Общая хирургия (Стручков) 1988
.pdfриод должен быть как можно короче. Вопросы при ознакомлении с жалобами больного и собирания анамнеза должны быть четкими, краткими и конкретны ми. Очень важно у самого пострадавшего или у доставивших его лиц аыясиить причину и время повреждения, условия, при которых оно было получено, состо яние пострадаашего до и после травмы, кем, когда и где ему была оказана пер вая помощь.
Выяснение способа и времени доставки пострадавшего позволяет оценить симптомы в соответствии со временем, прошедшим после травмы.
Быстрая целеустремленная ориентировка в жалобах и анамнезе постра давшего позволяет правильно наметить план его обследования для выявления общих и местных повреждений. Во избежание ошибок очень важно уметь пра вильно оценить соотношение и значение местных и общих симптомов. Так, при падении с ударом по нижним ребрам слева местные явления могут быть мало выражены и заключаются в небольшой болезненности при пальпации. Между тем у больного развиваются симптомы, свидетельствующие о кровотечении в брюшную полость с явлениями острого малокровия (разрыв селезенки). Такая же травма верхних ребер с симптомами кровоизлияния в плевру может объяс няться переломом ребер с разрывом межреберной артерии и угрожающим жиз ни кровотечением в плевральную полость. Травма головы может сопровож даться немедленной потерей сознания, например при сотрясении мозга, или по теря сознания может развиться через 1'/'2—2 ч, что в ряде случаев указывает на внутричерепное кровоизлияние и сдавление мозга.
Дальнейшее обследование травматологического больного должно прово диться также быстро и четко. Необходимо оценить общее состояние пострадав шего, функции его жизненно важных органов (мозг, сердце, органы дыхания). Заканчивается оно исследованием области повреждения.
Исследование пульса и сердечной деятельности, измерение артериального давления помогают выявить нарушения сердечно-сосудистой деятельности, уг рожающие жизни больного. Частый пульс, понижение артериального давле ния, тахикардия отмечаются при тяжелых осложнениях травмы (шок, острое малокроаие, коллапс) и требуют проведения срочных мероприятий (введение сердечных средств, переливание крови н др.).
Исследование области повреждения включает осмотр, пальпацию, перкус сию, аускультацию и применение дополнительных методов исследования (рент генография и др.). При осмотре выявляют изменения конфигурации, формы об ласти, укорочение конечности, состояние кожи, наличие раиы, ее величину, глу бину, характер (резаная, рваная и др.), функцию конечности и др.
Пальпация помогает определить локальную болезненность, наличие кост ных отломков, крепитацию при переломах, похолодание конечности и отсутст вие пульса при повреждении артерий, боли и напряжение брюшной стенки при повреждении органов живота и т. д.
Перкуссия позволяет установить притупление при кровотечении в плев ральную или брюшную полость, локальную болезненность в месте поврежде ния при переломах и т. д.
Аускультация выявляет такие симптомы, как ослабление дыхательных шу мов при гемотораксе у больных с повреждением грудной клетки, легкого, от сутствие перистальтических шумов при повреждении органов живота и др.
Из дополнительных методов исследования основное значение имеет рентге новский метод. Рентгеноскопия и особенно рентгенография пострадавшей об ласти минимум а двух взаимо перпендикулярных плоскостях позволяют выя вить повреждения костной системы в случаях, трудных для диагностики.
При подозрении на повреждение внутренних органоа с развитием кровоте чения в плевральную или брюшную полость особое значение приобретает пов торное определение содержания гемоглобина и уроаня артериального давле
i.iO
ния, прогрессирующее снижение которых подтверждает диагноз внутреннего кровотечения.
Травматические повреждения нередко становятся предметом судебного разбирательства С проведением судебно-медицинской экспертизы, для которой очень важно точное отражение в истории болезни анамнеза и данных объектив ного обследования пострадавших.
Лечение больных с травмой часто требует проведения экстренных меро приятий для спасения их жизни (остановка кровотечения, борьба с острой ане мией, шоком, раневой инфекцией и др.). Кроме того, бывают необходимы неот ложные операции по восстановлению анатомических соотношений поврежден ных тканей и органов. В лечебных учреждениях должны быть наготове необхо димое оснащение и дежурный персонал для экстренных операций в любое вре мя суток. Первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавшего, что достигается профилактикой и лечением основных осложнений травмы (шок, острая анемия, раневая инфекция).
