какой-либо части печени) в последние годы иногда прибегают к катетеризации ветвей печеночной артерии с последующей их эмболизацией. Предпочтительнее максимально более селективная катетеризация. Но все же в подобных

291

случаях не всегда удается избежать осложнений в виде инфарктов печени. Как показали эксперименты на обезьянах Doppman с соавт. (1979), в зоне инфаркта могут возникнуть билиарные ,кисты которые выявляются при чреспеченочной холангиографии и на компьютерных томограммах.

Холелитиаз

В целях распознавания холелетиаза необходимо получить изображение желчных камней и установить, что они находятся в желчном пузыре или желчных протоках. Возможность рентгенологического выявления камня зависит от его величины, структуры и химического состава. Легче других определяются камни, состоящие почти целиком из карбоната кальция(известковые, или меловые, камни). Они обусловливают интенсивную тень на обычных рентгенограммах (рис. 225). Мелкие камни преимущественно множественные, крупные чаще одиночны или немногочисленны. Форма камней разнообразна— шаровидные, бочкообразные, призматические, в виде тутовой ягоды, звездчатые конкременты. Контуры их резкие, чаще ровные, иногда зазубренные, усеянные (маленькими выступами. Во всех случаях необходимо произвести искусственное контрастирование; в зависимости от локализации конкрементов и клинических симптомов — либо холецистографию, либо холеграфию. Это позволяет выяснить морфологию и функцию желчных путей (прежде всего — проходимость протоков), уточнить локализацию конкрементов, провести дифференциальный диагноз с почечными камнями, обнаружить неизвестковые камни, которые могут быть в пузыре или протоках, но не образуют тени на обычных снимках.

Особой разновидностью известковых конкрементов являются скопления в желчном пузыре карбоната кальция в виде жидкой или студенистой массы (так называемая известковая желчь). В этих случаях всегда имеется хронический холецистит и очень часто

тела известковое молоко перемещается в полости пузыря. Студенистая масса, имеющая консистенцию пасты, повторяет силуэт желчного пузыря. Но тень ее хотя и интенсив, ноа нередко неоднородна за счет холестериновых конкрементов, слабо поглощающих рентгеновское излучение(рис. 227). Холеграфия дает возможность определить проходимость пузырного протока.

Самым частым видом желчных камней являются смешанные (холестеринопигментноизвестковые) камни. На обычных снимках получить их изображение можно тогда, когда они содержат до-

292

статочное количество извести или имеют внутри полость, заполненную газом. Наиболее частым и типичным рентгенологическим признаком смешанного камня является тень в виде кольца. Кольцевидная тень обусловлена слоем извести, покрывающей центральную часть камня, состоящую из холестерина и желчных пигментов. Иногда в самом центре камня определяется известковое ядро. Диаметр кольца бывает самым разным в зависимости о величины камня. Поверх слоя извести может находиться слой холестерина и пигментов, а затем новый слой извести — тогда на рентгенограммах вырисовывается тень из двух— трех концентрически расположенных колец, демонстративно отражающая слоистую структуру конкремента.

Выявление одиночного смешанного желчного камня не всегда просто: если желчный пузырь располагается в различных отделах правой половины живота, то тень камня проецируется па ребро, позвоночник, кости таза. Поэтому па обзорном снимке должна быть видна вся правая половина живота. Слой извести бывает тонким или покрывает камень лишь с одной стороны. Тогда тень кольца узкая, слабая или определятся лишь узкая дугообразная полоска извести. Для того чтобы обнаружить подобную тень, да еще при наличии газа в толстой кишке, приходится добиваться получения снимков высокого качества и тщательно их анализировать.

Несколько проще диагностировать множественные смешанные камни. Они группируются в виде виноградной кисти соответственно полости желчного пузыря. Вследствие длительного трения друг от друга камни покрыты фасетками, поэтому изображение каждого конкремента имеет вид не кольца, а многоугольника (рис. 228).

Как указывалось выше, часть смешанных камней имеет в центре

чатой формы. Большинство газсодержащих камней покрыто снаружи известковой мантией, что облегчает их рентгенологическое распознавание.

Смешанные и меловые камни желчных протоков распознаются по тем же признакам, что и камни желчного пузыря. Если камней несколько, то они группируются соответственно направлению желчного протока. Как правило, при смешанных камнях желчного пузыря и желчных протоков показана либо холецистография, либо холеграфия (см. выше).

Пигментные и холестериновые желчные камни на обычн рентгенограммах не выявляются, так как поглощают рентгеновское излучение так же, как и окружающая их желчь.

Основным способом выявления желчных камней является - ис кусственное контрастирование желчных путей с помощью холецистографии, холеграфии или холангиографии. Прямым симптомом камня служит его непосредственное изображение в виде дефекта наполнения в тени контрастированной желчи.

294

228.

Множественные холестеринопигментноизвестковые камни, собравшиеся в виде виноградной кисти в желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре.

