4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

213.

Целиакограмма. Большая гемангиома печени. Число артерий в области увеличено, они различного неравномерного калибра.

шунты, то наблюдаются расширенные отводящие вены. Подобные формы опухоли трудно отличить от аденомы.

Первичные злокачественные опухоли печени. В раннем детском возрасте встречается редкая злокачественная опухоль — эмбрио-

281

214.Целиакограмма (фрагмент). Густая сеть мелких и мельчайших кровеносных сосудов в капиллярной гемангиоме.

нальная гепатобластома. По данным Ishak, Glunz (1967) в 12% этих опухолей наблюдаются рассеянные неправильной формы довольно крупные обызвествления, различаемые на рентгенограммах. Ангиографические симптомы гепатобластомы сходны с таковыми при гепатомах(см. ниже). Крайне редки различные гистологические типы сарком.

Самой частой первичной опухолью печени является ее рак. Преобладают гепатоцеллюлярные раки(гепатомы), намного реже бывают холангиоцеллюлярные раки(холангиомы) и смешанные гепатохолангиоцеллюлярные раки. Рентгенологическая картина первичного рака печени изучена достаточно полно. Одиночная маленькая гепатома (диаметром менее 2—2,5 см) выявляется лишь при артериографии, да и то при условии, что она хорошо кровоснабжается. В артериальной фазе определяется гиперваскулярный узел, в котором видны крупные или мелкие беспорядочно распределенные сосуды с неравномерным просветом, «обрывы» сосудов, «озерца» контрастного вещества. В фазе гепатограммы на месте опухоли вырисовывается участок усиленного контрастирования.

На компьютерных томограммах и радиоизотопных сцинтиграммах более крупные гепатомы обнаруживаются как дефектына полнения в печени (рис. 216). Края дефекта нерезкие, а нередко и неровные. Компьютерные томограммы надо производить как до внутривенного введения контрастного вещества, так и после него, так как опухоль и ее дочерние узлы лучше видны лишь на одной из таких томограмм [Hai et al., 1979]. Впрочем, Kunstlinger с соавт. (1980) редко видели эффект от введения контрастного

282

215. Компьютерная томограмма живота. Крупная ангиома в правой доле печени, простирающаяся до ворот органа (указана стрелкой).

вещества. На обычных снимках и при просвечивании такие опу холи могут быть обнаружены как выступы на контурах печени лишь при их поверхностном расположении и правильно выбран ной проекции исследования. Но, к сожалению, все еще часто гепатомы распознаются в развернутой стадии заболевания, когда имеются большая одиночная опухоль или множественные дочер ние узлы. У таких больных даже на обычных рентгенограммах можно отметить увеличение печени или ее части. Соответствую щий отдел печени деформирован, не меняет своей формы при ды хании, может заметно оттеснять соседние органы (желчный пу зырь, правый изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстную киш ку, желудок, диафрагму). Если больному производят лапароскопию таи пункцию живота для откачивания асцитической жидко сти, то рекомендуется исследование в условиях пневмопери-

тонеума, так как на фоне газа все изменения поверхности печени выделяются рельефнее. У многих больных рак печени развива ется на фоне цирроза. В зависимости от выраженности цирротического процесса при рентгенологическом исследовании определя ются описанные выше симптомы (спленомегалия, проявления пор тальной гипертензии - варикозно расширенные вены в пищеводе и желудке, асцит).

Достижения хирургии печени позволили производить оперативные вмешательства по поводу гепатомы(удаление одного, двух и более сегментов печени). Это повысило значение ангиографической диагностики как наиболее надежного метода оценки распро-

283

216.Компьютерная томограмма живота. Первичный рак печени (гепатома) в виде множественных узлов опухоли.

страненности опухоли и, следовательно, оценки ее резектабельности.