В большинстве случаев борьбу за сохранение и восстановление поврежден ного органа начинают только после решения первоочередной задачи — сохра нения жизии пострадавшего. Так, при наличии шока нлн острой аиемии внача ле принимают меры к их ликвидации, а затем производят операцию по восста новлению целости органа. Преждевременное проведение операции может утя желить эти осложнения и привести к смерти больного. Исключение состааляют только те больные, которым операция необходима для ликвидации шока илн для остановки кровотечения.
После устранения опасности шока н острой анемии важной очередной за дачей является профилактика раневой инфекции. Большое значение при этом имеет ранняя (в первые часы) и полноценная активная хирургическая обра ботка раны с восстановлением анатомических соотношений и последующим введением антисептиков и противостолбнячной сывороткн.
При закрытых переломах необходимы своевременная репозиция (установ ление в правильное положение) смещенных костных отломков и фиксация их на период консолидации (сращение).
Удаление поврежденного органа произаодят только при его нежизнеспо собности (повреждение основных сосудов) и размозжении тканей конечности (мышцы, кости, суставы) нли при невозможности обеспечить надежную оста новку кровотечения и устранить опасность острой анемии (удаление селезенки при ее разрыве).
З А К Р Ы Т Ы Е ТРА ВМ Ы
Закрытые повреждения мягких ткаией делят иа ушибы, растяжения и раз рывы, сотрясения и сдавления. Наблюдаются закрытые повреждения мягких тканей, органов, расположенных в полостях (живота, груди, черепа), костей и сосудов.
Ушиб
Ушибом (contusio) называется повреждение тканей или органов без нару шения целости кожи непосредственным действием тупого предмета на тот или иной участок тела. Механизм травмы может быть различным — падение на ка кой-либо предмет или удар предметом.
Тяжесть ушиба определяется двумя моментами: 1) характером траамирующего агента, его тяжестью, консистенцией, быстротой действия и др.; 2) ви дом тканей, на которые действует травма (кожа, мышцы, жир, кости и др.), их физическим состоянием (наполнение, напряжение и др.).
« I
Патологоанатомические изменения при ушибе разнообразны.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Характерны появления болей, кровоподте ка, припухлости и нарушение функции ушибленного органа или области.
При некоторых видах ушибов, например при действии большой силы по ка сательной, наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва может развиться шок нлн паралич области, иннервируемой этим нервом, при ушибе сустава нарушается его функция и др.
Л е ч е н и е . Задачами лечения в первый период после ушиба являются уменьшение болей и прекращение кровоизлияния в ткани. Это достигается обеспечением покоя, возвышенным положением и сокращением сосудов ушиб ленной области путем местного применения холода и давящей повязки. На 2— 3-й день после ушиба назначают лечение, ускоряющее рассасывание кровоиз лияния: местно— тепло и физиотерапевтические процедуры, расширяющие сосуды. При наличии гематомы в этом периоде показано отсасывание крови с введением в полость антибиотиков.
Исходом ушиба обычно является рассасывание кровоизлияния, повреж денных тканей и образование на их месте рубца. Функция пострадавшего орга на в зависимости от величины поражения и проведенного лечения восстанав ливается полностью или частично.
Растяжении и разрывы
Растяжения. Это повреждения тканей с частичным разрывом их при сох ранении анатомической непрерывности. Примером этой травмы может служить растяжение связок суставов.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я , к л и н и ч е с к а я к а р т и н а и ле ч е н и е растяжений близки к таковым при ушибе.
Механизм травмы при растяжении обусловлен растягиванием тканей дву мя силами, действующими в противоположном направлении, или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, органе илн области. Обычно встречается при падении, поднятии тяжести, беге и т. д. Если при таком меха низме травмы действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то про исходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Разрывы связок сустава. Прн воздействии на сустав быстродействующей силы, вызывающей чрезмерное сгибание, разгибание или перерастяжение бо ковых связок, происходит их разрыв.
Клинически разрыв связок характеризуется появлением сильных болей, нарушением движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость сустава (гемартроз), отеком, припухлостью сустава.
