4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

полностью удаленного при холецистэктомии пузыря). Что касается послеоперационных стриктур общего желчного протока, то наиболее типичной локализацией такого сужения является место -ли гирования пузырного протока и бывшего местонахождения дре-

341

нажной трубки. Однако при этом сужение почти никогда н достигает такой степени выраженности, чтобы обусловить синдром билиарной гипертензии.

Из-за нарушения функции печени и увеличенного калиб желчных протоков тень последних при холеграфии не всегда -до статочно интенсивна. Это, конечно, существенно затрудняет установление причины постхолецистэктомического синдрома. Если данные холеграфии не позволяют исключить патологию желчных путей, то надо решаться на более сложные процедуры, в том числе

холеграммы все же не внушают особых подозрений, то целесообразно прежде произвести рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта. Известно, что появление жалоб больного после операции может быть связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с нераспознанной в свое время пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, с дивертикулитом, хроническим панкреатитом и .тд. Значительно реже приходится объяснять послеоперационный синдром спаечны процессом в гепатодуоденальной зоне— это объяснение слишком часто лишь оставляет в тени истинную причину болезни. Роль

сращений можно признать существенной главным образом при грубых деформациях выходной части желудка и дуоденальных стенозах, сопровождающихся выраженным нарушением пассажа контрастной массы.

Решение вопроса о целесообразности повторной операции на желчных путях всегда очень ответственно— общеизвестны трудности, с которыми в этих случаях может встретиться хирург. Поэтому необходимо учитывать рентгенологические данные, во время операции, как правило, производить холангиографию.

Оценка результатов операции основывается в первую очередь на клинических данных. Но результаты рентгенологического - ис следования делают эту оценку более достоверной и объективной, подчас позволяя при благоприятном клиническом течении предсказать возможность будущих осложнений.

Восстановительные ресурсы желчного пузыря поразительны. У ряда больных после холецистотомии или холецистостомии при холецистографии получается интенсивная тень желчного пузыря, сохранившего свою функцию. Но, правда, чаще определяются деформация желчного пузыря, ограничение его смещаемости, нарушение концентрационной и двигательной функций, а иногда и оставленные при операции в пузыре конкременты.

Состояние желчных путей после холецистэктомии зависит от их состояния до операции. Известно, что у многих больных с калькулезным холециститом гепатохоледох расширен. После холецистэктомии это расширение сохраняется. Но есть два исключения. Если до операции у больного было нарушение проходимости - об щего желчного протока, которое удалось одновременно с холецист-

342

гиографии описана выше. Обычно при горизонтальном положении больного на спине и на правом боку контрастная масса легко поступает в желчные пути. Лишь при окклюзии анастомоза необходима релаксационная дуоденография [Гришкевич А. М., 1964, и

др.]. Bucheler и соавт. (1970) предложили через дуоденальный зонд проводить катетер, подводя его к анастомозу или прямо в анастомоз, чтобы затем вливать водорастворимое контрастное вещество непосредственно в желчные пути.

У больных, перенесших холецистогастростомию, до перорального приема бариевой взвеси на снимках можно обнаружить скопление газа и жидкости в желчном пузыре. При вертикальном по-

ложении больного жидкость образует в пузыре горизонтальный уровень. Пузырь подтянут к выходной части желудка. При про-

343

260. Газ в желчных путях после операции холедоходуоденоанастомоза.

ходимом пузырном протоке газ выявляется и в желчных протоках. Контрастная масса из желудка через соустье проникает в желчный пузырь. Это позволяет точнее определить местоположение пузыря, его форму, очертания его внутренней поверхности, наличие конкрементов. Обычно пузырь фиксирован у большой кривизны выходной части желудка, деформирован. При рентгеноскопии в прямой проекции его изображение может наслаиваться изображение двенадцатиперстной кишки; поэтому необходимо исследование во второй косой проекции. Повторные снимки дают возможность судить о сроках опорожнения желчных путей введенной контрастной массы.

