Общая хирургия (Стручков) 1988

Рис. 14.75. Стадия оттор­ жения некротических тка­ ней при отморожении сто­ пы IV степени.

ланги вычленены.

должающийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегаю­ щие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой

повязкой Конечности придают возвышенное положение.

Наряду с местными проводят общне мероприятия, направленные на улуч­ шение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пиша, сер­ дечные средства н др.

При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган об­

тирают спиртом или водкой, а затем производят активный массаж до восста*

новлеиия кровообращения.

Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбняч­

ный анатоксин.

«Печение в реактивный период. При отморожении 1степени больного до­ ставляют в помещение с температурой 18—20 °С, отмороженную поверхность

протирвют спиртом и покрывают асептической повязкой. Если краснота и отек уменьшаются медленно, применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны, УВЧ н др.

При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри н удаляют отслоенный эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6 —

10 дней. Для профилактики нпфекиии вводят антибиотики. Для профилактики

контрактур и улучшения кровообращения конечностей производят физиотера­ певтические процедуры (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и др.),

а также движения в суставах.

При отморожении 11] степени необходимо ускорить удаление мертвых

ткаией, не допустить развития влажной гангрены и инфекпни После выявле­ ния демаркационной линии на 8 — 14-й день удаляют мертвые тканн (некрэктомия) или рассекают нх (иекротомия) для быстрейшего высушивания и

уменьшения интоксикации организма, применяя высушивание мертвых тканей.

После операции проводят открытое лечение под стерильным каркасом с высу-

шиваннем мертвых тканей электролампочками или повязками со спиртом, ги­ пертоническим раствором хлорида натрия и др. Кроме того, назначают физио­

терапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

После отторжения мертвых тканей и развития грануляций проводят ле­ чение, как прн обычных гиойных раиах. При наличии обнажения кости ее сле­ дует ампутировать так, чтобы можно было закрыть культю здоровыми мягкими

тканями.

Процессы регенерации стимулируют при обширной гранулирующей по­ верхности и задержке эпителизаини, а затем производят пересадку кожи.

Лечение больных с отморожениями IV степени принципиально не отлича­ ется от лечения больных с обморожениями 111 степени. Кроме некротомин и некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать к ампутации или экзартикуляиии отмороженного сегмента конечности (рис. 14.75; 14.76). После иекрэктомии раиы лечат по общим правилам. После ампу­ тации и экзартнкуляцин иногда возможно наложение швов иа рану. Ампутации при отморожении верхних коиечностей производят с максимальной экономией

ткаией.

Чрезвычайно важным моментом прн лечении отморожений является борь­ ба с болевым синдромом. Для этого, кроме наркотических анальгетиков

(промедол, омиопон н др.), эффективны новокаииовые блокады конечности по

Вишневскому.

Общее лечение прн отморожениях включает: а) проведение мероприятий по улучшеиню процессов регенерации (высококалорийное, богатое витами­ нами питание и др.); б) борьба с инфекцией (применение антибиотиков местно,

парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) проведе­

ние мероприятий, направленных на улучшение сердечно-сосудистой деятель­ ности (лечебная физкультура, сердечные средства и др.); г) борьба с интокси­

кацией (введение гемодеза, сыворотки, оксигеиотерапия); д) применение средств, улучшающих функции паренхиматозных органов (40 % раствор глю­

козы и др.).

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Широкое применение электричества в промышленности, на транспорте и в

быту ведет к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим

током,— электротравм, которые составляют 2—2,5 % производственного трав­ матизма. Иногда причиной электротравмы бывает поражение атмосферным

электричеством — молнией. Особенностями электротравм являются: 1) разви­

тие нарушений по всему пути прохождения электрического тока в организме пострадавшего; 2) поражение человека иа расстоянии; 3) появление в орга­

низме общих изменений, ожога, механических повреждений, электролиза в

тканях.

Большую роль при несчастных случаях играет сопротивление, которое за­ висит от особенностей кожн, ее влажности, заземления человека и др. Опас­ ными для жизни считаются переменные токн напряжением 120 В и выше, хотя описаны случая смертельных исходов при поражении током гораздо меньшего

напряжения (65 В).

