4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

желтуха). Поскольку при этой форме желтухи наблюдается нарушение образования, а нередко и оттока желчи(внутрипеченочный холестаз), ее крайне важно отличать от подпеченочной желтухи, и именно здесь резко повышается значение рентгенологиче-

вождается холестазом, но не приводит к изменениям внепеченочных желчных путей. При рентгенологическом исследовании определяются признаки основного патологического процесса— гепатита, цирроза и др. (см. выше). Тень желчных протоков и желчного

пузыря при холеграфии достигается в случае слабого илиуме ренного холестаза. При повышении содержания билирубина в крови выше 0,02—0,025 г/л на это можно надеяться, лишь применяя инфузионную холеграфию с длительным вливанием -кон трастного раствора, к которому добавлены витамин С и витамин B1 Шомаков, 1973].

Д. Ф. Скрипниченко и В. И. Мамчич (1979) прибегали к пролонгированной инфузионно-капельной холеграфии, вводя 60— 80 мл 50% раствора усиленного билиграфина. При уровне билирубина 0,01—0,02 г/л контрастирование желчных путей удавалось у85%

больных, при 0,02—0,03 г/л — v 66%, при 0,03—0,05 г/л — у 52%, при 0,06-0,1 г/л - у 20%, при 0,11-0,18 г/л - у 15%. Чем выше уровень билирубина, тем дольше производили инфу-зию (30 мин —

6 ч).

Важные данные получаются при динамической радиоизотопной сцинтиграфии, так как она указывает на блокаду выделения желчи на уровне печени. При компьютерной томографии не отмечается расширения желчных путей. В сложных случаях при проведении дифференциальной диагностики внутривнепеченочного холестаза прибегают к холангиографии. Эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография и, наконец, лапароскопическая холангиография [Cortesi et al., 1978] — все эти способы исследования позволяют убедиться в том, что желчные протоки нормальны, несмотря на желтуху.

311

Новые тонкие иглы фирмыChiba, безусловно, расширяют возможности чреспеченочной холангиографии, так как стали доступными пункция и заполнение узких внутрипеченочных протоков.

Заслуживает внимания алгоритм обследования больных с обтурационной желтухой, предложенный Owman, Reichardt (1979), представленный на схеме.

На разных этапах данной схемы возможна и необходима биопсия. Кроме того, предлагаемая схема обеспечивает дооперационное дренирование желчных путей в целях их декомпрессии.

О к к л ю з и я м е с т а с л и я н и я п р о т о к о в , как правило, обусловлена опухолевым поражением. Это чаще всего опухоль общего печеночного протока, реже — опухоль правого или левого печеночного протока или опухоль, исходящая из соседнего органа (например, желчного пузыря) и прорастающая в протоки. В дожелтушной стадии рак желчного протока может быть распознан, лишь в том случае, если по клиническим показаниям произведена, холеграфия или целиакография. На холеграммах он вызывает, неровность контуров, краевой дефект тени протока или, что наблюдается чаще, сужение протока на протяжении3—5 см с относительно ровными очертаниями. При прорастании протока раковой опухолью из желчного пузыря стеноз протока обычно -ока зывается полным. Артериографическим симптомом опухоли бывают нежная тень мелких новообразованных сосудов в области

312

величине; но на томограммах может быть отмечено резкое -рас ширение внутрипеченочных желчных протоков при отсутствии тени внепеченочных протоков, что дает основания для холангиографии. Cynn с соавт. (1979) показали, что вместо компьютерной томографии можно использовать инфузионную гепатотомографию. На снимках и томограммах, произведенных после внутривенного введения 180—300 мл ренографина (доза йода 42,3—70,3 г), у всех 18 обследованных больных с обтурационной желтухой было получено изображение расширенных внутрипеченочных желчных протоков. У больных с паренхиматозной желтухой и у контрольных здоровых лиц желчные протоки либо были нормальными, либо не

выявлялись. Томографию выполняли в правой задней косой проекции (угол качания рентгеновской трубки 45°).

При чрезпеченочной холангиографии определяется местоок

медленный приток печеночной желчи в пузырь, по затруднен отток желчи в перио-

313

округлым, а опорожнение его задерживается. Пациент при этом обычно жалуется на коликоподобную боль в области желчного пузыря.

