Рис. 20.1. Различные приемы закрытия кожных дефектов. Римские цифры — виды операций; арабские — этапы операций; латинские буквы — ориентиры перемещений.
Пересадка кожи на питающей ножке
Этот метод пластики можно разделить иа местную кожную пластику и пересадку кожи из отдаленных областей.
М е с т н у ю к о ж н у ю п л а с т и к у можно осуществить различными спо собами. I. Мобилизуют кожу вокруг дефекта путем отсепаровки ее от подлежа щей фасции с последующим наложением швов. 2. Применяют послабляющие разрезы. Если не удается сблизить края раны или если при наложении кожных швов возникает чрезмерное натяжение, производят один или несколько по слабляющих разрезов параллельно краям дефекта иа расстоянии 4— 12 см от них. Такие разрезы позволяют значительно легче сблизить края кожи. Раны, образовавшиеся от производственных разрезов, как правило, удается зашить простыми швами без значительного натяжения. 3. Используют кожный лоскут,
Рис. 20.2. Закрытие дефекта ко жи предплечья мостовидиым лоскутом, образованным из ко жи живота.
Рмс. 20.3. Закрытие дефекта кожи на кисти лоскутом, образованным из ко жи живота (схема).
образованный из смежных участков кожи. Такой лоскут следует готовить из совершенно здоровой кожи, желательно с хорошим слоем подкожной клечатки, которая, как правило, богата сосудами. Постепенно повертывая такой лоскут вокруг питающей иожки, можно перенести его иа дефект кожи. Пришивать лоскут на дефект следует только после того, как станет совершенно очевидно, что лоскут хорошо питается и вполне жизнеспособен. 4. Используют метод закрытия дефекта путем применения встречных треугольников. Этот метод разработан А. А. Лимбергом (рис. 20.1).
П е р е с а д к а к о ж и с о т д а л е н н ы х ч а с т е й тела возможна сле дующими путями.
1. Метод приживления кожного лоскута, образованного из кожи отдален ного участка тела. Так, при дефектах кожи на ноге кожный лоскут можно обра зовать на другой ноге, при дефектах на лице — из кожи рук. Если надо закрыть дефект кожи рук, кожиый лоскут берут с живота и т. д. (рис. 20.2; 20.3; 20.4). Лоскут отсекают от материнской почвы только после его надежного приживле ния иа месте пересадки, убедившись, что ои хорошо питается.
2. Метод мигрирующего лоскута на круглой иожке по Филатову. Мигри рующий стебель образуют обычно из кожи закрываемого одеждой участка тела (рис. 20.5; 20.6) двумя параллельными разрезами. Образовавшийся мостовидиый лоскут свертывают внутрь и сшивают, по лучая нечто в виде трубки или «чемоданной руч ки»; на дефект кожи под трубкой накладывают стягивающие швы (см. рис. 20.6). Стебель по лучает достаточное питание через оставшиеся мостики кожи. Через 10— 15 дней один из кон цов стебля постепенно, в течение 6—8 дней,
Рис. 20.4. Закрытие дефекта кожи пальца кожей с другого пальца (схема).
Рис. 20.5. Образование стебельчатого лоскута по Филатову из кожи живота (схема).
Рис. 20.6. Стебельчатый лоскут по Филатову из кожи живота.
сжимают эластическим жгутом, перенося все питание на другой конец. После того как появится уверенность, что кровообращение в стебле кожи достаточное, пережимаемый конец мостика отсекают и освободившийся конец вшивают в новое место, ближе к дефекту. Удобно подшивать конец стеб ля к такой мобильной части тела, как рука. После приживления стебля и трени ровки питания со стороны руки его отсекают от места, с которого берут, и под шивают в области дефекта. Такая методика пересадки длительнее, чем преды дущий метод, но позволяет надежно пересаживать большие участки кожи.
Успех операции пересадки кожи на питающей ножке зависит от общих и частных причин, главными из которых являются: общее состояние организма, подготовленность ложа для приживления пересаживаемой кожи, техника опе рации. Резко снижается эффект пересадки у пожилых людей, больных атеро склерозом, истощенных и ослабленных хронической инфекцией.