Выделяют физико-химические свойства электрического тока и ответные психофизиологические реакции организма на него. Все патологические на­ рушения, вызванные электротравмой, можно объяснить: 1) непосредственным

воздействием электрического тока при прохождении его через организм; 2)

побочными явлениями, вызываемыми при прохождении тока в окружающей среде вне организма. В результате непосредственного действия тока на орга­ низм возникают общие явления (расстройство деятельности центральной

398

нервной, сердечно сосудистой и дыхательной систем и др.). Под влиянием

тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического

тока возникают характерные изменения — ожоги, так называемые знаки тока у места его входа и выхода (рис. 14 77).

Побочные явления в окружающей среде (тепло, свет, звук) могут вызвать изменения в организме (ослепление и ожоги вольтовой дугой, повреждение

органов слуха и др.). Макроскопические изменения при электротравме в боль­ шинстве случаев являются результатом побочного действия тока (тепло, свет, механическое воздействие! Часто это обычные изменения, наблюдающиеся при термических ожогах, повреждениях от механического воздействия (раз­ рывы, расслоения тканей). «Знаки тока» представляют собой разные по форме, глубине и распространенности изменения кожи, иногда с характерным рисун­ ком (отпечаток токопроводящего предмета, множественные точечные раны и др.). При гистологическом исследовании тканей и внутренних органов выяв­ ляются: I) значительные изменения структуры нервных клеток (тигролиз, утолщеине, набухание отростков); 2) разрывы, скручивание мышечных воло­ кон, глубокие изменения стенок сосудов, отек, кровоизлияния в сердечную

мышцу; 3) гиперемия н кровоизлияние во многих органах. Патологические

изменения, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем при электротравме свидетельствуют о существовании особой формы шока — электрического шока.

Причиной смерти при электротравме являются: 1) первичный паралич сердца, 2) первичный паралич дыхания; 3) одновременный паралич сердца

н дыхания; 4) паралич мозга (электрический шок). При электротравме может развиться состояние минмой смерти, которое характеризуется резким наруше­

нием и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным от­ сутствием признаков жизни у пострадавшего.

Клиническая картина электротравмы

Клинические проявления зависят от тяжести повреждений Основные

обшие признаки определяются изменениями со стороны Центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В тяжелых случаЯх наблюдается затемнение сознания с выраженным моторным возбуждением; в дальнейшем

развивается ретроградная амнезия. Больные жалуются иа головную боль, сла­ бость. Отмечают повышенную возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Прн неврологическом исследовании выявляется исчезновение нормальных или появление патологических рефлексов. Пульс обычно замедлен, напряжен, иногда учащен, границы сердца расширены (рентгенологически и перкуторио).

399

Рис. 14.78. Жемчугоподобные образования из расплавленной током кости.

тоны глухие, аритмия. Наблюдается значи­ тельное отклонение от нормы электрокар­

диограммы и электроэнцефалограммы.

Отмечается несоответствие между срав­ нительно хорошим субъективным самочув­ ствием и большими отклонениями от нормы

при объективном обследовании. Прн тяже­

лых поражениях развиваются отек легких, острая печеночная недостаточность, энте­ риты. В более легких случаях наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, по­ давленное настроение, снижение памяти, слу­

ха, зрения, обоняния. Результаты исследования периферической крови указы­ вают иа значительные сдвиги (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление па­

тологических форм лейкоцитов). Часто такие нарушения развиваются несразу, а спустя некоторое время; некоторые из них остаются иа более или менее про­

должительный срок.

Местные изменения прн электротравме сходны с изменениями, отмечаю­ щимися при термических ожогах. Характерны «знаки тока». Иногда это круг­

лые серые пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участ­ ки кожи. Часто «знаки тока* представляют собой обычный струп. «Знаки тока»

малоболезненны, вокруг них почти незаметна воспалительная реакция. В более

тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются, а иногда имеют вид препарированных участков (препарирующая электротравма). Кости в таких

случаях плавятся (рис. 14.78). Вследствие того что в ткаиях, окружающих

место ожога, сосуды сильно страдают, отторжение, как правило, не ограничи­

вается участками явного поражения.

Иногда прн отторжении мумифицированных тканей наблюдается сильное

кровотечение (изменение сосудистой стенки, замедление образования тромба). Местные процессы обычно имеют склонность к длительному течению.

