Общая хирургия (Стручков) 1988

П о д к о ж н а я э м ф и з е м а . При травме грудной клетки подкожная эмфизема является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Она не требует специальных лечебных мероприятий даже при сильных степе­ нях развития. При уменьшении признаков пневмоторакса воздух из подкож­ ной клетчатки обычно вскоре рассасывается.

Г е м о т о р а к с . Скопление крови в плевральной полости может быть од­ носторонним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых на­ рушений, и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопле­ ние крови в плевральной полости сопровождается развитием острой анемии в результате кровопотери, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сер­ дечной деятельности вследствие смещения сердца.

При больших скоплениях крови показаны повторные пункции плевраль­ ной полости для отсасывания ее и последующего введения антибиотиков.

Во время отсасывания крови воздух не должен проникать в плевральную полость, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экстренных по­ казаний пункции начинают со 2—3-го дня после травмы. Частота пункции оп­ ределяется накоплением крови в плевральной полости.

З А К Р Ы Т Ы ! П О ВРЕЖ Д ЕН И Я О РГАН О В ЬРЮ Ш Н О И ПОЛОСТИ

Наиболее часто встречаются разрывы полых и паренхиматозных орга­

нов.

Механизм травмы, который чаще других приводит к этим повреждениям, заключается в сильном ударе каким-либо предметом по животу при расслаб­ лении брюшной стеики или, наоборот, при ударе животом, нижней частью груд­ ной клетки при падении на твердое тело. Степень разрыва органа определя­ ется силой травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в мо­ мент повреждения. Так, наиболее легко происходят и бывают наиболее обшир­ ными разрывы, если полый орган в момент удара был наполнен; спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом («малярийная селезенка», печень при гепатитах и др.), наблюдаются чаще.

Основной опасностью при разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) являются инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие раз/ литого гиойиого перитонита.

При разрыве паренхиматозного органа (печень, селезенка, почки) воз­ никает опасность развития внутреннего кровотечения и острой анемии.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Для закрытых повреждений органов жи­ вота характерно появление сильных болей по всему животу с наибольшей вы­ раженностью в области поврежденного органа. Отмечается резкое напряже­ ние мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности.

Общее состояние больного обычно тяжелое: бледность, холодный пот, частый н малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обыч­ но с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в за­ висимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа. Сопровождается такое повреж­ дение внутренним кровотечением, которое быстро приводит к развитию ост­ рой анемии. Для анемии характерны: нарастающая бледность, частый и ма-

340

с

лый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериально­ го давления и т. д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения.

При внутрибрюшиином кровотечении до развития инфекции брюшиая стенка может быть нередко напряженной, но, как правило, отмечаются взду­ тие и выраженный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга). Из диагностических методов наиболее эффективна лапароско­ пия.

Разрыв полого органа. Разрыв сопровождается инфицированием брю­ шины и приводит к бурному развитию перитонита. К описанным ранее симп­ томам вскоре присоединяются вздутие живота, резкая болезненность при паль­ пации, тошнота, рвота, отсутствие перистальтических шумов; определяется выпот в животе, глаза западают, черты лица заостряются и т. д. При подозре­ нии на разрыв полого органа уточнить диагноз помогает рентгеноскопия брюш­ ной полости, при которой часто удается определить в ней свободный газ.

Л е ч е н и е . Повреждения органов живота требуют немедленной опера­ ции. Задачами операции являются остановка кровотечения, ушивание орга­ нов, освобождение брюшной полости от крови, содержимого пищеваритель­ ного тракта (желчь, *имус, фекалии, остатки пищи).

Разрывы полых органов ушивают двухэтажным кишечным швом, а при обширных повреждениях производят резекцию органов. При больших раз­ рывах селезенку удаляют, а при небольших разрывах, если кровотечение оста­ новлено, иногда ушивают раны кетгутом. Разрывы печени ушивают кетгутом после тампонады их участком сальника или мышцы. Тампонаду производят по особым показаниям (обширность повреждения, не полностью остановлен­ ное кровотечение и др.).

Перспективным при повреждении паренхиматозных органов является применение лучей лазера, плазменного скальпеля.

Повреждение поджелудочной железы. Опасность развития некрозов жи­ ровой клетчатки при повреждении поджелудочной железы вызывает необхо­ димость отграничения места повреждения от свободной брюшной полости там­ понадой и введения дренажа.для оттока.

Повреждение почек. При в н у т р и б р ю ш и и н о м разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показано экстренное чревосече­ ние, которое в зависимости от тяжести повреждения почки может закончить­ ся ее удалением или ушиванием с изоляцией почки от брюшной полости и дре­ нированием через дополнительный поясничный разрез.

В н е б р ю ш и н н ы е разрывы почек сопровождаются развитием боль­ шой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии.

При отсутствии явлений резко выраженной острой анемии лечение кон­ сервативное: покой, холод на поясницу, введение кровоостанавливающих пре­ паратов (хлорид кальция, витамин К, викасол н др.). Для профилактики на­ гноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.

Нарастание явлений анемии вызывает необходимость оперативного об­ нажения поврежденной почки (через поясничный разрез). В зависимости от тяжести травмы почку удаляют нли ушивают рану с последующим дрениро­ ванием. Прежде чем удалить почку, хирург обязан убедиться в наличии у боль­ ного второй функционирующей почки.