Полная непроходимость пузырного протока приводит к синдрому блокады желчного пузыря(«отключенный желчный пузырь»). У многих больных на обычных рентгенограммах удается увидеть в этих случаях слабую тень желчного пузыря, особенно при увеличении последнего. Косвенным признаком окклюзии пузырного протока является тень желчного камня в проекции этого протока, а косвенным указанием на калькулезную природу болезни— тени желчных камней в пузыре. При холецистографии тень желчного пузыря не появляется и не усиливается. Но при этом у 80% больных на томограммах можно обнаружить тень общего желчного протока, что, по мнению Melnick, Lo Curcio (1973), является достаточным доказательством облитерации желчного пузыря или его протока. Ценным вспомогательным методом исследования, позволяющим уточнить причину отсутствия тени желчного пузыря, служит ультразвуковое сканирование (эхография). Если желчный пузырь

при холецистографии не виден и нет ясности в диагнозе после

отключении желчного пузыря расширен.

Одним из возможных следствий непроходимости пузырного про-

314

242.Гепатикограмма. Ветви пузырной артерии окаймляют резко увеличенный желчный пузырь. Водянка желчного пузыря.

243.Целиакограмма (фрагмент). Рак желчного пузыря. Обрыв ветвей артерии желчного пузыря с образованием в опухоли патологических сосудов и лакуноподобных скоплений контрастного вещества.

тень на рентгенограммах хорошего качества; выделяется главным образом дистальная часть пузыря, ограниченная ровным дугообразным контуром (рис. 241). Прием пищи или холецистокинетических препаратов не вызывает уменьшения пузыря. При холецистографии и холеграфии тень пузыря не усиливается. Увеличенный желчный пузырь обусловливает вдавление на стенках двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки. Этот признак важен, так как иногда он оказывается первой находкой, заставляющей рентгенолога подумать о водянке желчного пузыря и провести соответствующие исследования. Увеличение желчного пузыря может быть установлено с помощью ангиографических методик, а именно инфузионной томографии[Genereux, Tchang, 1970] и целиакографии [Deutsch, 1967] (рис. 242).

Отключение желчного пузыря встречается при поражении его раком, особенно если исходное место опухоли находится в области шейки пузыря. К сожалению, диагноз рака желчного пузыря в ранней стадии ставится исключительно редко. По данным Vaittinen (1970), у 90% больных раком желчного пузыря тень его при холецистографии не получается. У 9% больных тень настолько выражена слабо, что ее невозможно интерпретировать, особенно при одновременном наличии камней в пузыре. Лишь у 1% боль-

315

ных рентгенологи обнаруживают дефект наполнения в тени желчного пузыря, причем, как правило, принимают его за дефект наполнения, обусловленный камнем желчного пузыря. Холеграфия позволяет отметить лишь расширение внепеченочных желчных протоков. Изменения в пищеварительном тракте наблюдаются преимущественно при крупных раках желчного пузыря. Они выражаются в деформациях выходной части желудка, его смещении влево, в оттеснении или инфильтрации стенки поперечной -обо дочной кишки и наиболее часто в поражении наружной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки и большой кривизны и передней стенки луковицы. В последние годы показана цен-

ность артериографии [Abrams, 1970; Sprayregen, Messinger, 1972, и др.].

Пузырная артерия при раке расширена, отдельные ее ветви, наоборот, сужены и обрываются. В области опухоли вырисовываются беспорядочно расположенные «опухолевые» сосуды или же аваскулярная зона(рис. 243). В паренхиматозной фазе определяются неравномерное утолщение и неоднородность тени стенки желчного пузыря. Пузырные вены расширены. Могут быть признаки прорастания опухоли в печень, равно как и симптомы ме-

большинстве случаев они возникают в месте слияния протоков или в области ампулы большого сосочка двенадцати-перстной кишки. На обычных рентгенограммах и даже при холе-графии не удается обнаружить достоверных признаков опухолевого процесса. При

наполнения или сужение протока, а в поздней стадии — а именно в ней его, к сожалению, все еще распознают— полную закупорку

протоков, но не дает информации о распространении опухоли вне протоков и поражении соседних артерий и ,вена эти сведения необходимы для планирования операции. Поэтому Нае-vels, Ihse (1979) в диагностический комплекс включили чрескож-н чреспеченочную портографию. По их данным, эта методика в большинстве случаев объективно отражает опухолевые поражения портальных сосудов. Определенные надежды приходится возлагать

на абдоминальную артериографию: как показали Kaude, Rian (1971), в области опухоли в артериальной фазе определя-

316

шечной части па почве рака протока.

