4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

При ф л е б о с к л е р о з е воротной вены отложения извести в ее стенки имеют вид нежных параллельных полосок.

В литературе последних лет имеется немало описаний появления газа во внутрипеченочных разветвлениях воротной .веныКак правило, он возникает в результате гангренозного или флегмонозного поражения стенки кишки с участием газообразующих микроорганизмов. Следовательно, прогностически это обычно неблагоприятный признак. Однако имеются описания подобного синдрома, возникшего в результате ирригоскопии у больных язвенным или гранулематозным колитом [Sadhu et al., 1979]. В таких случаях

Подобные вторичные окклюзионные поражения объединяют под термином синдром Бадда — Киари.

При наличии мембраны и в печеночном сегменте нижней полой вены единственным диагностическим методом является нижняя кавография. Мембрана обусловливает тонкую светлую полосу, пересекающую тень вены [Schaffner et al., 1967]. Фиброзные тяжи и экспансивно растущие опухоли вызывают сужение вены при сохранении четкости ее очертаний. Тромбоз нижней полой вены рентгенологически проявляется одиночными или множественными дефектами наполнения в ее тени(краевые дефекты, причудливые просветления вдоль оси вены). При полной закупорке нижней полой вены на рентгенограммах определяются тени коллатеральных сосудов. Отток контрастного вещества идет по паравертебральным и далее непарной и полунепарной венам. При злокачественных

опухолях видны дефекты наполнения с неровными контурами вплоть до «ампутации» вены.

Изменения в печеночных венах выявляются с помощью гепатовенографии. Нормальная рентгенологическая картина этих вен нарушается, обнаруживаются их искривление, сужения, их прерывистость из-за тромбоза[Kreel et al., 1967]. При тромбозе печеночной вены в одной из долей печени возникают атрофия этой доли и гипертрофия другой доли. Эти изменения можно констатировать при артериографии, но поскольку они внешне напоминают ангиографическую картину гепатомы или цирротического поражения [Galloway et al., 1973], необходимо проводить гепатографию— прямое введение контрастного вещества в паренхиму печени. Эта

351

методика позволяет выяснить причину постсинусоидального блока и установить характер, локализацию и степень поражения печеночных вен [Deimer, Wenzl, 1972]. При болезни Киари определяются множественные извилистые коллатеральные вены, образующие рентгенологический «рисунок» в виде паутины. Печеночные вены не видны, но нередко вырисовываются портальные сосуды и лимфатические сосуды [Clam et al., 1967]. При закупорке вен в

одной доле отток контрастного вещества происходит в ветвиво ротной вены, по которым окольным путем оно поступает в другую долю. Посредством интрапаренхимного введения контрастного вещества можно распознать тромботические, неопластические поражения и мембраны в печеночных и нижней полой венах[Ramsay,

большинстве случаев связано с препятствием кровотоку и лишь в редких случаях (например, при болезни Гоше) — с усиленным кровотоком. В зависимости от локализаций препятствия различают

воротной вены, ее аневризме, каверноматозном превращении, при тромбозе воротной или селезеночной вен, при их флебосклерозе, при сдавлении воротной или селезеночной вены опухолью, кистой или инфильтратом, исходящими из поджелудочной железы. Второй тип — внутрипече-ночный блок — развивается при врожденном фиброзе печени, при наличии в ней артериопортальных шунтов,

окклюзионных поражениях печеночных вен и наиболее часто при циррозе печени. Третий тип — надпеченочный блок — наблюдается при заболеваниях, вызывающих синдром Бад-да— Киари, и при сдавливающем перикардите. Четвертый тип — смешанный — представляет собой комбинацию внепеченочной блокады с внутрипеченочной, чаще всего это сочетание цирроза печени с тромбозом воротной вены. М. Д. Пациора и Ю. А. Ершов (1980) предполагают возможность портальной гипертензии в -ре зультате функционирования артериовенозных шунтов в кишечнике, селезенке и, возможно, желудке и поджелудочной железе.

Ведущим методом изучения портальной гемодинамики до - по следних лет считалась спленопортография. Лишь при отсутствии селезенки, а также в тех случаях, когда при спленопортографии контрастное вещество из-за оттока в коллатерали не заполня воротную вену, проводили чреспупочную портографию. Но в настоящее время все большее значение приобретает целиакография в сочетании с верхней мезентерикографией. Изображение лиенопортального тракта при артериографии менее контрастно, однако она позволяет исследовать все звенья чревнопортального кровотока, дает меньше осложнений ,ичто особенно ценно, одновременно доставляет порой незаменимые сведения для диагностики основного заболевания — поражений поджелудочной железы или

352

печени. Для усиления тени воротной вены при артериографии используют фармакологические средства. В частности, Beranek с соавт. (1974) перед инъекцией контрастного вещества вводят15 мкг адреналина в чревный ствол и 0,7 мг ацетилхолина в верхнюю брыжеечную артерию.