Лечение электротравмы

Первую помощь при электротравме в случаях тяжелых поражений с явле­

ниями мнимой смерти, как правило, необходимо оказывать на месте происшест­ вия и во врсми транспортировки. Потеря времени на перенос пострадавшего без оказания нерпой помощи недопустима. Комплекс лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение 2—3 ч. Только ясно выраженные признаки

смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограм­ мы) указывают иа безнадежность дальнейших мероприятий. В первую оче­ редь пострадавший должен быть освобожден от воздействия тока (умелое пе­ ререзание проводов, отключение сети и др.).

При отсутствии дыхания н сердечной деятельности оказание помощи на­ чинают с ИВЛ и массажа сердца. Одновременно проводят противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, лобелина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутрнартериально крови, оксигенотерапия). При наличии местных повреждений ограничиваются наложением стерильной повязки.

Ввиду возможного резкого ухудшения состояния в ближайший период после электротравмы требуется тщательное наблюдение за пострадавшим. Следят, чтобы он соблюдал постельный режим

Местное лечение повреждений при электротравме в основном сводится к комлексу мероприятий, проводимых при лечении ожогов. Принято считать, что основная тактика должна быть консервативной. Это объясняется неопре­ деленностью границ поражения в первое время и значительными изменениями сосудов на большом протяжении от места поражения. Активная тактика (ис­

сечение при ожогах III степени) возможна в тех случаях, когда значительное

расширение границ иссекаемых ткаией ие приведет к снижению функций ор­ гана.

Прогноз при электротравме во многом зависит от обстоятельств поражения (факторы, определяющие действие тока), состояния организма пострадав­ шего, рациональной помощи. При тяжелых поражениях прогноз сомиителен

даже прн сравнительно хорошем в первое время состоянии пострадавшего. Описаны случаи, когда пострадавшие, выйдя нз тяжелого состояния, через

некоторое время умирали.

Профилактика электротравмы полностью состоит из мероприятий по тех­ нике безопасности и хорошо поставленной разъяснительной работы, проводи­

мой как медицинским, так и техническим персоналом.

Поражение атмосферным электричеством (молния) сходно по характеру и последствиям с поражением электротоком. Необходимо помнить, что дейст­

вие оказывается очень мощным (напряжение измеряется миллионами вольт), но кратковременным разрядом. Считается, что молния вызывает более тяже­

лые поражения (отрывы отдельных частей тела, обугливание), а также сим­ метричность двигательных расстройств. Характерной «фигурой» молнии явля­ ется ветвящаяся (древовидная) извилистая кривая. Лечение пораженных

молнией проводят по тем же принципам, что и при лечении пострадавших от технического электричества.

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Прн значительных дозах облучения наблюдаются общая реакция орга­ низма в виде так называемой лучевой болезни и местные повреждения органов (тканей), подвергшихся наибольшему воздействию. Возможны случаи комби­

нированных лучевых повреждений в сочетании с ранениями, открытыми пере­

ломами костей и др. Биологическое действие проникающих излучений зависит

от ряда факторов, среди которых ведущую роль играют: I) время облучения; 2) доза излучения; 3) вид излучения; 4) состояние организма (реактивность,

индивидуальная чувствительность). В результате облучения в организме воз­ никают нарушение центральной нервной, сердечно-сосудистой и ряда других систем, обмена, интоксикация продуктами извращенного обмена, распада

тканей и др. Развивающуюся в результате облучения лучевую болезнь в зави­

симости от остроты наблюдаемых проявлений принято делить на острую, подострую и хроническую. Все эти формы проявляются сложной клинической

симптоматикой и отличаются цикличностью течения.

Лечение лучевой болезни сложное и включает различные приемы и сред­ ства. которые освещены в специальных руководствах.

Прежде всего обеспечивают полный покой, назначают диету, богатую бел­ ками, витаминами, вводят большое количество жидкости (чай, морс, соки

Идр.).

Вфазе первичной реакции лечение назначают только в случаях сильного снижения артериального давления: вводят сердечные средства, кровезамени­ тели, иногда производят капельное переливание кровн. Следует учитывать

Рис. 15.6. Рецидив рака молочной железы.

Рис. 15.5. Саркома мягких ткаией го­ лени; изменения малоберцовой кости. Рентгенограмма.

Рис. 15.7. Запушенный рак молоч­ ных желез.

клинической оценке заболевания. Так, доброкачественные опухоли, распо­ ложенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие их функцию, при своем росте могут привести к смерти больного. г

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Обследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде всего на следующие вопросы: 1. Имеется ли у данного больного истинная опухоль или принятое за опухоль образование является симптомом другого за-

405