Повреждения мочёного пузыря. Травма живота может сопровождаться

характеризуется быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикацией и прекращением мочеиспускания.

341

Показана немедленная операция с целью ушивания раиы мочевого пузы­ ря и обеспечения оттока мочи.

В н е б р ю ш и н н ы й р а з р ы в мочевого пузыря клинически проявля­ ется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасы­ вания мочи.

Производят экстренную операцию: обнажают мочевой пузырь (без вскры­ тия брюшины), ушивают его повреждение и обеспечивают отток мочи (sectio alta). Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда сле­ дует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повре­ ждений.

Тяжелые травмы органов живота могут сопровождаться разрывом диа­ фрагмы и выхождением его внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени; повреж­ дение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

ВЫВИХИ

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение суставных поверх­ ностей по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают со­

ся разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принима­ ющим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вы­ вихи позвонков.

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний позвонок по отношению к лежащему ниже. Для уточнения анатомической характери­ стики того или иного вывиха в клинической практике пользуются классифи­ кациями, основанными на местоположении суставной головки вывихнутой

бедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание чаще диаг­ ностируется, когда ребенок начинает ходить. Отмечаются хромота, .разбол­ танность сустава, болезненность в нем, укорочение конечности. Для двусто­ роннего вывиха характерна походка больного вперевалку («утиная походка»). Диагноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным со­ кращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие величины су­ ставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного ап­ парата и др.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Изменения ограничива­ ются тканями одного сустава, но иногда наблюдаются в рядом расположен­ ных тканях.

342

343

344

Рис. 14.10. Вправление вывиха бед­ ра по Джанелидзе,

хов изложены в частной хирур­ гии.

Патологические вывихи. Такие вывихи являются результатом деструк­ тивных патологических процессов, приводящих к разрушению капсулы и свя­ зок (опухоли, туберкулез, гнойная инфекция), в результате чего суставные поверхности смещаются по отношению друг к Д р у г у частично (подвывих) или полностью (вывих). Иногда патологический процесс разрушает и суставные поверхности. Вывих может произойти и при параличе мышц.

П ЕРЕЛ О М Ы КОСТЕЙ

Нарушение целости костн, вызванное насилием или патологическим про­ цессом (опухоль, воспаление и др.), называется переломом.

Переломы могут сопровождаться осложнениями. Важнейшими из них являются следующие: ■

1) повреждение острыми концами отломков крупных сосудов с разви­ тием наружного кровотечения (при наличии раны), что ведет к развитию острой анемии, нли внутритканевого кровоизлияния (при закрытых перело­ мах) с развитием внутритканевой гематомы;

2)травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич;

3)инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита иди об­ щей гнойной инфекции;

4)повреждение жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).

346

Рис. 14.11. Вилы переломов.

а — поперечный; б — вколоченный; в — винто­ образный.

Классификация переломов

Переломы классифицируют по ряду признаков:

1. По происхождению и при­

чинам развития — на врожденные (правильнее, внутриутробные) и приобретенные. Приобретенные в свою очередь делят на две группы: травматические и патологические.

2.По состоянию покровных тканей в месте перелома — на отк­ рытые и закрытые.

3.По локализации — на эпи­ физарные, метафизарные и диафизарные.

4.По особенностям линии пе­

релома — на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вко­ лоченные и др. (рис. 14.11).

Внутриутробные переломы встречаются редко. Они развиваются в связи с неполноценностью, непрочностью костей плода и часто бывают множествен­ ными. От внутриутробных следует отличать переломы, которые произошли во время родов,— внутриродовую травму (приобретенные переломы).

Особое значение имеет деление переломов на открытые и закрытые. Открытыми называются переломы, сопровождающиеся нарушением це­

лости покровов (кожи или слизистой оболочки), т. е. такие, при которых рез­ ко возрастает опасность развития инфекции. Повреждение покровов мягких тканей в области перелома может быть вызвано тем же травмирующим аген­ том, что и перелом (пуля, осколок, острый предмет и др.), или может быть ре­ зультатом прокалывания их острыми костными отломками в момент перелома либо при транспортировке пострадавшего. Открытые переломы, как прави­ ло, сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, что нередко осложняет процессы сращения костей.

Закрытыми переломами называются повреждения костей, при которых кожа и слизистые оболочки целы и служат барьером, исключающим возмож­ ность проникновения инфекции из внешней среды в область перелома.

Травматические переломы происходят s результате воздействия механи­ ческих сил, которые превышают прочность кости (рис. 14.12). По механизму приложения силы они делятся на переломы, полученные в результате прямо­ го удара, сдавления, сгибания, скручивания и отрыва кости. При прямом уда­ ре по кости чаще развивается поперечный перелом со значительным смеще­ нием периферического отломка.

Сдавление, по силе превышающее прочность кости, приводит к так назы­ ваемому компрессионному перелому, примером которого может служить пе­ релом тела позвонка при чрезмерном и очень быстром сгибании позвоночни­ ка, при падении на седалищные бугры нлн на ноги (рис. 14.13).

При сгибании длинных костей возможно нарушение их целости с косой, реже поперечной линией перелома (см. рис. 14.12, а). Такие переломы обыч­ но происходят при падении.

347

Рис. 14.14. Перелом локтевого отрост­ ка со смещением (отрывной).

Рис, 14.15. Перелом лучевой кости в типичном месте.