Рентгенологическая картина после холецистодуоденостомии и холецистоеюностомии во многом одинаковая. На обзорных снимках удается обнаружить изображение желчного пузыря, содержащего газ и жидкость. Но локализация соустья бывает различной в зависимости от того, с каким сегментом тонкой кишки связал хирург желчный пузырь — с луковицей, с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, с петлей тощей кишки. Из желчного пузыря газ поступает и в желчные протоки. Для более точного суждения о морфологии и функции анастомоза и желчного пузыр исследуют желудочно-кишечный тракт. Контрастная масса из кишки заполняет желчный пузырь и в ряде случаев проникает в общий желчный проток. При нормальной функции анастомоза почти весь барий в течение 1 ч покидает желчный пузырь.

Весьма показательна рентгенологическая картина у больных с гепатико- и холедоходуоденоанастомозами. Через соустье газ из двенадцатиперстной кишки попадает в желчные протоки. Поэтому

344

261.

Функционирующий холедодуоденоанастомоз. Контрастная масса через анастомоз переходит из луковицы двенадцатиперстной кишки в желчные пути.

на рентгенограммах рельефно вырисовываются как соустье, так и

желчных протоков и исключить наличие в них камней(рис. 261). Повторные снимки дают возможность оценить сроки эвакуации бария из внутри- и внепеченочных протоков в кишечник: обычно основная часть контрастной массы уходит из желчных путей в течение 5—15 мин, но остатки ее могут в течение многих часов

анастомозной) части общего желчного протока. При известной причине непроходимости протока можно судить о степени и сроках задержки содержимого в ретродуоденальном слепом мешке, о состоянии стенок протока(и тем самым о динамике процесса в случае хронического панкреатита, опухоли панкреатодуоденальной зоны и . тд.). При неизвестной причине окклюзии можно попытаться выяснить ее. Дифференциальная рентгенодиагностика окклюзионных поражений общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки описана выше. При необходимости можно зондировать анастомоз под контролем фибродуоденоскопии и вводить контрастное вещество через катетер в нужный отдел желчных путей [Берзин В. В., Базилевич Ф. В., 1973]. Любопытные возможности открываются перед рентгенологом для исследования желчных путей у больных, перенесших внебрюшинное протезирование желчных протоков. В этом случае можно вводить контрастное вещество в протез и, меняя положение больного, заполнять различные части желчевыводящей системы.

345

Заболевания сосудов печени. Синдром портальной гипертензии

Развитие ангиографии сделало возможным прижизненное - ис следование всех сосудистых систем печени— артерий, вен, портальных сосудов. Открылись перспективы дооперационной диагностики заболеваний печеночных сосудов и гемодинамических рас-

правую печеночную артерию (длина 20—30 мм, диаметр 4—8 мм) и левую печеночную артерию (длина 8—50 мм, диаметр 2—6 мм). Правая печеночная артерия отдает пузырную артерию, затем делится на долевые и сегментарные ветви (к V, VI, VII, VIII сегментам печени). Левая печеночная артерия снабжает кровью, I, II, III и IV сегменты печени.

Следует иметь в виду частоту вариантов артериальной сети -пе чени. Правая печеночная артерия иногда происходит из верхней брыжеечной артерии. Встречаются случаи отхождения левой печеночной артерии от чревного ствола, а артерии II или III сегмента

— от левой желудочной артерии.

Нормальная гемодинамика отражается в характерной смене фаз контрастирования. Вначале наблюдается артериальная фаза— на ангиограммах появляется тень внепеченочных и внутрипеченочных артерий вплоть до ветвей 5—7-го порядка с диаметром в 0,3— 0,5 мм. Эти сосуды создают на рентгенограммах густой артериальный рисунок. Введение адреналина в дозе15—20 мкг приводит к сужению всех артерий, к исчезновению на снимках тени мелких сосудов и к удлинению артериальной фазы. Введение питуитрина в дозе 2—3 ЕД или атропина в количестве 0,5 мкг вызывает расширение артерий, улучшение изображения мельчайших сосудов.

При введении контрастного вещества в чревный ствол со -ско ростью 15 мл в секунду через 4—5 с после окончания инъекции наблюдается равномерное усиление тени печени. Эту фазу называют паренхиматозной (синусоидальной, или фазой гепатограммы). Она отражает прохождение контрастного вещества по синусоидам и капиллярам. Спустя 5—7 с после инъекции отмечается

346

262. Целиакограмма. Морфология артерий и печени без изменений, гемодинамика печени в норме.

