Общая хирургия (Стручков) 1988

баются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толшнне в течение всего процесса заживления раны.

5Спой горизонтальных фнбробластое — непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами

ипостепенно утолщается.

6Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю

среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануля­

ционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому

даже слабая механическая нли химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение

целости грануляционной тканн открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество н разный состав гноя, который представляет собой богатый

белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество иейтрофн* лов, микробов и ферментов.

Исследование клеточного состава гноя облегчает оценку состояния вос­ палительного процесса самой раны н сопротивляемости организма. Так, в первой фазе развития гнойного процесса в гное много разрушенных, погибших клеток, микробов, а во второй фазе, наоборот, гной состоит из целых, хорошо сохранившихся меток. Динамическое изучение количества и клеточ­ ного состава гноя, характера его микрофлоры дает возможность судить о состоянии и направлении развития гнойного процесса, т. е. облегчает прогноз. Эти же данные, позволяя своевременно заметить нарушения в тече­

нии раневого процесса, дают возможность изменить характер лечебных мероприятий.

В гное имеется большое количество разлнчиых ферментов, которые участвуют в разрушении мертвых тканей гнойного очага. Оии накаплива­

ются в гное из разрушенных клеток, бактерий. Под воздействием глнколн-

тическнх и протеолнтнческих ферментов в гнойном очаге происходит расщеп­ ление углеводов н белков. Продукты нх распада могут всасываться в кровь.

379

приводя к интоксикации, и вызывать р е з орбтивную лихорадку Необ­ ходимо отметить, что продукты распада белка могут играть роль стимулято­ ров, ускоряя процессы регенерации тканей.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов,

происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы

регенерации н создавать неблагоприятные условия для развития микроорга­ низмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на раиу, н общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны прн свежих н гнойных раиах, в разных фазах течения раневого процесса, а также прн разной выраженности процесса (гнп-, норм- и гиперергнческий).

Общими задачами лечения ран являются: I) умение предвидеть и пре­

дупредить опасности раны: 2 ) уменьшение количества и вирулентности инфек­

ции; 3) удаление мертвых тканей; 4) усиление процессов регенерации.

Лечение свежих рай

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого

соблюдения асептики. Однако из воздуха, с кожи больного в нее может

попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомических соотношений путем сши­

вания тканей и наложению повязки, защищающей раиу от инфицирования и травмы.

Случайные свежне раны всегда инфицированы; кроме того, всегда су­

ществует опасность вторичного их инфицирования. При обследовании постра­

давшего и оказании первой помощи необходимо предупредить эту опасность. Свежие раны нельзя зондировать нлн ощупывать, так как прн этом могут

быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области Прн оказании первой помощи кожу вокруг раны очищают

от загрязнения тампонами, смоченными эфиром нли бензином, и широко

смазывают раствором диоксидина, 5 % настойкой йода и др. Затем наклады­ вают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в

хирургическое отделение для проведения операции — первичной активной хирургической обработки раны.

Вкниге «Военно-походная медицина» А. А. Чаруковскнй в 1836 г. писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сню лечить скоросоединнтельно». Так был предложен метод активной хирургической об­ работки ран с последующим сшиванием тканей.

В1866 г. Н. И. Пирогов писал и необходимости рассечения ран как

методе предупреждения развития осложнений. П. Фридрих в 1898 г описал

эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны,

иссеченные в первые 6 ч после загрязнения, заживали первичным натя­ жением.

Во время первой мировой войны (1914— 1918) в условиях осажденного

города в благоустроенных госпиталях при позиционной войне некоторые хирурги применили методику иссечения огнестрельных ран и получили хо­

рошие результаты, что привело к появлению таких выражений, как «нож

хирурга должен обогнать инфекцию», «стерилизовать рану хирургическим путем» н др. (рис. 14.64).

После первой мировой войны активная хирургическая обработка ран методом иссечения получила широкое распространение прн случайных ранах мирного времени и дала замечательные результаты. Так, по данным В. В. Гориневской и Н. Н. Приорова, обработанные раиы на голове и лнце заживали

380

б

Рис. 14.64. Первичная активная хирургическая обработка раиы (схема),

d— вид раны: 6 иссечение краев; в —глухой ujob.

