4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

та, а также маленькую опухоль желчного пузыря— аденому, невриному, рак и др. Остановимся лишь на некоторых дифференци- ально-диагностических признаках. Холестероловый полип реже возникает в области дна пузыря и в области его шейки, чем аденома, гетеротопные островки слизистой оболочки желудка или панкреатической ткани, варикозный венозный узел. Контуры холестеролового полипа ровные и четкие в отличие от фестончатых очертаний аденомы и полипозного рака. При воспалительных полипах нередко нарушена концентрационная способность желчного пузыря или же тень пузыря отсутствует из-за непроходимости пузырного протока. Диаметр дефекта наполнения, обусловленного холестероловым полипом, редко превышает 0,5 см. Поэтому

Frommhold, Lagermann, (1971) полагают, что при дефекте более1

см показана холецистэктомия. Диагностические позиции рентгенолога укрепляются при наличии нескольких или многих холестероловых полипов, что типично для холестероза. Тогда в желчном пузыре обнаруживаются множественные мелкие неподвижные округлые образования с ровными контурами, неравномерно распределенные в области его тела и иногда шейки (рис. 256).

Аденомиоматоз. При аденомиоматозе отмечается гиперплазия железистых, мышечных, соединительнотканных и нервных элементов в стенках желчного пузыря. Процесс может быть диффузным или локальным. Поэтому выделяют диффузную(генерализо-

слабая теневая полоска. С помощью лупы можно разглядеть, что эта полоска состоит из отдельных маленьких округлых очагов— скоплений контрастного вещества в синусах Ашоффа— Рокитанского (рис. 257). Эти синусы лучше выделяются на снимках в ходе опорожнения желчного пузыря; иногда удается заметить тонкие полоски, связывающие их с полостью пузыря. Синусы представляют собой глубокие крипты слизистой оболочки, проникающие в мышечный слой стенки пузыря, что является следствием гиперплазии ее железистых элементов.

При локальной форме узел гиперплазии, как правило, формируется в области дна желчного пузыря(поэтому эту форму некоторые авторы называют фундальной). В зависимости от локализации, величины и строения узла возникают разнообразные рентгенологические признаки, подробно описанные Jutras (1960). В основе лежит дефект наполнения в области тени пузыря, обусловленный аденомиомой. Он варьирует от плоского вдавления контура в области дна пузыря до краевого или округлого дефекта наполнения в тени пузыря. Контрастированная желчь может проникнуть в кистовидные ходы и пространства в аденомиоме. При этом па рентгеновских снимках вырисовывается либо узкий канал, ведущий к округлому скоплению контрастной массы в зоне

331

дефекта Наполнения, либо несколько дивертикулоподобных образований, складывающихся в причудливую фигуру, либо цепочка очаговых теней того же типа, что и синусы Ашоффа — Рокитанского при диффузной форме аденомиоматоза.

При сегментарной форме аденомиоматоза гиперплазия слизистой оболочки и мышечных элементов приводит к циркулярному сужению желчного пузыря(рис. 258). На холецистограммах определяется деформация желчного пузыря, выражающаяся в наличии стойкого сужения его в любом отделе. В отличие от врожденных перегородок желчного пузыря это сужение всегда имеетколь цевидный характер. Кроме того, сужение происходит постепенно и поэтому не столь ограничено и узко, как врожденная мембрана. Фактически пузырь принимает форму песочных часов. Вдоль наружного контура суженного участка могут выделяться немногочисленные синусы Ашоффа — Рокитанского, что облегчает дифференциальную диагностику. При смешанной форме аденомиоматоза отмечается комбинация рентгенологических признаков, типичных для диффузной и сегментарной форм.

Липоматоз. В литературе имеются единичные описания случаев избыточного скопления жировой клетчатки под брюшинным -по кровом желчного пузыря[Barsony, 1934; Kommerell, 1940]. На холецистограммах определяется нормальный желчный пузырь. Но наружный контур его тени сопровождает узкая полоса просвет-

стенках солей извести. Они сильно поглощают рентгеновское -из лучение и поэтому ясно определяются на рентгенограммах. Рентгенологическая картина неодинакова в зависимости от природы, распределения и количества известковых отложений. У некоторых больных выявляются многочисленные известковые конкременты, распределенные в синусах Ашоффа— Рокитанского (микролиты) .