контрастирование селезеночной и воротной вен. Еще через 2—3 с интенсивность их тени достигает максимума(непрямая портография).

Исследование портального кровотока осуществляют с помощью различных ангиографических методик. При спленопортографии, если контрастное вещество вводят в селезенку со скоростью 8— 10 мл в секунду, уже через 1 с появляется изображение селезеночной и воротной вен. Тень их интенсивна и однородна. Лишь иногда

отмечается легкая «слоистость» тени или краевой дефект наполнения в тени воротной вены в том месте, где в нее вливается кровь из верхней брыжеечной вены. Поперечник воротной вены 0,7—1,2 см, но не более1,5 см. Она направляется косо кверху, образуя угол с изображением позвоночника, равный 50—60°. В воротах печени она делится на правую и левую ветви. Их изображение появляется в норме на2-й секунде после окончания инъекции контрастного вещества. На 3-й секунде возникает изображение внутрипеченочной портальной сети. Эта фаза — сосудистая фаза — длится 5—8 с. Длина правой ветви воротной вены составляет 1,6 см, левой — 4—6 см, диаметр их колеблется в пределах 1—1,5 см. Разветвления воротной вены в основном следуют сходно с ветвями печеночной артерии и направляются в те же

347

сегменты. В норме портальные вены распределены в печени симметрично, постепенно суживаются к периферии органа, делятся иод прямым углом или приближающимся к прямому. Сосудистая фаза сменяется паренхиматозной(фазой гепатограммы), которая продолжается 2—3 с.

При введении контрастного вещества через катетер в основной ствол воротной вены уже в начале инъекции видна воротная вена и впадающие в нее левая желудочная, верхняя и нижняя брыжеечные

и селезеночная вены [Mateev, Wirbatz, 1976]. На 3-й секунде отмечается заполнение внутрипеченочных портальных сосудов, а в конце 4-й секунды — мелких их разветвлений. На 7-й секунде определяется паренхиматозная (синусоидальная) фаза. Иногда на фоне интенсивной тени печени заметны округлые просветления диаметром 0,5—1 см — это ортоградное изображение ствола воротной вены и ее крупных ветвей. В заключение можно уловить слабую тень печеночных вен.

При спленопортографии и прямой портографии хорошо заполняются сосуды правой доли печени и недостаточно контрастируются сосуды левой доли. Поэтому тень левой доли в фазе гепатограммы слабая. При введении контрастного вещества через пупочную вену оно поступает в левую ветвь воротной вены; при этом хорошо заполняются сосуды левой доли, образуя интенсивную тень в паренхиматозной фазе.

В последние годы все большее признание получает способ чрескожной чреспеченочной портографии [Wiechel, 1971; Widrich et al., 1976, и др.]. Ее применяют, как правило, после непрямой портографии, позволяющей исключить тромбоз воротной вены. Целесообразно уточнить положение ворот печени с помощью ультразвукового сканирования. Burcharth (1979) сумел его выполнить в 123 из 128 исследований, причем в 83% ему удалось провести зонд в основной ствол воротной вены и в77% — в селезеночную вену.

чивались рентгеноскопией и обзорным снимком верхнего отдела органов брюшной полости.

Пункцию проводят под местной анестезией по правой средней подмышечной линии на уровне ворот печени. Используют иглу длиной 25 см, покрытую полиэтиленовым катетером. За быстрым продвижением иглы наблюдают посредством рентгеноскопии. Затем иглу извлекают, оставляя катетер в печени. Катетер начинают извлекать до момента аспирации крови. Легкая аспирация крови и беспрепятственное введение гепаринизированного изотонического

раствора хлорида натрия указывают на правильное положени конца катетера. Это проверяют путем пробной инъекции60% раствора контрастного вещества. Если конец катетера локализуется в главном стволе воротной вены или в ее правой ветви, то в катетер вводят направитель. В противном случае приходится производить

новую пункцию. Но даже попадание катетера в ветвь воротной вены 2—3-го порядка позволяет выполнить