Особое диагностическое значение приобрела артериография. С ее помощью выявляются расширенные питающие артерии и раннее контрастирование опухоли с наличием в ней«патологических сосудов» — тонкостенных кровяных пространств, образующихся в опухоли (рис. 217). Эти кровяные пространства на арте-риограммах

из них представляют собой слепо заканчивающиеся короткие стволы, на стенках других видны узуры, неровности. В области опухоли и особенно в ее периферических отделах«патологические сосуды» создают причудливую беспорядочную сеть. В случае инъекции

адреналина она вырисовывается ярче, так как эти сосудистые

руживаются тени портальных сосудов. При инвазии опухоли в основной ствол воротной вены с развитием тромбоза тень вен становится неоднородной за счет продольной исчерченности [Marks

et al., 1979]. Из-за некроза в опухоли нередко формируютс множественные мелкие полости— лакуны, в которых длительно застаивается контрастное вещество (рис. 218). Установлено, что при больших гепатомах захват ими крови может

284

быть настолько большим, что наблюдается синдром«обкрадывания» печеночного кровотока, и на снимках регистрируется пониженное артериальное кровоснабжение других частей печени. В связи с богатством опухоли расширенными капиллярами имеет место замедленная циркуляция крови; этим объясняется длительность интенсивного контрастирования гепатомы. Таким образом, характерна извращенная вазомоторика— сочетание ускоренного сброса артериальной крови в портальные вены и длительнойза держки ее в капиллярной сети и в лакунах.

Дифференциальная диагностика не всегда легка. Гиперваскулярную гепатому надо отличать от фокальной нодулярной гипер-

285

218.Целиакограмма.

а — артериальная фаза — патологические сосуды в опухоли; б — паренхиматозная фаза

— длительная задержка контрастного вещества в опухоли .

219.Целиакограмма. Холангиома. Узурация артерий и патологические сосу ды на ограниченном участке в области опухоли.

плазии, от аденомы печени, от узла регенерации при циррозе и даже от сильно васкуляризированных воспалительных инфильтратов. Расширение питающих артерий, особенно наличие «патологических сосудов», свидетельствует в пользу гепатомы. Множественные узлы гепатомы дифференцируют с метастазами злокачественных опухолей.

Встречаются гепатомы с пониженной васкуляризацией [Reuter et al., 1970]; в большинстве таких случаев либо произошли значительные некротические изменения в опухоли, либо она представляет собой смешанную форму рака(гепатохолангиоцеллюлярную опухоль). Нет симптома гиперваскуляризации у ряда больных, у которых рак сочетается с циррозом печени— у них резко нарушена сосудистая архитектоника и определяются очаги регенерации печеночной ткани [Marks et al., 1979]. Холангиомы имеют малое кровоснабжение. Поэтому для них нехарактерны описанные выше симптомы. При артериографии удается обнаружить главным образом узурацию сосудов в области , опухолисмещение сегментарных артерий (рис. 219). Несколько помогает установить диагноз то, что холангиомы локализуются преимущественно вблизи ворот печени. Здесь могут выделяться множественные мелкие

286

220.Компьютерная томограмма живота. Крупный метастаз рака толстой кишки в левой доле печени (показана стрелкой).

патологические сосуды, идущие от центра опухоли к ее перифе рии.

При портографии и гепатовенографии гепатомы обусловливают аваскулярные участки. Кроме того, опухоль смещает и компримирует окружающие венозные стволы, а при большой ее величине приводит и к стенозу портальных сосудов. В паренхиматозной фазе выявляются дефекты наполнения в контрастированной печени [Косаченко П. А., 1969, и др.].

Sonnenberg, Ferrucci (1979) сообщили о 28 больных (в том числе

6 собственных), в которых гепатома врастала в крупный желчный проток и вызывала обтурационную желтуху. В этих случаях при

желчном протоке у ворот печени.

Распознавание первичной опухоли печени облегчается, если при рентгенологическом исследовании выявляются метастазы в легкие или костную систему.

Метастазы опухолей в печень. Каждая третья злокачественная опухоль дает метастазы в печень. Но особенно часто рентгенологу приходится выявлять рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак толстой кишки,

выявляются на томограммах, произведенных через 30—60 мин

287

221.Высокое положение и деформация правой половины диафрагмы у больного с метастазами рака желудка в печень.

после внутривенного введения20 мкл усиленного билиграфина. Впрочем, данные A. A. Moss с соавт. (1979) не подтверждают общего мнения о лучшем выявлении метастазов после введения контрастного вещества. Хорошо выявляются на томограммах обызвествления в метастазах.