блюдаются отдельные известковые бляшки, неравномерно расположенные в стенке какого-либо отдела желчного пузыря. Они напоминают желчный камень, покрытый известью с одной стороны.

При контрастировании желчного пузыря мысль о камне легко отбросить. Если же тень пузыря не получается, то надо сделать рентгенограммы при разном положении тела больного: желчный камень перемещается в полости пузыря, а обызвествление остается на месте.

Могут встретиться обширные отложения извести, при которых на рентгенограммах видна неоднородная тень желчного пузыря

333

ливающие мелкие дефекты в тени пузыря.

отличить обызвествленный желчный пузырь от обызвествленной

обызвествление захватывает шейку пузыря, тогда его тень увенчана сверху двумя параллельными дугообразными полосками— изображением обызвествленных стенок шейки.

Все холецистозы могут сочетаться с желчнокаменной болезнью. Следовательно, должны производиться поиски желчных камней и других проявлений холелитиаза, несмотря на отчетливо видимые явные признаки холестероза, аденомиоматоза, липоматоза или гиалинокальциноза желчного пузыря.

Поражения печени и желчных путей, связанные с заболеваниями других органов и систем

Многообразие функций печени и тесная анатомо-физическая связь печени и желчных путей с соседними органами объясняют частоту их сочетанных поражений. Поэтому наряду с диагностикой основного заболевания рентгенолог должен полнее охаракризовать состояние печени и желчных путей, разумеется, в пределах, необходимых для организации рационального лечения больного.

334

печени. Наличие грыжи удается подтвердить с помощьюра диосцинтиграфии, а при необходимости и ангиографии. Попадание

вгрыжу желчного пузыря устанавливают при холеграфии.

Системные заболевания соединительной ткани, болезни

кровообращения и кроветворения. При системных заболеваниях соединительной ткани определяется лишь некоторое увеличение печени. При лимфогранулематозе печень также увеличивается, но в некоторых случаях поверхность ее может быть неровной, что вы-

335

является главным образом при пневмоперитонеуме. Увеличение печени и селезенки наиболее типично для хронических лейкозов. Посредством повторных снимков можно объективно следить за размерами этих органов при химиоили лучевой терапии. При гемолитических анемиях, пернициозной анемии и полицитемии увеличение печени и селезенки невелико. Некоторой особенностью наследственных гемолитических анемий является сравнительно частое формирование желчных камней в юном и относительно молодом возрасте, что связано с нарушением обмена желчных пигментов.

Расстройство деятельности сердца приводит к застойному полнокровию печени. Увеличение печени зависит от степени декомпенсации кровообращения; степень гепатомегалии варьирует в зависимости от выраженности застойного полнокровия органа. Размеры селезенки сохраняются обычно нормальными. Значительные изменения печени и синдром портальной гипертензии определяются при сдавливающем перикардите. При лейкозах в развернутой стадии системного заболевания наблюдается увеличение селезенки.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Давно известны изменения печени и желчных путей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании видны либо спайки, связывающие желудок и двенадцатиперстную кишку с печенью и желчным пузырем, либо разнообразные нарушения функции желчных путей. Картина перихолецистита была описана выше. Функциональные расстройства бывают трех типов. Во-первых, при серийной холеграфии регистрируется значительное увеличение желчного пузыря, которое выражено резче, чем у здоровых лиц, и длится свыше 60 мин. Вовторых, у многих больных отмечается ослабление концентрационной способности желчного пузыря, особенно при повторных обострениях язвенной болезни[Шамлян А. П., 1979]. Причины этого нарушения пока не выяснены. В-третьих, регистрируются изменения моторно-эвакуаторной функции. А. П. Шамлян (1978) установил, что продолжительность периода опорожнения желчного