348

исследование, хотя катетеризация в таких Случаях может оказаться

направитель извлекают. Для катетеризации различных венозных стволов (верхней и нижней брыжеечных вен и их ветвей, левой желудочной вены, селезеночной вены, панкреатических вен) применяют различные типы направителей. Hoevels с соавт. (1978), подробно описавшие эту методику, вводят 40 мл контрастного вещества со скоростью 8 мл/с и производят две серии снимков (в положении больного на спине и в правой задней проекции). Каждая серия включает 5 снимков в течение 5 с, затем 8 снимков в течение 4 с и 3 снимка в течение 6 с. По окончании исследования катетер

извлекают, предварительно введя через него небольшую порцию пломбирующей массы, но так, чтобы она не проникла в воротную вену. В наблюдениях данных авторов исследование удалось в197 случаях из 200. Оно проще и эффективнее, чем другие виды

(1971), варьирует от 90 до 110 мм, диаметр — от 10 до 18 мм, эти показатели для срединной вены соответственно равны60—110 мм и 8—10 мм, для левой вены — 20—50 мм и 10— 15 мм.

Нижняя полая вена расширяется во время выдоха и суживается во время вдоха. При прохождении через печень она слегка суживается. Калибр печеночных вен к периферии постепенно уменьшается, но правильность их ветвления сохраняется. Главные ветви отходят под острым углом, а средние и мелкие — под менее острым. Между мелкими ветвями выявляются анастомозы. В норме венозный рисунок богат и равномерен, синусоидальное наполнение

заполнения на рентгенограмме определяется «кружевной»

349

мелкопетлистый рисунок мельчайших вен. В дальнейшем возникает интенсивное и однородное затемнение всего дренируемого участка печени. Часть контрастного вещества переходит через синусоиды в портальные вены.

Поражения сосудов печени. Аневризма печеночной арт е р и и или ее в е т в и — сравнительно редкое поражение. Подозрение на нее возникает в случаях гемобилии или при наличии кольцевидной тени в месте прохождения печеночной артерии (она появляется при отложении солей извести в стенку аневризмы). Крупная аневризма может обусловить вдавление на верхнем контуре луко двенадцатиперстной кишки.

Артериовенозный свищ в печени образуется главным образом в результате пункции и биопсии печеночной ткани. Распознава-ние основано на данных артериографии, при которой наблюдается сброс крови в портальные вены.

Аневризма воротной вены— крайне редкое поражение. Распознается только с помощью ангиографического исследования. Может быть врожденным состоянием или развивается в связи с портальной гипертензией. Располагается по ходу главного ствола вены или в глубине печени [Vine et al., 1979].

К числу врожденных пороков относится гипоплазия воротной вены. Она обычно сочетается с сохранением проходимости пупочной вены и сопровождается атрофией печени(весь этот комплекс патологических состояний известен под названием болезни Крювелье — Баумгартена). Клубок расширенных вен в области передней брюшной стенки и пупка позволяет предположить либо болезнь Крювелье — Баумгартена, либо синдром Крювелье — Баумгартена. Артериография и портография дают возможность -ис ключить цирроз печени, выявить узкую воротную вену, проходимую пупочную вену и клубок расширенных вен в области пупка.

Врожденная каверноматозная трансформация воротной вены встречается редко. В большинстве случаев каверноматозная трансформация — следствие пилефлебита и тромбоза воротной вены. Вначале при т р о м б о з е определяется непроходимость воротной вены и сеть коллатералей в области ворот селезенки и по ход селезеночной вены. В дальнейшем вместо тени воротной вены определяется при спленопортографии целая сеть мелких извилистых сосудов, по которым контрастное вещество от селезенки поступает в печень. Печеночная артерия компенсаторно расширена. При неполном тромбозе селезеночная вена расширена, а воротная вена узкая, имеет неровные очертания. При полном тромбозе тень воротной вены прерывается, контрастное вещество заполняет коллатерали. В случае реканализации тромба обнаруживается узкий канал по ходу воротной вены, иногда с продольным просветлением вдоль оси вены. У большинства больных с флеботромбозом определяется увеличение селезенки. В редких случаях о тромбозе воротной вены свидетельствуют округлые тени обызвествлений, видимые на обычных рентгенограммах по ходу воротной вены.

350