с наложением первичного шва в военных условиях (на озере Хасан, у реки Халхии-Гол, во время войны с Финляндией) привели к большому количеству осложнений и показали невозможность использовать этот метод при ог­

нестрельных ранах в военно-полевых условиях.

В последующие годы был разработан метод рассечения — иссечения

огнестрельных ран без наложения шва, но с последующим (когда минует

опасность развития хирургической инфекции) сближением краев раны раз­ личными способами (лейкопластырь, нервичноотсроченные и вторичные швы). В настоящее время при случайных ранах мирного времени, если нет противо­

показаний, широко применяют первичную хирургическую обработку с нало­

жением швов на рану. Наилучшне результаты дает обработка в первые 12 ч после ранения. Однако рекомендуется обрабатывать раиы н в более

поздние срокн, если нет явлений шока илн ннфекцнн. Прн обработке свежнх ран необходимо удалить загрязненные омертвевшие нли обреченные на нек­ роз ткани, восстановить анатомические соотношения тканей поврежденной области н создать в ране неблагоприятные условия для развития инфек­ ции. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раиы произ­ водят не столько для «стерилизации ножом», сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной пи­ тательной средой для микробов. При первичной хирургической обработке следует применять антисептики. Каждый раз прн ранении иужно помнить

о профилактике столбняка (см. раздел «Столбняк»).

Операцию первичной хирургической обработки ран производят в опера­

ционной, строго соблюдая правила асептики. Техника операции состоит в следующем. Больного кладут на операционный стол, производят обра­ ботку операционного поля н его отграничение стерильным бельем. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенкн н дно раны в пределах здоровых тканей, удаляют все повреждения, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей

колеблется от 0,5 до 2 см. Удалению подлежат инородные тела н сгустки

381

крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После нссечення загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничи­ вают свежей стерильной простыней н меняют лерчаткн. Далее перевязывают

кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (ко­

жу сшивают шелком) и прн помошн шприца вводят в рану раствор анти­ биотиков.

После обработки особо загрязненных ран, ран с обильным слоем подкож­ ной клетчатки или когда не удается надежно остановить капиллярное кровотечение из стенок раны, необходимо иа I—2 сут ввести дренаж, обеспечив активную аспирацию. Наложенные на свежие раны повязки не следует снимать до удаления швов, еслн к этому нет особых показаний (кровотечение, развитие инфекции и др.).

Методика первичной обработки ран разных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.

Ткани головы н лица, обеспеченные хорошим кровоснабжением, лучше

оказывают сопротивление инфекции, поэтому при ранениях этих областей возможно более экономное иссечение тканей. Раны этих областей могут быть

обработаны в более поздние сроки, а операция закончена наложением швов. Раны ног и туловища больше загрязнены микрофлорой н чаще

осложняются хирургической инфекцией, поэтому поврежденные ткани подле­ жат более широкому иссечению. Первичные швы после обработки ран тулови­

ща и особенно ног допустимы только в ранние сроки (8--12 ч) после

повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стаци­ онаре. Во время обработки ран кистей рук нужно соблюдать максималь­

ную экономию тканей, удаляя только нежизнеспособные.

Особенностью обработки мышечной тканн является требование обяза­ тельно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так как она служит хорошей питательной средой для развития анаэробной ин­

фекции.

Максимальную экономию соблюдают прн обработке поврежденных нер­

вов, сосудов н мозговой тканн. В этих случаях иссечения не производят,

а удаляют с поверхности раиы инородные тела и полностью отделившиеся

частицы тканн.

При открытых переломах после обработки мягких ткаией удаляют сво­ бодные кусочкн кости, скусывают кусачками загрязненные участки торчащих

костей, после чего нх репонируют, в область перелома вводят большую

дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани н иммобили­ зуют перелом (гипс, вытяжение, оперативное соединение). Раны, проникаю­ щие в сустав, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обра­

ботку производят в первые сутки после ранения при отсутствии явлений

гнойного артрита, иа суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких ткаией сустава мягкие ткани н кожу после

обработки обычно не зашивают, а накладывают повязку с антибиотиками,

5 % раствором хлорида натрня, раствором фурацилина. Противопоказаниями к первичной обработке являются: а) тяжелое об­

щее состояние (шок, острая анемия и др.); б) развитие гиойиой инфекции

в ране.