Участок некроза в метастатическом узелке дает па компьютерных томограммах более выраженное просветление в центре дефекта наполнения. Кроме того, в некротизированных метастазах на томограммах иногда определяется горизонтальный уровень содер-

жимого [Wooten et al., 1978].

Крупные метастазы, как и другие объемные образования, приводят к увеличению печени и деформации ее поверхности. С помощью рентгенограмм и рентгеноскопии это легче обнаружить, если возникает высокое положение правой половины диафрагмы (рис. 221). Может быть приподнята вся правая половина диафрагмы или только ее часть. Отдельные опухолевые узлы вызыва-ют местное шаровидное выбухание диафрагмы(рис. 222). Контур диафрагмы соответственно прилеганию к ней метастазов част неровен из-за плевральной реакции. Еще более показательно ограничение подвижности грудобрюшной преграды. Увеличение левой доли печени косвенно определяется по смещению желудка. Наиболее типично уплощение или дугообразное оттеснение малой кривизны кардиальной части и тела желудка; контур малой кривизны может стать неровным, что порой затрудняет дифференциальную диагностику опухоли левой доли печени с первичным раком

288

222.Ограниченное выбухание правой половины диафрагмы и области метастаза рака желудка в печень.

желудка. Опухолевые узлы в нижнем отделе передней поверхности правой доли могут быть видны на снимках, но проще определяются при пальпации. Они оттесняют желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки. За последние годы появилось немало сообщений о мелких отложениях извести в метастазах. Они имеют вид многочисленных крупинок до1—3 мм. Чаще всего первичная опухоль выявляется в толстой кишке.

Метастазы снабжаются кровью из системы печеночной артерии. Поэтому из ангиографических методик методом выбора является артериография. Рентгенологическая картина зависит от степени васкуляризации опухолевых узлов. К числу сильно васкуляризированных обычно относятся метастазы сарком, гипернефромы, хорионэпителиомы, злокачественной инсулиномы, рака щитовидной железы и карциноида. В артериальной фазе при крупных метастазах определяется совокупность признаков, характерных для злокачественной опухоли: «патологические сосуды», скопления контрастного вещества в лакунах («озерца»), смещение и сдавление смежных артерий, инфильтрация их стенок (неровность контуров, узуры), артериовенозные фистулы (рис. 223). Мелкие метастазы от 0,5 до 1,5 см выявляются главным образом как контрастные

«пятна» в поздней артериальной и в паренхиматозной фазах артериографии.

При тщательном анализе артериограмм можно установить, что до возникновения этих «пятен» в соответствующих местах (главным образом в периферических отделах печени) видны участки

289

223.Целиакограмма. Печень увеличена, артериальные сосуды в ней сдавлены и раздвинуты метастазами злокачественной опухоли. Контуры артерий местами неровны. Видны немногочисленные «озерца» контрастного вещества.

измененного артериального рисунка в виде мелких аномальных сосудов, собранных в пучок. А. П. Савченко (1973) показал, что этот артериографический симптом метастазов наблюдается в90% случаев.

Метастазы рака толстой кишки, молочной железы и надпочечников относятся к числу умеренно васкуляризированных. Раки бронха, пищевода, желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы дают преимущественно плохо васкуляризированные метастазы. Они определяются лишь тогда, когда достигают более 2 см, оттесняя и сдавливая артериальные сосуды, вызывая появление отдельных изогнутых и причудливо идущих стволов. В фазе гепатограммы они обусловливают аваскулярные участки в печени.

Из методов контрастирования портальных сосудов наилучшим для диагностики метастазов в печени является трансумбиликальная портография. Мелкие метастазы на портограммах обнаруживаются по симптому обеднения сосудистого рисунка в област опухолевых узлов. Мелкие портальные вены здесь прерваны, более крупные дугообразно искривлены и оттеснены, в паренхиматозной фазе опухоли образуют дефекты наполнения. Чрескожная чреспеченочная портография может оказаться полезной в -опре делении резектабельности опухолевого узла, но не имеет самостоятельного диагностического значения [Hoevels, 1979].

290