4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

интубируют на глубину 4—5 см интубационной наркозной трубкой. Манжетку трубки раздувают в свищевом ходе, чтобы предотвратить вытекание контрастного вещества. Последнее вводят под контролем

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка — сравнительно небольшой и плотный паренхиматозный орган, довольно сильно поглощающий рентгеновское излучение. Поэтому тень селезенки в большинстве случаев выделяется при рентгеноскопии и на рентгенограммах органов брюшной -по лости и тем более хорошо видна на компьютерных томограммах. На снимке в прямой проекции тень селезенки имеет приблизительно овальную форму, причем четко обрисовывается главным образом ее нижний конец. Эта тень находится между изображениями наружной части левой половины диафрагмы, стенки брюшной полости, левого изгиба ободочной кишки и большой кривизны свода и тела желудка.

391

показателем патологических изменений), второй размер варьирует в норме от 2 до 4,5 см (в среднем 3,5 см). Для упрощения и уточнения измерений Kempe (1974) предлагал на время съемки укреплять на теле больного специальную линейку — тогда по делениям линейки, видимым на снимке, можно точно установить размеры органа. На рентгенограмме органов брюшной полости в боковой проекции тень селезенки не всегда дифференцируется ясно; ее надо искать под изображением заднего ската диафрагмы на фоне тени поясничных позвонков.

Четкая тень селезенки вырисовывается при пневмоперитонеуме (рис. 281). Можно судить о ее положении, форме, величине, состоянии поверхности и связочном аппарате. Селезенка соединена короткими связками с желудком, поджелудочной железой и диафрагмой. Фиксацию селезенки обеспечивают преимущественно две связки: диафрагмально-селезеночная и левая диафрагмально-обо- дочная — именно последняя особенно ясно видна на фоне газа, введенного в брюшную полость.

Из анатомии известно, что объем селезенки в среднем равен 221 см3, длина — 12—14 см, ширина — 8—9 см, толщина — 3— 4 см, масса — 150—250 г [Комахидзе М. Э., 1971]. Согласно рентгенологическим измерениям Н. А. Панова (1929), выполненным

при вертикальном положении обследуемых и кожно-фокусном расстоянии, равном 60 см, длинник тени селезенки варьирует от6 до 13 см, а наибольший поперечник — от 4 до 7 см. Разработа-

392

ны специальные методики рентгенологического и радионуклидного определения массы селезенки, но они пока не получили практического применения.

Кровеносную систему селезенки исследуют с помощью целиакографии или селективной лиенографии. Селезеночная артерия — относительно крупный сосуд. Длина его варьирует от 9 до 20 см (в среднем 14 см), диаметр — от 0,4 до 0,8 см (в среднем 0,6 см).

Сосуд направляется влево от позвоночника— тень его видна на уровне Th12 — L1 и по извилистости отличается от всех сосудов данной области. Его опознать па ангиограммах не трудно. От основного ствола отходят ветви к поджелудочной железе, большой кривизне желудка, ободочной кишке, левой половине диафрагмы, к левой периренальной области. Некоторые из этих артерий - не постоянны. Вблизи ворот органа селезеночная артерия делится на 6—8 ветвей. Каждая из них входит в толщу органа и разделяется дихотомически или трихотомически на более мелкие ветви, которые в виде кисточек прослеживаются вплоть до капсулы селезенки. Но сама капсулярная артериальная сеть видна .редкоПаренхиматозная фаза наступает примерно через5 с после начала инъекции контрастного вещества и продолжается до 6—7 с; в этой фазе в норме на снимках определяется интенсивная тень селезенки. В ее

средней части бывают видны участки не совсем гомогенного затемнения, что не следует принимать за патологические изменения

[Н. Bierman, 1969]. Тень селезеночной вены появляется через 6—8 с и видна в течение последующих 6—10 с. У многих больных можно заметить место слияния ее с верхней брыжеечной веной и переход в воротную вену.