При надпеченочном блоке наилучшим диагностическим методом иногда оказывается динамическая гепатография[Deimer, 1973]. Она позволяет обнаружить обратный ток контрастного вещества в воротную вену, если последняя не тромбирована.

Наиболее частыми путями окольного кровотока являютсяпа раумбиликальный, спленоренальный, гастроренальный и спленоретроперитонеальный. Все эти пути отчетливо выявляются при ангиографии. Демонстративно вырисовываются на ангиограммах и варикозные венозные узлы в пищеводе, желудке, кишечнике. При пищеводно-желудочном кровотечении особенно показательна спленопортография, так как можно непосредственно обнаружить выход контрастного вещества в месте нарушения целости вены; при артериографии это не всегда удается из-за разбавления -кон трастного вещества кровью. Варикозные узлы в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании с помощью бариевой взвеси, а варикозные вены прямой и сигмовидной кишки

— при ирригоскопии.

При достаточном накоплении жидкости в брюшной полости (600—1000 мл) на рентгенограммах живота исчезают тень органов брюшной полости, в частности, нижнего угла печени, смещается восходящая кишка в медиальную сторону и выбухают латеральные контуры брюшной полости, «всплывают» кишечные петли, появляются дополнительные краевые затемнения в тазу[Keefe et

al., 1967; McCort, 1973, и др.].

Определенное диагностическое значение имеет компьютерная томография. Она позволяет оценить состояние печени и селезенки и количество жидкости в полости брюшины. Во многих случаях па томограммах выявляются тени расширенных коллатеральных вен средостения, пищевода, желудка, околопозвоночной области

[Ishikawa et al., 1980].

Артериографическая картина является важным источником информации о патоморфологии и гемодинамике при портальной гипертензии [Frommhold et al., 1974, и др.]. Как показали исследования, выполненные в нашей лаборатории[Линденбратен Л. Д., Савченко А. П., Филимонов Г. П., 1977], при всех типах портальной гипертензии имеется усиление артериального притока крови к селезенке и к желудку. Общими признаками портальной гипертензии служат расширение чревного ствола, селезеночной артерии и левой желудочной артерии(особенно при внутрипеченочном блоке), усиленный кровоток в селезеночной артерии, спленомегалия и усиленное контрастирование стенки желудка в паренхиматозной фазе. Все эти изменения зависят не только от портального стаза, но и от усиленного артериального притока как реакции на

353

263. Целиакограмма. Подпеченочная форма портальной гипертензии. Чревный ствол и его ветви расширены, внутрипеченочный артериальный рисунок представлен широкими сосудами.

повышенное сопротивление в спленопортальном тракте. Результатом обоих процессов бывает даже образование мелких артериальных аневризм в селезенке. Изменения артериальных и венозных сосудов печени и путей окольного кровообращения зависят от типа блокады и ниже описываются применительно к каждому ти нарушения кровотока.

Подпеченочный блок. При целиакографии устанавливают расширение чревного ствола, селезеночной и левой желудочной артерий. Но, что наиболее показательно, наблюдается расширение также общей и собственной печеночной артерий, правой и левой печеночных артерий, всех сегментарных и субсегментарных -ар терий печени (рис. 263). На артериограммах в печени отмечается отчетливое увеличение числа видимых мелких сосудов. Фаза гепатограммы отличается интенсивным и гомогенным контрастированием паренхимы печени. Селезенка всегда увеличена. В фазе непрямой портографии и особенно при спленопортографиивы являются разнообразные варианты непроходимости спленопортального тракта [Лыткин М. И., Гринев В. Н., 1968].

Главными ангиографическими признаками подпеченочного блока, отличающими его от внутрипеченочного и надпеченочного, являются: расширение печеночных артерий и усиление артериального притока крови к печени, анатомическое препятствие кровотоку по ходу лиенопортального тракта, отсутствие контрастирования корней воротной вены и главных путей окольного кровообращения (в частности, параумбиликального пути), заполнение коллатералей, дистальных к месту обструкции(по некоторым из

этих коллатералей кровь может вновь идти в гепатопетально направлении), в то время как при внутрипеченочном блоке они осуществляют резервирование портальной крови вне печени. При гепатовенографии определяется нормальная картина. При «закли-

354

ненной» венографии контрастное вещество ретроградно заходит в портальные вены. Время задержки его в портальных венах(так называемое время вымывания контрастного вещества) находится в зависимости от степени блокады.