Еслн наложение первичного шва противопоказано (опасность инфек­

ции), после обработки раны прибегают к первнчноотсрочеиному шву Рану

прошивают ннткамн, которые оставляют незавязанными в течение несколь­ ких дней — до минования опасности развития острой хирургической ин­ фекции; по нстечеинн этого срока нитки завязывают и рана оказывается зашитой.

382

На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они выполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения илн с частичным иссечением грануляций.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран производят с учетом фазы течения раневого процесса.

В фазе гидратации, для которой характерны отграничение и расплавле­ ние омертвевших клеток и тканей н наличие в ране активного воспалитель­

ного процесса, вызванного вирулентными микробами, важно подавить дея­

тельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны.

Вэтой фазе необходимо обеспечить следующее:

1.Покой пораженному органу. ‘

2.Применение антисептических веществ как местно в рану, так н внутрь нли внутримышечно.

3.Усиление гиперемии тканей, окружающих рану, н процесса экссудации

внаправлении из раны путем наложения повязок с гипертоническими раст­

ворами хлорида натрия (5—10%). При этом улучшаются процессы рас­

плавления н разрушения омертвевших тканей, ускоряется очищение раны и создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности гноеродных мик­

робов.

4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усиле­ нием фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается введением ста­ филококкового анатоксина, гипериммунных сывороток, углобулинов, левамизола, продигиозана, насыщением организма витаминами, улучшением пи­

тания, ультрафиолетовым облучением и др.

5. Уменьшение гнойной интоксикации путем создания надлежащего от­ тока раневого содержимого (широкое вскрытне гнойного очага и дрениро­

вание его), интенсивной инфузнонной терапией с использованием гемодеза

ндр.

6.Бережное отношение к тканям раны: редкие, осторожные перевязки. Травма приводит к прорыву инфекции во внутреннюю среду организма,

всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры тела, ознобом, ухудшением самочувствия.

7. При наличии гнойно-некротических тканей введение препаратов, спо­ собных лизировать нежизнеспособные ткаии. В качестве таких средств ис­

пользуют протеолитнческие ферменты (трипсин, химотрнпсии, рибонуклеаза, стрептокиназа, стрептодорназа и др.) местио в виде растворов или по­

рошка.

При назначении ферментных препаратов вследствие их неполитического

и противовоспалительного действия значительно сокращается фаза гидрата­ ции ран. Раиы быстрее очншаются от некротических тканей н покрываются здоровыми сочиыми грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок илн к наложению раннего вторичного шва.

В фазе дегидратации, для которой характерны затихание воспалительной

реакции, ослабление вирулентности ннфекцни, уменьшение сосудистой реак­ ции н экссудации, очищение раны от омертвевших тканей н полное развитие процессов регенерации, рост грануляций, лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этих процессов н на защиту раиы от повреждений. В этой фазе уже имеется прочный раневой барьер. По­ казаны мероприятия по защите грануляций от травмы и вторичной ннфекцнн, т. е. повязки с нейтральным жиром, вазелиновым маслом нли какой-либо другой индифферентной мазью. Нельзя применять повязки с гипертоннчес-

383

Рис. 14.67. Классификация ожогов по Крейбиху (римскими циф­ рами обозначена степень ожога).

I — эпителиальный слой. 2 - кожа; 3 подножная клетчатки, 4 — апоневроз; 5 — мышцы, б — надкостница; 7 кость.

В то же время необходимо заботиться о сохранении н восстановлении

функции пораженного органа (сроки иммобилизации и покоя не следует

затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, постепенно

расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтическими

процедурами).

При проведении в жизнь основных принципов лечения больных с гной­ ными ароцессамн необходимо учитывать индивидуальные особенности разви­

тия гнойного процесса в каждом случае, своеобразие реакции на него данного организма.