пузыря после приема двух яичных желтков у больных язвенной

расстройства двигательной функции было усиление мотори

обострения заболевания. При приеме смеси пищевых продуктов

дается волнообразный тип опорожнения желчного пузыря. Кроме того, у многих из них можно отметить либо усиление, либо нерезкое ослабление концентрационной способности желчного пузыря

336

[Лукаш Л. К., 1971]. Между уровнем кислотности желудочного сока и моторикой желчного пузыря, по-видимому, коррелятивной зависимости нет [Херхеулидзе Р. К., 1971]. У больных с синдромом малабсорбции наблюдается замедленное опорожнение желчного пузыря.

Хронические п а н к р е а т и т ы часто сопровождаются - мор фологическими и функциональными изменениями в желчных -пу тях. Л. К. Лукаш (1971) обнаружил нарушение концентрационной функции желчного пузыря у73% больных панкреатитом. Чаще наблюдалось ослабление этой функции. Набухание и инфильтрация тканей в области головки железы вызывают сужение панкреатической части общего желчного протока. Напротив, вышележащая часть протока, а иногда и все внепеченочные желчные протоки расширены. Нередко хронический панкреатит сочетается с холелитиазом и хроническим холециститом. Неожиданными оказались результаты холецистографии у больных муковисцидозом [Rovsing, Sloth, 1973]. У 11 больных (из 41) тени желчного пузыря

не появилось или она была слабая. У 6 пациентов поперечник желчного пузыря имел всего 0,5—1,5 см, а длинник — не более 2

ратифозной инфекции. Наиболее характерны ослабление концентрации желчи в пузыре и его моторно-эвакуаторной функции. У больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона нередко возникают деформации, сужения и расширения желчных

устанавливают при холангиографии после операции(через дренажную трубку). Cywes, Krige (1963) обнаружили при холегра-фии с помощью томограмм дефект наполнения, обусловленный нахождением аскариды в общем желчном протоке.

Сравнительно большая литература посвящена состоянию желчного пузыря после хирургических вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Выяснено, что изменения концентрационной способности и двигательной функции желчного пузыря наблюдаются у большинства больных, но носят явно приспособительный характер — это реакция адаптации к измененным срокам перемещения и обработки пищевых масс в желудке и кишечнике. Но у больных с постгастрорезекционными синдромами нередко обнаруживается увеличение желчного пузыря, ослабление концентрационной функции [Барулина В. И., 1972], уменьшение латентного периода и удлинение периода опорожнения желчного пузыря после приема пищевого раздражителя [Лопата Ю. М., 1970, и др.].

337

Любопытно, что ваготомия в сочетании с экономными резекциями желудка не оказывает видимого влияния на двигательную функцию желчного пузыря [Постолов П. М., Сладкович B.C., 1974].

Рентгенологическое исследование после операций на желчных путях. Постхолецистэктомический синдром

Перед рентгенологом возникают три главные задачи: выявление непосредственных послеоперационных осложнений, диагностика заболеваний, развивающихся после операции на желчных путях ("постхолецистэктомического синдрома"), оценка результатов операции.

К числу непосредственных послеоперационных осложнений от-

носятся осложнения общего характера и осложнения, специфичные именно для операций на желчных .путяхК первой группе осложнений принадлежат послеоперационные пневмонии, ателектазы и коллапсы легких, острые диафрагматиты и поддиафрагмальные абсцессы. Их распознавание осуществляют с помощью рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшно полости. В первые дни после операций на желчных путях наблюдаются высокое положение правой половины диафрагмы с ослаблением ее подвижности и парез кишечных петель. Иногда присоединяются пластинчатые ателектазы в основании легких и - не большое количество жидкости в правой плевральной полости(рис. 259). Эти реактивные явления в течение нескольких постепенно исчезают. На компьютерных томограммах можно -об наружить скопление жидкости под печенью(в области ложа желчного пузыря), а также развивающиеся здесь или в поддиафрагмальном пространстве абсцессы. При инфицировании раны газообразующими микроорганизмами на рентгенограммах можно увидеть скопления газа в подкожной клетчатке вокруг области операционного разреза [Love et al., 1979].