Аномалии развития селезенки

К числу самых редких пороков относится отсутствие селезенки. Анализ обычных рентгенограмм и компьютерных томограмм может вызвать у рентгенолога подозрение на эту аномалию, однако для более точного диагноза этих исследований недостаточно. Косвенным доводом служит одновременное обнаружение других -по роков развития, прежде всего пороков сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие изображения селезенки при радионуклидной сцинтиграфии. Прямые же признаки отсутствия селезенки могут быть получены лишь при артериографии. Объективным доказательством агенезии является отсутствие селезеночных сосудов и тени органа в паренхиматозной фазе. Но рентгенологу надо быть весьма осмотрительным, чтобы не принять за агенезию дистопию

овальную однородную тень селезенки с дугообразными четкими

393

контурами. В сомнительных случаях проще всего подтвердить присутствие селезенки в грыже с помощью радиосцинтиграфии. Но по показаниям может быть проведена и ангиография. Селезенка может располагаться поперечно под левой половиной диафрагмы, в том числе между сводом желудка и диафрагмой, может оказаться в пупочной грыже, в забрюшинном пространстве. При обратном положении внутренних органов селезенка находится справа, а не слева. При смещении селезенки в таз ее приходится отличать от опухоли яичника, поэтому целесообразны такие исследования, как радиосцинтиграфия и ангиография.

Обнаружив дистопированную селезенку, рентгенолог должен тщательно проверить, действительно ли отсутствует селезенка на свойственном ей месте, чтобы исключить возможность двух или множественных селезенок. Известно, что прибавочные (или добавочные) селезенки — не редкость. Правда, чаще всего добавочная селезенка мала и расположена в воротах основной селезенки, вдоль селезеночных сосудов, в желудочно-селезеночной связке. Но встречаются случаи, когда довольно крупные прибавочные селезенки локализуются в большом сальнике, в брыжейке поперечной ободочной кишки, в капсуле почки, в хвосте поджелудочной железы, в дугласовом пространстве и т. д. При радиосцинтиграфии и ангиографии их можно обнаружить. Описаны случаи, когда в брюшной полости имелось20—45 добавочных селезенок [Комахидзе М. Э., 1971]. Наконец, ткань селезенки может быть включена в паренхиму другого органа.

Поверхность селезенки гладкая. Но иногда на ней можно - за метить борозды. Они особенно четко выделяются в условия пневмоперитонеума [Линденбратен Л. Д., 1963]. Этот вариант приобретает диагностическое значение в тех случаях, когда борозды глубокие и разделяют массу органа на2—4 больших доли или множество маленьких долек. Такую аномалию не следует принимать за патологические изменения органа.

При слабости связочного аппарата и отсутствии брыжейки -же лудка селезенка становится подвижной («блуждающая» селезенка). Рентгенологическое исследование важно для различения этог

практическое значение, так как описаны случаи перекручивания такой селезенки на ножке(заворот селезенки), а также вызванной ею механической непроходимости толстой кишки[Keidar et al., 1978].

К аномалиям развития причисляют также врожденные кисты селезенки, врожденные аневризмы и артериовенозные соустья.

Повреждения селезенки

При закрытой травме селезенка повреждается чаще других органов брюшной полости. Так как она защищена IX, X и XI ребрами, то при переломах надо всегда исключать разрыв селезенки.

394

282. Травматический разрыв селезенки с образованием гематомы в левом поддиафрагмальном пространстве. Целиакограмма. Гематома смещает левую диафрагмальную артерию и ветви селезеночной артерии.

на выявлении кровотечения в брюшную полость, нарушения целости сосудов органа и его поверхности. Наиболее верным способом обнаружения скопления крови в брюшной полости, деформации селезенки и разрыва ее поверхности является компьютерная томография. При субкапсулярной гематоме на компьютерных томограммах определяется неравномерное увеличение селезенки и местное выбухание ее в области кровоизлияния. Может быть непосредственно видна линия разрыва. В других случаях определяется увеличение селезенки, затушеванность ее контуров, гематома

395

нерезкие очертания в верхнемедиальном отделе; б — вдавление от гематомы на большой кривизне желудка.

кнаружи от селезенки или в

идр.].