Созданное векамн искусство наложения повязок оформилось в специаль­

ную науку о повязках — десмургию. Не утратила своего значения эта пробле­ ма и в настоящее время. Быстро и правильно наложить повязку важно не только при оказании первой помощи пострадавшему, но н по окончании операции, и прн лечении гнойных процессов (например, прн маститах).

Правильно наложенная повязка не только способствует быстрейшему зажив­

лению ран, но и уменьшает страдания больных.

В последние годы для удержания марли н применяемых местно на

рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сеткн. Эту сетку в внде чулка изготавливают из резники, оплетенной хлопчатобумажной ннтью. Выпускают ее семи размеров (от № О до № 6). Простые приемы моделирования позволяют быстро наложить удоб­ ную повязку практически на любую часть тела. На рнс. 14.65 показаны некоторые образцы повязки и дана схема употребляемых размеров ленты при наложении повязок на различные участки тела.

В последние годы для закрытия свежих ран стали широко применяться самоклеющиеся стерильные повязки (рнс. 14.66) заводского изготовления

Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической

нли лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади н глу-

бнной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тка­ ней, тем тяжелее течение ожога.

Классификация ожогов

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют иа тер­ мические, химические и лучевые. По глубине поражения ожоги делят на

пять степеней по Крейбнху (рис. 14.67).

Ожоги 1степени проявляются резко выражеиной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.

Ожоги 1 степени характеризуются более глубоким поражением кожн, но с сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, от­ меченных при 1 степени, отмечается образование пузырей нз отслоенного

эпидермиса, наполненных серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться

после воздействия температуры или развиться в течение первых суток, что оп­

ределяется температурой травмирующего агента и длительностью егодействия.

Ожоги 111 степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи.

Ожоги IV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя. Ожоги V степени сопровождаются некрозом более глубоких слоев тканей

н обугливанием кожи или даже органа в результате сильного воздействия травмирующего агента (пламя, расплавленный металл, электрический ток,

концентрированная кислота и др.).

Тяжелые н глубокие ожоги (Ш, /V, V степени) обычно по краям пораженной поверхности сопровождаются меиее глубокими поражениями

(1, II степени).

Существует и четырехстепенная классификация ожогов.

386

Рис. 14.71. Определение площади ожога по Постникову (см. табл. 5).

I степень характеризуется гиперемией н отеком кожн; II степень — образованием пузы­ рей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета; 111А степень — распростране­

нием некроза на весь или

почти весь эпидермис; Ш Б сте­ пень — некрозом всех слоев ко­

жн; IV степень — омертвением

не только кожи, но и глуб-

жележащих тканей (фасции, сухожилия, кости).

В практике часто пользу­ ются делением ожогов на три степеин: I степень— эритема и отек (рнс. 14.68), II степеиь — образование пузырей из отсло­ енного экссудатом эпидермиса

(рис. 14.69) и III степень —

некроз кожн с разрушением росткового слоя эпидермиса (мальпигиев слой)

(рис. 14.70). Эта классификация дополняется данными плошадн ожога. Большое значение для определения тяжести ожога нмеет измерение

площади пораженной поверхности. Для этой цели в СССР принята схема

Постникова (рнс. 14.71), которая позволяет довольио точно определить

площадь ожога.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью,

но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладонн» основано на том, что площадь ладонн больного сос­ тавляет приблизительно I % от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь повер­

хности ожога, выраженная в процентах.

Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи де­

лится на части, кратные девяти. Грудь и жнвот составляют 18% от обшей

площади кожн, ннжнне конечности — по 18 %, верхние конечности — по 9 %, голова и шея —9 %, промежность —1%.

Таким образом, прн осмотре можно приблизительно, используя тот илн иной способ, определить площадь ожога.

Если ожогн не занимают полностью какой-либо области тела, а распо­ лагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на

них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан

помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных

Термические ожогн вызываются паром, кипятком, пламенем, раскален­ ными предметами и даже солнечными лучамн. Глубина поражения определя­ ется температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также особенностями организма и состоянием кожн области поражения (тонкая, толстая, нежная нли омозолелая н др.).

13е 387