Специфичные осложнения разнообразны. В результате ранения желчного протока или попадания его в лигатуру сразу после операции может возникнуть желтуха. По-видимому, самым перспективным мероприятием в таком случае являются наложение чреспеченочного дренажа и холангиография для выяснения причины осложнения. В результате недостаточности швов развивается желчеистечение в брюшную полость. Клинически это проявляется прекращением тока желчи из дренажной трубки, болями, желтухой, рвотой, лихорадкой. При рентгенологическом исследовани определяется затемнение правого латерального канала и боковых отделов в результате накопления жидкости(желчи). Попадание в лигатуру печеночной артерии(чаще правой печеночной артерии)

признаками. Повреждение артерии распознается при целиакогра-

338

259. Изменения в грудной полости после операции холецистэктомми. Правосторонний диафрагматит, пластинчатые ателектазы в нижней доле правого легкого.

фии по симптому«культи» сосуда. При длительной окклюзии правой печеночной артерии на целиакограммах обнаруживаются тени коллатеральных путей артериального кровотока.

Сравнительно просто определяются изменения положения дренажной трубки, ее перегибы, ее закупорка. Для этого производят обычные снимки и холангиографию через дренажную трубку. При

339

«потерянном» дренаже важно исключить угловой изгиб трубки, а также частичное выхождение ее в двенадцатиперстную кишку. Холангиография является лучшим способом оценки проходимости желчных путей и, в частности, функции сфинктера общего желчного протока. Избегая попадания в проток пузырьков воздуха, шприцем вводят в дренажную трубку30—50% раствор водорастворимого контрастного вещества. Объем вливаемого раствора выбирают с помощью рентгеноскопа. При отсутствии осложнений контрастное вещество сразу заполняет общий желчный проток и начинает поступать в двенадцатиперстную кишку. Контуры протока относительно ровные, тень однородна. После операций, связанных с мобилизацией двенадцатиперстной кишки, проток может оказаться перетянутым далеко влево (иногда переходит за срединную линию). Видеомагнитная запись или серия прицельных снимков позволяет регистрировать функцию сфинктера. В течение первых дней после операции возможен отек большого сосоч двенадцатиперстной кишки — тень протока заканчивается на расстоянии 0,5—1 см от двенадцатиперстной кишки ровным закругленным книзу контуром, а контрастное вещество в кишку не проникает. В отличие от спазмы сфинктера это состояние не ликвидируется после введения спазмолитических средств. При функционирующем дренаже отек постепенно устраняется; для доказательства этого холангиографию надо повторить через5—7 дней. Трудно переоценить значение послеоперационной холангиографии в выявлении оставленных в протоках желчных камней. Ведь эти камни в дальнейшем могут явиться причиной постхолецистэктомического синдрома. Камень определяется на основании известного признака: он обусловливает дефект наполнения в тениза полненного контрастным веществом протока.

Возможные причины ошибок — пузырьки газа и сгустки слизи. Косвенным симптомом холелитиаза служит расширение протоков; однако при холангиографии, произведенной через дренаж, именно этот признак не имеет большого значения, так как расширение протоков обычно существовало уже до операции, до извлечения камней из протоков. При обнаружении оставленных камней хирург и рентгенолог решают вопрос о возможности их удаления через

дренаж. В настоящее время эта техника достаточно хоро разработана [Burchenne, 1973]. Через рентгеноконтрастный катетер

в общий желчный проток вводят специальный зонд с захватывающим устройством. Под контролем рентгенотелевидения камни удаляют из протока. Процедура продолжается 25—120 мин, поэтому включать рентгеновскую трубку надо лишь периодически. Удается удалять камни из желчных протоков величиной до 3 см.

Постхолецистэктомический синдром развивается либо вследствие неполноценности оперативного пособия, либо в результате патологических изменений в других органах, которые были до операции или возникли в связи с оперативным вмешательством. Поэтому выяснение причины постхолецистэктомического синдрома

340