Вбольшинстве травматологических центров и хирургических

стационаров пока нет возможности применить компьютерную то-

396

мографию и ангиографию, и рентгенолог должен основываться на результатах обычной рентгенографии. На разрыв селезенки могут указать три группы рентгенологических признаков. Первая группа обусловлена нарушением целости селезенки, внутриселезеночной гематомой и кровоизлиянием в окружающие селезенку ткани. К этим признакам относятся: увеличение тени селезенки, исчезновение ее контура(симптом «облитерации» контура), интенсивное затемнение неправильной формы в левом верхнем квадранте брюшной полости, зубчатость и вдавления на большой кривизне желудка за счет гематомы в желудочно-селезеночной связке (рис.

283). При субкапсулярном разрыве отмечается лишь - нерав номерное увеличение селезенки.

Вторая группа признаков вызвана кровотечением в брюшную полость, т. е. обусловлена симптомами наличия свободной жидкости в ней. К ним относятся: затемнение левого бокового капала, увеличение расстояния от нисходящей ободочной кишки до брюш-

ной стенки, подъем левой половины диафрагмы и увеличение расстояния между ней и сводом желудка, смещение воздушного пузыря желудка, смещение левого изгиба ободочной кишки, появление полигональных теней жидкости между петлями кишок, исчезновение контура левой почки и левого большого поясничного мускула на ограниченном или на значительном протяжении, появление скоплений жидкости в боковых отделах таза.

Третья группа симптомов связана с раздражением брюшины. У пострадавших определяется ослабление подвижности левой - по ловины диафрагмы, пневматоз желудка и левого изгиба ободочной кишки. Разумеется, при установлении диагноза все перечисленные симптомы должны быть сопоставлены с клиническими данными. Кроме того, как указал Wymann (1954), ценным подспорьем в диагностике служит измерение тени селезенки. Увеличение ее длины и особенно поперечного размера в наблюдениях автора были достоверными показателями закрытой травмы селезенки. Открытые и, в частности, огнестрельные повреждения селезенки чаще всего являются комбинированными, т. е. сочетаются с повреждением соседних отделов скелета, диафрагмы, легких, желудка, кишечника,

левой почки. Поэтому при рентгенологическом исследовании необходимо оценить не только состояние селезенки, но и всех прилежащих органов грудной и брюшной полости. Признаки повреждения селезенки аналогичны таковым при закрытой травме.

Но дополнительно могут быть обнаружены тени инородных тел или скоплений газа по ходу раневого канала, что в некоторой степени облегчает распознавание.

Поражения кровеносных сосудов селезенки

Аневризма селезеночной артерии может быть врожденной или приобретенной. Если аневризма находится в основном стволеapтерии, то она обнаруживается на обычных снимках лишь в том случае, если в ее стенки отложилась известь. Тогда между телом

397

284. Целиакограмма. Аневризма ветви селезеночной артерии.

I поясничного позвонка и селезенкой определяется кольцевидная или хотя бы дугообразная тень. Если отложений извести нет, то аневризма распознается только при артериографии как местное расширение артерии (рис. 284). Аневризмы порой бывают множественными, могут возникать по ходу внутриселезеночных артерий, в частности при портальной гипертензии или в результате бывших пункций селезенки. Подобные мешотчатые расширения артерий, равно как и артериовенозные свищи врожденного или приобретенного характера, выявляются лишь с помощью артериографии. До-

полнительными симптомами крупного артериовенозного соустья являются признаки коллатерального кровотока в области желудка и поперечной ободочной кишки, поскольку сброс крови из артерии в вену приводит к портальной гипертензии. Паренхиматозная фаза при артериографии отсутствует. Артериосклероз селезеночной артерии обусловливает неравномерность ее просвета и неровность контуров в участке поражения, что обнаруживается при артериографии. При отложении извести в стенки сосуда на рентгенограм-

мах могут быть замечены две тонкие извилистые параллельно идущие полоски в проекции селезеночной артерии.