Внутрипеченочный блок. Внутрипеченочный блок характеризуется редукцией кровотока по синусоидам, повышением общего печеночного сопротивления движению портальной крови и вследствие этого развитием гепатофугальной циркуляции передпе ченью. Нарушается функция всех сосудистых систем печени. Чревный ствол расширяется; его поперечник составляет 12,3+ ±1,8 мм [Савченко А. П., 1973]. Основная часть крови направляется из! него в селезеночную и левую желудочную артерии. Объемный кровоток в селезеночной артерии, судя по данным целиа-кографии, возрастает в 2—21/2 раза [Линденбратен Л. Д. с соавт., 1977]. Селезеночная артерия значительно расширена. Расширены и все её ветви вплоть до периферии органа. В ряде случаев наблюдаются артериальные аневризмы диаметром до 15 мм. Расширена как сама левая желудочная артерия, так и ее ветви. В паренхиматозной фазе отмечается длительное неравномерное контрастирование стенки желудка.

Отличительным признаком внутрипеченочного блока служит уменьшение калибра общей и собственной печеночных артерий и их ветвей (см. рис. 214). Артериальный приток в печен снижается в 11/2—2 раза. Долевые и сегментарные артерии сужены, многие субсегментарные ветви вообще не контрастируются. В большинстве случаев причиной блока являются диффузные хронические поражения печени, поэтому на артериограммах определяются изменения, вызванные основным патологическим процессом. Артерии выпрямлены или извилисты, сужены, образуют перегибы. Нередко отмечаются внезапные сужения и расширения сосудов, нечеткость их контуров, мелкие артериовенозные соустья, «обрывы» артерий. Показателем нарушенной гемодинамики является коллатеральная циркуляция из верхней брыжеечной артерии через аркады поджелудочной железы в печеночную артерию. Признаком артериовенозного шунтирования служит раннее появление тени вен. В фазе гепатограммы тень печени оказывается неоднородной.

При спленопортографии обнаруживаются расширение крупных вен, замедление портального кровотока, редукция и деформация внутрипеченочных ветвей воротной вены и контрастирование путей окольного кровообращения (рис. 264). При внутрипеченочном блоке функционируют все каналы коллатерального кровотока. Контрастное вещество заполняет корни воротной вены: венечную (левую желудочную) и короткие желудочные вены, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Слабее контрастируются правая желудочная (пилорическая), панкреатикодуоденальные, пузырная и пупочная вены.

По венечной и коротким венам желудка и анастомозам в области свода желудка и пищевода кровь оттекает в непарную и

355

264.Спленопортограмма. Селезеночная и воротная вены заполняются лишь частично изза вторичного тромбоза. Внутрипеченочный портальный кровоток обеднен.

Обширное коллатеральное кровообращение.

полунепарную вены. По спленоретроперитонеальным сосудам и из нижней брыжеечной вены кровь направляется в забрюшинны венозные сосуды. Важным путем сброса крови нередко является спленоренальный — на ангиограммах выделяется большой сосуд различной длины, идущий от селезенки или селезеночной вены к почечной вене или к левой надпочечниковой вене. Аналогичный сосуд может идти от желудка. Пупочная вена представляет собой извилистый ствол диаметром до 1,5—2 см, идущий от левой (редко правой) главной внутрипеченочной ветви воротной вены к венам передней брюшной стенки. Из анастомозов, образованных околопупочными венами, кровь оттекает в нижнюю подвздошную

инижнюю полую вены.

Используя динамическую гепатографию, Deimer (1973) сделал

попытку различить отдельные формы внутрипеченочного блока. По его данным, при пресинусоидальной форме блока портальные внутрипеченочные разветвления сужены, но характер ветвления их не изменен. Печеночные вены нормальны. В случае синусоидального блока, который наблюдается при портальном и постнекротическом циррозе, суживаются синусоиды и посткапиллярные отрезки печеночных вен. Поэтому па ангиограммах отмечается расширение портальных ветвей, уменьшение числа видимых периферических портальных сосудов в печени и выраженный«эффект притока» в печеночных венах. Для постсинусоидального блока, характерного для синдрома Бадда— Киари, типично расширение печеночных вен и замедление оттока контрастного ве-

356

щества по ним. Портальные вены не поражены, может наблюдаться лишь застой в них контрастного вещества.