Приживление лоскута кожи происходит быстрее и лучше, если ложе подго товлено предшествующим лечением и момент пересадки выбран правильно. Раневая поверхность должна быть свободна от патогенной флоры, некротизированных участков ткани, раневого отделяемого. Наличие в ране вялых грану ляций ухудшает прогноз.
Хорошим показателем подготовленности ложа к пересадке является цитограмма раневого отпечатка. Оптимальными показателями считаются умерен ная или незначительная дегенерация нейтрофилов, наличие зрелых полибластов, отсутствие клеток Унны и макрофагов (Н. Н. Блохин, М. П. Покровская
и др.). |
■ • |
• |
При операции пересадки кожи необходим тщательный |
гемостаз. Лоскут |
кожи по длине не должен превышать ширину ножки. Фиксация лоскута швами должна производиться без натяжения с хорошей адаптацией краев кожи.
Свободная пересадка кожи (трансплантация)
Показаниями к свободной пересадке являются большие дефекты кожи после ожогов, скальпированных ран и др. Дефект может быть закрыт большим куском кожи, отдельными маленькими кусочками, слоем эпидермиса. Можно посеять на дефект соскоб эпителия, состоящий из молодых камбиальных клеток (способ Мангольда).
Рис. 20.7. Свободная пересадка кожи по Тиршу.
Предложено много способов транс плантации кожи. Основными из них являются следующие.
1. Способ Яценко— Ревердена. Острым ножом или бритвой срезают кусочки кожи диаметром 0,3—0,5 см. Обычно их берут с наружной поверхнос ти бедра, плеча или живота, предвари тельно обработанной спиртом или эфи ром. Этими кусочками черепицеобразно покрывают весь кожный дефект. На пересаженные таким образом кусочки кожи накладывают на 8— 12 дней по вязку, пропитанную нейтральным жи ром. В состав пересаживаемых лоску тов входит эпидермис и частично со сочковый слой дермы. В настоящее
время метод применяется редко, так как тонкие и мелкие лоскуты подвер гаются быстрому разрушению.
К- Тирш несколько модифицировал метод, заменив кусочки более широ кими полосками, также состоящими из эпидермиса и верхушек сосочкового слоя, размер которых определяется величиной дефекта по длине. Ширина полоски не превышает 3 см (рис. 20.7).
2. Способ Яновича — Чаинского — Дейвиса. Этот способ очень близок к способу Яценко — Ревердена. Разница состоит в методике взятия лоскутов кожи. Кроме того, раневую поверхность покрывают не сплошь, а между кусоч ками кожи оставляют расстояние до 0,5 см. Лоскуты берут с таким расчетом.
Мотор
Рис. 20.8. Взятие дерматомом кожи для пересадки (схема).
Рис. 20.9. Дерматом.
чтобы, |
помимо |
эпидермиса, они |
|
содержали значительный слой сое |
|
динительнотканной |
|
части кожи. |
|
Такие |
лоскуты |
гораздо |
меньше |
|
сокращаются и не сморщиваются |
|
по краям. |
|
|
|
|
|
|
3. Способ Лоусона — Краузе. |
|
Берут |
значительные |
по |
размеру |
|
трансплантаты эпидермиса и фик |
|
сируют |
их |
шелковыми |
швами. |
|
Главное преимущество такого лос |
|
кута — сохранение в нем волося |
|
ных луковиц. |
|
|
|
|
|
|
4. Способ Дугласа. Этим спо |
|
собом |
пользуются |
для |
закрытия |
|
дефекта. Участок |
кожи |
растяги |
|
вают и острым пробойником вы |
|
секают иа ием кружки на рас |
|
стоянии 1,5 |
см |
один от |
другого. |
|
'Затем лоскут отсепаровывают, ос |
|
тавляя |
кружки |
на |
материнской |
|
почве. Образуется лоскут-сито, ко |
, , |
торый фиксируют к краям дефекта |
швами. Дефект кожи на месте взя- |
; . , - |
тия лоскута очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с кра ев раны и разрастания оставшихся кружков. Метод лоскута-сито очень удо бен, так как позволяет без натяжения закрывать значительные дефекты кожи.