245.

Целиакограмма. Холангио-ма. Смещение и эрозии сосудов в воротах печени.

ются мелкие новообразованные сосуды. При большой опухоли могут быть оттеснение и эрозии сосудов(рис. 245). Рак крупного желчного протока может прорасти в воротную вену и обусловить синдром портальной гипертензии [Gold et al., 1979].

Стенозы закишечной части общего желчного протока могут быть воспалительной и опухолевой природы. В первом случае обычно на холангиограммах отмечается резкое сужение протока, по при сохранении нитевидного просвета и ровности контуров

317

терминального отдела протока. При раке холедоха и раке головки поджелудочной железы, как правило, процесс захватывается в фазе полной окклюзии протока у верхнего края поджелудочной железы. Желчные пути всегда сильно расширены (рис. 246).

Диагностика послеоперационных стриктур гепатохоледоха прежде всего основывается на данных анамнеза. Они позволяют установить факт хирургического вмешательства и характер оператив-

ного пособия. Помогает установлению диагноза и локализация стриктуры — она почти всегда определяется вблизи от места отхождения пузырного протока(точнее в области его культи). Подробная характеристика состояния желчных путей в этих случаях возможна при проведении холангиографии, но и холеграфия позволяет нередко довольно точно описать местонахождение, протяженность и выраженность стриктуры, а также степень престенотического расширения желчных протоков.

В последние годы при распознавании и лечении стриктур проводят наружное дренирование желчных протоков, используя чреспеченочный доступ. Под контролем рентгенотелевидения катетером с многочисленными боковыми отверстиями проходят через суженную часть желчного протока и, введя контрастное вещество,

сегмент протока. Оправдана попытка расширения суженного -от дела протока. Для этой цели после премедикации и под контролем электрокардиографии проводят через стриктуру катетер на -про воднике, который затем заменяют канюлей с балоном. Балон раздувают воздухом, наблюдая на рентгенотелевизионном экране за правильностью положения его в стриктуре [Molnar, Stockum, 1978]. При неоперабельной опухолевой закупорке внепеченоч протока чреспеченочный дренаж обеспечивает отведение желчи в кишку по крайней мере на6 мес. Снижается содержание билирубина и щелочной фосфатазы в плазме крови.

Чреспеченочный желчный дренаж стал эффективным рентгенологическим методом исследования, заменяющим хирургическое вмешательство, особенно у неоперабельных больных[Ferrucci et al., 1980].

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки препа-пиллярные стенозы. Рентгенологическая карт складывается из трех групп симптомов: 1) признаков основного заболевания (хо-лелитиаза, холецистита, панкреатита, опухоли панкреатодуоде-нальной зоны и т. д.); 2) признаков внепеченочного холестаза; 3) симптомов стеноза сосочка. К проявлениям внепеченочного холестаза (подпеченочной желтухи) относятся главным образом два симптома: застойное увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока. Расширенный желчный пузырь дает самостоятельную тень на рентгенограммах; наиболее четко

318

248.Компьютерная томограмма живота. Расширенные внутри- и внепече-ночные желчные протоки у больного с обтурационной желтухой.

видно дно пузыря с характерным дугообразным нижним контуром (рис. 247). При полном стенозе и выраженной желтухе тень пузыря

ренный общий желчный проток на рентгенограммах почти никогда не выделяется. Но его можно обнаружить на обычных и компьютерных томограммах (рис. 248). Кроме того, он оказывает давление на заднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки. Поэтому при заполнении последней контрастной массой вырисовывается узкая косоидущая полоса просветления, пересекающая луковицу (симптом «засова»). Если при холеграфии удается -по лучить хотя бы слабую тень общего желчного протока, определяется его равномерное расширение. Лишь в терминальной части проток, наоборот, конически сужен, а опорожнение его замедлено.

В двенадцатиперстной кишке не видно следов контраст вещества. Но через 24 ч можно обнаружить контрастную массу в толстой кишке.

По данным Wise (1962), надежным косвенным признаком неполной окклюзии общего желчного протока является усиление его тени на холеграммах через2 ч после инъекции контрастного препарата (по сравнению со снимком через 1 ч).

320