Таким образом, для внутрипеченочного блока характерны сле дующие основные черты (в отличие от других видов блокады): редукция кровотока по синусоидам, патологические изменения внутрипеченочных сосудов, снижение артериального притока крови в печень, развитие окольного кровообращения со сбросом крови по всем коллатеральным каналам, в частности, по пупоч ной и околопупочным венам. Лишь у небольшой части больных артериальный приток крови в печень не уменьшается, что можно связать с компенсированным нарушением синусоидального крово тока или с развитием многочисленных артериовенозных шунтов в печени.

Надпеченочный блок. При надпеченочном блоке отток крови из печени нарушен в результате сдавливающего перикардита, поражений нижней полой вены или впадающих в нее крупных печеночных вен. В начальной стадии процесса при ангиографии устанавливают нормальную картину артериального кровоснабжения печени. Спленопортальный тракт не изменен или умеренно -рас ширен. Четко вырисовываются внутрипеченочные разветвления воротной вены вплоть до мелких сосудов. Фаза контрастирования их удлинена. Печеночные вены расширены и медленно освобождаются от контрастного вещества. При нижней кавографии выявляются все случаи поражения печеночного и надпеченочного сегментов нижней полой вены(тромбоз, сдавление и прорастание опухолью и т. д.). При сдавливающем перикардите определяются рентгенологические симптомы этого страдания(деформация тени сердца, ограничение его смещаемости, ослабление пульсаторных движений и неровность контуров тени сердца и т. д.). При развитии цирротических изменений в печени ангиографическая картина,

15,6%, селезеночной артерии — на 19%, левой желудочной артерии

— на 30%. общей печеночной артерии — на 12,7% и собственной печеночной артерии — на 16,6%. Именно расширение печеночных артерий и служит ценным признаком присоединения к циррозу печени тромбоза воротной или селезеночной вены. В отличие от подпеченоч-ного блока отмечаются патологические изменения

становится неоднородной.

Ангиографическое исследование имеет важное значение при планировании лечебных мероприятий у больных с портальной гипертензией, поскольку оно позволяет оценить степень и характер нарушения гемодинамики, состояние синусоидального кровотока в печени, состояние спленопортального тракта, состояние по-

357

чек, основные пути окольного кровообращения. В частности, неблагоприятным прогностическим признаком является сужени общей печеночной артерии, особенно неустранимое инъекцией питуитрина. После хирургического вмешательства ангиография дает возможность объективно определить состояние сосудистых систем печени после операции, в том числе функцию различных портокавальных анастомозов.

Wiechel (1964) разработал методику чрескожной чреспеченочной портографии. Пользуясь этой методикой, Lunderquist, Vang (1974) начали проводить катетеризацию воротной вены и через нее коронарной вены желудка для ее окклюзии при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Значение портографии в этих случаях велико. До эмболизации вены хирург должен знать о возможных вариантах венозного оттока крови и сосудов желудка в нижнюю полую вену, чтобы избежать неудачного вмешательства. Последующая портографии позволяет судить о результ окклюзионной терапии кровотечения.

Г л а в а IX

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В течение длительного периода времени поджелудочная железа считалась органом, мало доступным для рентгенологического исследования. Обзорные рентгенограммы оказывали помощь главным образом в выявлении панкреолитиаза. Методик искусственного контрастирования поджелудочной железы не существовало; в частности, не увенчались успехом попытки ретроградного введения контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. О состоянии поджелудочной железы рентгенологи и интернисты судили по изменениям прилегающих к ней отделов желудочно-кишечного тракта; первые обобщающие публикации по этому вопросу принадлежалиHerrn-beiser (1922) и

Б. М. Кудишу (1929), а наиболее полные отечественные данные были представлены Г. И. Варновицким (1966).