5. Способ Драгстедта — Уилсона. Этот способ является дальнейшей
. рационализацией способа Дугласа. Берут лоскут кожи без подкожной клетчат ки на 1/з длиннее дефекта, но наполовину уже его в ширину. На лоскут в шах матном порядке наносят надрезы. Такой лоскут-сито подшивают тонкой нитью
ккраям дефекта кожи. Приживление трансплантата не препятствует раневому
О' 7 <>\fу , КОТОрОО п р и
отсутствии отверстий мо жет отслаивать транс плантат.
Кроме перечисленных способов кожной транс плантации, имеется много модификаций. Предложено множество приборов для взятия кожных трансплан татов и их обработки: дер матом Колокольцева, Педжета, электродерматом и др. (рис. 20.8— 20.11).
Рис. 20.10. Подготовка лоску та кожи для пластики. ;
461
Рис. 20.11. Прижившие пересаженные кожные лоскуты.
П Л АС Т И КА М Ы Ш Ц И А П О Н ЕВ РО ЗО В
Пластика мышц и апоневрозов применяется при грыжах, дефектах брюш ной стенки, для замены парализованных мышц, создания сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря и др. Дефекты брюшной стенки можно закрывать соседними мышцами, апоневрозом или протезами из различных пластмасс, чаще всего имеющих пористую структуру. Протез из таких пластмасс постепен но прорастает соединительной тканью, органически сливаясь с телом больного.
ПЛ АС ТИ КА СОСУДОВ
Внастоящее время к пластике сосудов прибегают часто. После разработки методик сшивания сосудов и внедрения в клинику нового аппарата, сшиваю
щего сосуды, стало возможно лечить оперативным путем не только травмати ческие повреждения сосудов, но и заболевания (аневризма, коарктация аорты
идр.). Для пластики сосудов в последнее время широко применяют ауто- и гомотрансплаитаты, имплантаты из неорганических веществ (тефлон, дакрон
идр.) (рис. 20.12; 20.13). В специальных учреждениях успешно производят пластику перегородок и клапанов сердца.
П Л АС ТИ КА С У Х О Ж И Л И Й
Этот вид пластики очень широко применяется при ортопедических опера циях. Дефект сухожилия замещают обычно за счет имеющихся концов.
Если концы сухожилия короткие и не удается сблизить и надежно сшить их, то применяют различные способы их удлинения (надрезы с поворотом отслоенного лоскута и др.) (рис. 20.14).
П Л АС Т И КА Н ЕРВ О В
Этот вид пластики находит применение при дефектах нервов и параличах. Если дефекты нервов значительные и их не удается устранить сближением кон цов, то последние удлиняют различными способами. При изолированных пара-
Рис. 20.12. Протезы из дакрона и тефлона для замещения различных артерий.
Рис. 20.13. Вшивание протеза для замены би фуркации аорты (схе ма).
Рис. 20.14. Методы сшивания сухожилий (схема).
личах нервов практикуют передачу функций парализованного нерва находяще муся в анатомической близости здоровому нерву. Так, при параличе лучевого нерва периферическую часть его подшивают к здоровому срединному, который постепенно начинает выполнять функции лучевого нерва.
ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ
Пластика костной ткани применяется очень широко. При операциях используют чаще сложные лоскуты, состоящие из кости, подкожной клетчатки, мышц и кожи.
Для свободной пересадки кости чаще всего применяют аутотрансплан таты; удовлетворительный эффект дает и гомопластика. Разработаны методы аллопластики не только участков кости, но и целых суставов. В ортопедии и травматологии широко и успешно применяется пересадка гомокости, взятой у трупа и подвергнутой лиофилизации, что снижает ее антигенные свойства и по зволяет долго хранить трансплантат.
ПЛАСТИКА ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Производят операции пластического создания целых органов. Разрабо таны методики формирования искусственного пищевода, желудка, мочевого пузыря, влагалища и др. Эти органы воссоздаются обычно из тех или иных отделов кишечника.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ПЬРЬ.САДКИ ТКАНЕЙ
В настоящее время перед биологией и медициной стоит далеко ие решен ная задача; найти условия, которые обеспечивали бы приживление не только аутотрансплантата, но и гомо- и гетеротраисгыантата.