Мелкие камни свободно - ремещаются в желчи, наполняющей желчный пузырь, и при перемене положения больного всегда опускаются самые низко расположенные отделы пузыря. Каждый камень обусловливает наполнения в

контрастированной желчи. Но

обнаружить этот дефект трудно. Необходимо воспользоваться одним из двух вспомогательных приемов. Самый важный из них — прицельная съемка при вертикальном положении больного. В этом положении камни опускаются на дно пузыря, где их легче найти, делая прицельные снимки, особенно с дозированной компрессией. Таким образом, удается распознать камни диаметром1—2 мм. На снимках, сделанных при горизонтальном положении больного, камни диаметром менее3 мм обычно не выявляются. Вторым

«Юные» холестериновые камни имеют плотность1,040—1,056 [Akerlund A., 1938]. Они, подобно всем другим камням, тонут в нативной желчи. Но плотность наиболее концентрированных порций контрастированной желчи из-за содержания в пей относительно тяжелых атомов йода может достигать 1,085. В такой желчи свежие камни всплывают. Поэтому на холецистограммах, произведенных при вертикальном положении тела больного(или при горизонтальном положении, но при боковом ходе пучка излучения), дефекты наполнения от камней видны уже не в области дна пузыря, а в вышерасположенном отделе. Изредка эти дефекты находятся на разной высоте, но в большинстве случаев образуют как бы цепочку округлых просветлений, пересекающую тень пузыря в горизонтальном направлении(рис. 229). При наклонах больного нетрудно убедиться в том, что цепочка камней сохраняет горизонтальное положение. Подобные камни принято называть «плавающими». При опорожнении пузыря«поясок» плавающих камней поднимается, нередко расширяется.

295

229.Холецистограмма. Множественные мелкие плавающие камни в желчном пузыре.

230.Холецистограмма. Большой одиночный камень в желчном пузыре.

Со временем мелкие камни постепенно медленно увеличиваются, что может быть зафиксировано при повторных рентгенологических исследованиях с интервалом1—2 года. В литературе накопилось немало описаний случаев рассасывания холесте конкрементов или их вывода через пузырный проток в общ желчный проток и далее в кишечник. Более крупные желчные камни достаточно просто выявляются на холецистограммах, выполненных при вертикальном или горизонтальном положен больного. Обусловленные камнями дефекты наполнения в тени желчного пузыря многообразны в зависимости от числа, величины, формы и характера поверхности конкрементов(рис. 230, 231). При перемене положения тела больного камни перемещаются в полости пузыря. Правда, не всегда эти перемещения хорошо заметны. В частности, встречаются случаи, когда пузырь густо заполнен многочисленными камнями, так что дефекты наполнения сливаются в общую ячеистую тень. При перемене положения тела больного определяется не столько смещение, сколько перегруппировка дефектов наполнения.

Положение рентгенолога оказывается непростым, если тень желчного пузыря имеет малую интенсивность и на ее фоне дефекты наполнения, вызванные камнями, вырисовываются недостаточно четко. Необходимо произвести серию прицельных рентге-

296

231.

Холецистограмма. Большие камни и несколько мелких камней(в области дна) в желчном пузыре.

новских снимков, чтобы до-

15—30 мин от начала его опорожнения усиливается.

Крупные камни на повторных рентгенограммах, производимых с интервалами1— 2

личиваются (на 1—2 мм в год).

Полное рассасывание камней пока еще приходится считать казуистической находкой. Несколько чаще отмечаются случаи рассасывания холестеринового слоя вокруг известкового ядра или наоборот известковой мантии, окутывающей пигментнохолестериновую основу камня. Через пузырный проток крупные камни отойти не могут. Поэтому в просвет пищеварительного капала крупные камни попадают лишь при развитии пролежня в стенке желчного пузыря и в дальнейшем образовании пузырножелчного или пузырно-кишечного свища.

Если при пероральной холецистографии тень желчного пузыря не получена, то камни, не содержащие извести или газа, остаются невидимыми. Многие авторы рекомендовали в подобных случаях давать больным повторные дозы контрастного вещества. По данным Berk (1970), в 30% случаев это приводит к появлению тени пузыря. По-видимому, такой высокий процент объясняется недостаточно четким методическим проведением первой холецистографии и, в частности, использованием только обзорных снимков при горизонтальном положении тела больного. Мы таким больным

предпочитаем производить ультразвуковое исследование или инфузионную холеграфию. Отсутствие при этом тени пузыря(при наличии изображения желчных протоков) свидетельствует о непроходимости пузырного протока.

Достаточно четко определяются камни желчного пузыря при компьютерной томографии, за исключением чистых холестерино-

вых камней [Heuck, Buck, 1980].

Дефекты наполнения в тени желчного пузыря наблюдаются не только при конкрементах. Их могут обусловить островки гетеро-

297

232.

Холеграмма. Общий желчный проток расширен и заполнен многочисленными крупными камнями. Несколько камней в желчном пузыре.

они не меняют положения при

каждом случае доказать пристеночное расположение вызванного ими дефекта наполнения.

Камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках бывают разными. Большинство камней — это мелкие образования, свободно перемещающиеся в протоках под действием силы тяжести, т. е. при перемене положения тела больного. В контрастирован-ной желчи мелкие камни могут даже всплывать наподобие «плавающих камней» желчного пузыря [Lepennetier et al., 1958]. При холеграфии свободно расположенный в протоке камень обусловливает хорошо очерченный дефект наполнения округлой или овальной формы. Камни, фиксированные пристеночно, образуют краевые дефекты наполнения полуокруглой или полуовальной формы (рис. 232).

К сожалению, распознавание камней в протоках по их непосредственному изображению сопряжено с известными трудностями. По данным Wise (1970), прямое распознавание камней в протоках возможно лишь в50% случаев. Серьезной и частой помехой являются скопления газа в кишечнике, наслаивающиеся на тень общего желчного протока и препятствующие анализу изображения. Чтобы преодолеть это препятствие, прибегают к различным приемам — к очистительной клизме, к прицельным снимкам общего желчного протока в разных проекциях, томографии.

При ущемленном камне в пузырном протоке на холеграммах может выявляться краевой дефект в общем желчном протоке в том месте, куда впадает пузырный проток [Stephens et al., 1977].

Трудность прямого выявления камней в протоках повышает значение косвенных рентгенологических признаков, обусловлен-

298

ных неполной обструкцией протока. Это главным образом признаки расширения протоков и нарушения их проходимости. С возрастом калибр общего желчного протока увеличивается(примерно, на 0,3 мм за десятилетие), но в норме не превышает 7—8 мм. Расширение общего желчного протока более10 мм (особенно при сохраненной проходимости пузырного протока) — всегда признак патологии. По данным Hess (1965), равномерное расширение всего общего желчного протока 95%у больных вызвано камнями. Согласно измерениям В. И. Мамчина (1979), внутренний диаметр общего желчного протока у больных калькулезным холециститом с закупоркой пузырного протока составляет8,4+0,3 мм, а при холедохолитиазе — 14,5±0,64 мм.

Black, Ferrucci (1978) заметили, что у больных с неполной -об струкцией общего желчного протока при холеграфии вначале выделяются тени периферических внутрипеченочных желчных протоков и лишь затем — изображение общего желчного протока, Wise в 1962 г. описал другой симптом неполной обструкции протока: его тень через 120 мин после инъекции интенсивнее, чем через 60 мин.

Этот симптом имеет диагностическое значение лишь при блокаде

цатиперстной кишки; при исследовании с бариевой взвесью можно заметить полосу просветления в ней соответственно ходу общего желчного протока (симптом «засова»).

Тщательный учет прямых и косвенных рентгенологических симптомов и интерпретация их в свете анамнеза и клинической картины болезни повышает процент правильной диагностики -хо лелитиаза до 90—92. В случае неудачной холеграфии больному можно сделать ретроградную эндоскопическую холангиографию.

При ней заполнение гепатохоледоха контрастным веществом удается более чем у 60% больных. Тень протоков при холангиогра-фии интенсивна, что облегчает изучение их морфологии и выявление камней. Камень, обтекаемый контрастным веществом, обусловливает дефект наполнения в тени протока(рис. 233). Камень, который закупоривает проток, преграждает путь контрастному веществу, столб которого на конце протока оказывается вогнутым (симптом «мениска»). Если проток очень расширен, то мелкие камни могут быть заслонены большим количеством контрастного вещества. Поэтому полезно применять для холангиографии более слабые контрастные растворы(50%) и, кроме того, производить «отсроченные» снимки, т. е. снимки в процессе опорожнения протоков.

Вклинившись в узкую выводную часть общего желчного протока, камень приводит к повышению давления в желчных путях(см. ниже синдром билиарной гипертензии). Возможности холеграфии резко ограничиваются, так как у больных с желтухой не удается получить интенсивную тень желчных протоков. Все же применение инфузионного метода и добавление к вливаемому раствору1 г витамина С и 0,05 г витамина B1 [Помаков, 1973]

299

233.Ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиограмма(лежа па животе). Контрастное вещество заполнило проток поджелудочной железы и общи желчный проток и проникло в пузырный проток и желчный пузырь. Камни в желчном пузыре. Одиночный пристеночный камень в дистальной части общего желчного протока (показано стрелкой).

позволяет добиться изображения желчных протоков у ряда больных. В остальных случаях, при наличии клинических показаний, следует рассмотреть вопрос о чрескожной чреспеченочной холангиографии (рис. 234).

Главное достоинство чреспеченочной холангиографии заключается в том, что хирург приобретает важные данные для планирования операции. Впрочем, многие хирурги сдержанно относятся к чреспеченочному методу и предпочитают уточнять диагноз холелитиаза на операционном столе. Камень, находящийся в дистальной части желчного протока, пропальпировать трудно и невозможно при его локализации во внутрипеченочном протоке, поэтому целесообразна холангиографии во время операции. Она позволяет выявить камни в протоках, оценить состояние протоков, обнаружить варианты их числа, формы и направления, которые необходимо учесть при операции. Прямым признаком камня и при операционной холангиографии является дефект наполнения(рис. 235). Форма и величина дефекта примерно соответствуют

300