Изолированная окклюзия селезеночной артерии наблюдается редко. Ее причиной в большинстве случаев является эмбол, оторвавшийся из левой половины сердца при эндокардите или -мит ральном стенозе. Но тромбоз артерии может быть вызван сдавлением ее со стороны желудка, левой почки или поджелудочной железы. Результатом окклюзии артерии бывает инфаркт селезен-

398

ки. В артериальной фазе лиенографии определяется закупорка соответствующего артериального ствола. В паренхиматозной фазе инфаркт выделяется в виде бессосудистого участка приблизительно треугольной формы, широким основанием обращенного к - по верхности органа. Одновременно может определяться немного жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе. Инфицированный эмбол может привести к нагноению и формированию абсцесса селезенки (см. ниже). При медленно наступающей окклюзии артерии ангиограммы показывают главным образом ее сужение и перераспределение крови: правая и левая желудочно-сальниковые артерии расширены и идут в виде крупных стволов из места своего возникновения в левый верхний квадрант живота [Kupic et al.,

1967].

Изолированная окклюзия селезеночной вены— это разновидность подпеченочного блока. Она может быть вызвана как тромбозом вены, так и сдавлением ее извне. Среди этиологических моментов выделяют — пупочный сепсис, общие инфекции, травму живота, рак желудка. Но самые частые причины— панкреатит и прорастание вены раком поджелудочной железы или злокачественной лимфомой. На рентгенограммах определяется тень увеличенной селезенки. При исследовании пищевода и желудка обнаруживаются варикозно расширенные вены. Впрочем, иногда они выделяются только в желудке в виде полипоподобных образований

поскольку в венозной фазе не получается тени селезеночной вены, но видны варикозные вены желудка без варикозного расширения вен пищевода [Cho, Martel, 1978]. Цирротических изменений в печени при этом не определяется.

Заболевания, сопровождающиеся спленомегалией

Рентгенологическое распознавание спленомегалии обычно не встречает затруднений. Рентгенограммы позволяют отметить увеличение селезенки, ее удлинение и расширение(рис. 285). По данным Whitley и с соавт. (1966), у человека средних лет длин-ник селезенки, превышающий 11,3 см, в 70% случаев указывает на увеличение селезенки, а превышающий 15 см — в 98%. Увеличенная селезенка оказывает давление на окружающие органы, что выражается в плоском вдавлении на большой кривизнеже лудка, в оттеснении книзу левого изгиба ободочной кишки, а при больших размерах селезенки — и в смещении левой почки и подъеме левой половины диафрагмы с деформацией ее и ограничени-

399

285. Равномерное увеличение селезенки при хроническом миелолейкозе.

ем подвижности. Из-за опускания нижнего конца селезенки ее связки натягиваются, удлиняются и истончаются. Но это выявляется только в условиях пневмоперитонеума, когда наглядно обнаруживается натяжение левой диафрагмально-ободочной связки Линденбратен Л. Д., 1963]. При артериографии спленомегалия выявляется наиболее отчетливо(рис. 286). Селезеночная артерия расширена, ее внутриселезеночные ветви также расширены, причем возрастает число видимых сосудов мелкого калибра. Артерии в толще органа вытянуты, нередко имеют неравномерный просвет — на периферии они шире, чем в проксимальных отделах. Но при

развитии в увеличенной селезенке фиброза расширенн остаются лишь крупные ветви, в то время как количество контрастированных артерий 3—5-го порядка убывает. В паренхиматозной фазе определяется истинная величина селезенки. Участки гиперплазии и фиброза обусловливают неоднородность тени - ор гана.

Причины спленомегалии сравнительно редко могут быть установлены только с помощью рентгенологического исследования. Обычно требуется сопоставление клинических, лабораторных и других данных. Реактивная гиперплазия селезенки всегда наблюдается при таких острых инфекциях, как тиф, паратиф, сепсис, инфекционный мононуклеоз, и часто отмечается при вирусных заболеваниях (пневмония, гепатит, корь и пр.). Спленомегалия типична для многих хронических инфекционных, паразитарных и грибковых поражений (малярия, бруцеллез, токсоплазмоз, трипаносомоз, гельминтоз). При некоторых из этих болезней, например

400