Пластика в последние годы быстро продвинулась вперед благодаря созданию и выявлению ряда материалов (некоторые пластмассы, тантал и др.), на введение которых организм не реагирует таким бурным воспалением, как на введение инородных тел из других материалов. Однако экстраисплантат не в состоянии заменить живую ткань.
Успехи гомопластики и гетеропластики до сих пор не удовлетворяют кли ницистов. Гомо- и гетеротраисплантаты приживаются плохо, через некоторое время, нередко уже после приживления, в результате возникающего расстрой ства кровообращения отмирают, и отторгаются.
Основной причиной гибели гомо- и гетеротрансплантатов является анти генная несовместимость тканей донора и реципиента, обусловливающая воз никновение защитной иммунологической реакции организма больного.
Главными условиями приживления трансплантата считают; а) иммуно биологическое сродство тканей донора и реципиента; б) обеспеченность трансп лантата питанием; в) способность ткани к регенерации после пересадки реци пиенту; г) генетическое сродство тканей трансплантата и участка его нового места нахождения (трансплантат следует брать из той же ткаии, какую он дол жен заменить).
В последние годы значительные успехи достигнуты в области пересадки трупных органов человеку. Эта проблема складывается из ряда аспектов, раз работка которых ведется параллельно. Наиболее важными являются вопросы: 1) хирургической техники трансплантации; 2) тканевой совместимости; 3) обе спечения реанимации и послеоперационного выхаживания больных; 4) обеспе чения более длительного выживания больных.
К настоящему времени в мире пересажено от человека человеку несколько десятков тысяч почек, выполнены операции пересадки сердца, печени и легких. Имеются значительные успехи по пересадке конечностей, пальцев.
Установлено, что пересаженный орган или ткань могут отторгаться (если он взят не от однояйцового близнеца) через 1—2 нед. Причиной отторжения является так называемый трансплантационный иммунитет. Организм реципи ента в ответ на введенный в виде трансплантата чужеродный белок вы рабатывает специфические антитела, которые стремятся разрушить трансп лантат и вызвать его отторжение.
Избежать либо отсрочить отторженние .трансплантата можно, подобрав близких (по белку) донора и реципиента или применив специальное иммуиодепрессивное воздействие иа организм реципиента.
Наиболее физиологичен н перспективен путь подбора по антигенным свой ствам донора и реципиента, называемый типированием. Такое типирование производится с помощью специальных сывороток, содержащих антитела толь ко к одному из возможных трансплантационных антигенов. Таких сывороток для типирования необходимо иметь максимально допустимое количество. В настоя щее время ряд — «панель сывороток» — насчитывает до 180 сывороток. Чем большее число сывороток содержит «панель сывороток», тем по большему чис лу антигенов возможно произвести типирование и тем большей совместимости донора и реципиента можно добиться. Однако такой подбор еще очень трудое мок и сложен, и его проводят с помощью электронно-счетных машин, которые выбирают оптимальные варианты.
Другой путь— это использование иммунодепрессивного воздействия с помощью физических, химических и биологических агентов. Их действие может быть направлено на разрушение или угнетение образования специ фических антител. Применяют облучение рентгеновскими лучами; вводят в организм химические препараты, действующие на организм подобно облуче нию (милеран, циклофосфамид и др.), препараты, способные нарушать кон такт трансплантата с антителами организма (кортикостероидные гормоны — преднизолон и др.), препараты, подавляющие образование антител (азатиоприн, азасерин и др.), препараты, способные извратить нормальный синтез анти тел (хлорамфеникол, виибластин, актиномицин С и др.). Применяется также антилимфоцитарная сыворотка (АЛС). При пересадке органов в настоящее время используют оба пути. До операции проводят типирование, добиваясь по возможности максимального белкового родства донора и реципиента, а после операции осуществляют иммунодепрессивное воздействие на организм реципи ента. Больные — реципиенты органов — в течение всей последующей жизни должны находиться под наблюдением специалистов и периодически получать иммуиодепрессивиое лечение. К настоящему времени наибольший срок жизни после пересадки почек превышает 10 лет. После пересадки других органов срок жизни значительно короче. Имеется опыт повторных (после отторжения) опе раций пересадки органов. Ведутся работы по созданию искусственных органов (сердце, почки, легкие) и искусственных тканей (кровь).