Положение существенно переменилось в50-е годы. В 1951 г. Leger, Arway сообщили о первой панкреатографии, осуществленной на операционном столе. Последующие исследования [Doubi-let et al., 1955, и др.] привели к созданию трех способов панкреатографии: 1) путем пункции протока через ткань поджелудочной железы; 2) посредством введения контрастного вещества в проток после частичной резекции железы; 3) с помощью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки после ее вскрытия. Естественно, что все эти методики были пригодны лишь для -ин траоперационной диагностики. В те же годы был разработан способ прямого рентгенологического отображения поджелудочной железы [А. П. Родзаевский, 1955; В. В. Виноградов, Г. И. Варно-

358

вицкий, 1957; Sansone et al., 1951]. Для этого применяли аксиальную томографию в комбинации с пневморетроперитонеумом и раздуванием желудка воздухом. Методика не получила большого распространения, но способствовала уточнению рентгенологической семиотики поражений поджелудочной железы.

Следующий, еще более важный этап, ознаменовался развитием ангиографии поджелудочной железы [Olsson, 1963, и др.] и созданием методики эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии [Oi, 1969]. И, как венец работ этого периода, появился метод компьютерной томографии, открывший новые возможности дооперационной рентгенологической оценки состояния поджелудочной железы. И все же нет одного метода, который бы обеспечил точную диагностику заболеваний поджелудочной железы во всех

смертельных), септический холангит (72 наблюдения со смертью 8 больных). Поэтому несмотря на обнадеживающие достижения

основываясь на клиническом осмотре и выбирая оптимальный комплекс рентгенологических, инструментальных и лабораторных методик.

Аномалии развития поджелудочной железы

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа — редкая врожденная аномалия, выражающаяся в том, что ткань поджелудочной железы в форме кольца, чаще неполного, окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Эта аномалия может сочетаться с другими аномалиями — врожденным пороком сердца, атрезией пищевода или двенадцатиперстной кишки, неполным поворотом кишечника, дивертикулом Меккеля. Клиническая и рентгенологическая картина зависят от степени сужения двенадцатиперстной кишки, вызванного аномалией.

При резком стенозе кишки новорожденные на2—3-й день после рождения поступают в клинику с явлениями острой высокой кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании определяется вздутие желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки с наличием в них уровней жидкости. Остальные отделы кишечника находятся в спавшемся состоянии. В положении больного на боку можно заметить сужение кишки на фоне газа. Но еще рельефнее выделяется это сужение после введения через зонд в желудок 2—3 мл йодолипола [Осипкова Т. А.,

359

Петкевич Г. В., 1979]. Через 10—15 мин выявляется циркулярное сужение в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с четкими контурами. Это важно для того, чтобы отбросить мысль о врожденной мембране кишки, которая располагается или проксимальнее, в аборальном отделе луковицы, или на границе с тощей кишкой.

Менее выраженное сужение проявляется в детском возрас симптомами частичной кишечной непроходимости. По рентгенологическим признакам приходится дифференцировать кольцевидную поджелудочную железу с врожденной мембраной кишки или сдавлением ее увеличенными лимфатическими узлами. У взрослых людей эта аномалия чаще протекает бессимптомно. Отмечено, но не объяснено нередкое сочетание ее с язвой луковицы двенацатиперстной кишки и с панкреатитом. О кольцевидной подже-

Glazer, Margulis, 1979].

Добавочная поджелудочная железа. Данная аномалия не столь редка; она встречается в 2% всех вскрытий. В отечественной литературе к 1974 г. было описано 74 наблюдения добавочной поджелудочной железы в желудке и двенадцатиперстной кишке[Носов Г. Е. с соавт., 1975]. Число аберрантных желез может варьировать от одной до многих, а размеры — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Добавочное образование, состоящее из панкреатической ткани, может располагаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в печени, желчном пузыре, селезенке, дивертикуле по ходу двенадцатиперстной кишки или в дивертикуле Меккеля. Рентгенологические описания такой аномалии немногочисленны, что объясняется нередкой бессимптомностью течения и сравнительно малыми размерами добавочной железы. Аномалия обнаруживается преимущественно при нахождении ее в антральном отделе желудка

или в луковице в виде округлого четкого дефекта наполнен диаметром до 2,5 см. Рентгенологически картина с трудом отличима от плоского полипа, если не удается выявить маленькое контрастное пятно в центре дефекта — это скопление бария в устье выводного протока добавочной железы[Протопопов А. Н., 1957; Eklof, 1961]. Не менее сложно отличить аномалию от полно эрозии — порой это удается сделать лишь при эндоскопии.

Аномалии протоков поджелудочной железы. Развитие ЭРПХ позволяет выявлять различные варианты системы протоков поджелудочной железы. Встречаются случаи его раздвоения на какомлибо участке, два обособленных крупных протока(проток поджелудочной железы и ее добавочный проток), дополнитель-

360