Л е ч е н и е . Необходимы обеспечение покоя, наложение давящей повязки, длительная иммобилизация сустава. После рассасывания кровоизлияния, на 3-й неделе после травмы, переходят к осторожным активным движениям, ле чебной физкультуре, физиотерапевтическому лечению. При замедленном рас сасывании гемартроза показаны повторные пункции для отсасывания крови и введения антибиотиков.
Патологоанатомические изменения в тканях характеризуются разрывом мягких тканей, связок сустава, синовиальной оболочки и кровоизлиянием в ткани и полость сустава.
При дальнейшем течении процесса кровь и разрушенные клетки постепен но рассасываются, а дефект связок заполняется рубцом. Если кровоизлияния в сустав обширны, на синовиальной оболочке образуются рубцы и тяжи, кото рые иногда приводят к значительному ограничению подвижности сустава.
Разрывы фасций. Встречаются редко. Обычно возникают от Прямого уда ра в области фасции, покрывающей мышцу. В результате повреждения появля
332
ется щелевидный дефект фасции, что при сокращении мышцы ведет к ее выпя чиванию (мышечная грыжа).
Л е ч е н и е . Обычно оператявное.
Разрывы мышц (полные и неполные). Наблюдаются редко и происходят обычно при сильном и быстром их сокращении, при поднятии больших тяже стей или при падении. Чаще разрываются патологически измененные мышцы.
При полном разрыве мышцы происходит расхождение ее концов.
При разрыве мышц появляются сильные боли в области повреждения, ко торые усиливаются при пальпации, кровоизлияние, отек и резкое ограничение движений. В случае полного разрыва пальпация позволяет определить попе речный дефект мышцы в виде щели.
Л е ч е н и е . При неполном разрыве лечение заключается в иммобилизации конечности, обеспечении покоя. В первые часы применяют холод на область травмы, а в дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, лечеб ную физкультуру.
При полном разрыве мышцы лечение оперативное: сшивание мышцы с по следующей иммобилизацией конечности на 2—3 нед и назначением в дальней шем лечебной физкультуры.
Разрывы сухожилий. Наблюдаются при очень сильном и быстром сокра щении мышц при падении, подъеме тяжестей и т. д. Чаще происходит отрыв су хожилия в месте его прикрепления с кусочком кости или разрыв в месте пере хода мышцы в сухожилие. Разрыв сухожилий сопровождается значительным расхождением краев в результате спастического сокращения.
Л е ч е н и е . Обычно оперативное: сшивание сухожилия с последующей иммобилизацией конечности и проведением лечения, как прн разрыве мышцы.
Изолированные разрывы иервов. Отмечаются исключительно редко. Мо гут наблюдаться при вывихах крупных суставов. Сопровождаются потерей чувствительности в соответствующей зоне или параличом мышц. Лечение оперативное.
Сотрясение
Сотрясение приводит к значительным нарушениям функций тканей и орга нов. Морфологическая сущность нарушений изучена недостаточно. Наиболь шее внимание уделяют сотрясению мозга и органов грудной клетки. В послед нее время стали заниматься изучением патологии, развивающейся в верхних конечностях (мышцы, кости, суставы, нервы) при длительной работе с сильно вибрирующими инструментами (электрические перфораторы, отбойные молот ки и др.),— синдром сотрясении (вибрационная болезнь).
Сдавление
Длительное время изучались явления, наблюдающиеся при сдавлении жизненно важных органов (сердце, мозг, легкое). Сдавления в виде травмати ческого сжатия конечности относятся к очень тяжелым осложнениям. Они получили освещение только в последние годы.
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания тканей)
Еще в 1865 г. Н. И. Пирогов описывал «местную травматическую окоче нелость», «травматическое напряжение ткани», «местную асфиксию».
Своеобразные изменения наблюдаются в тканях и во всем организме при длительном сдавлении, сжатии больших областей мягких тканей, чаще ниж
333
них конечностей. Такие сдавления происходят при обвалах, землетрясени ях, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и др. На особенности возникающих в такнх случаях изменений вновь обратили внимание А. Я- Пытель, Н. Н. Еланский, М. И. Кузин.
Тяжелые общие нарушения развиваются у пострадавших с длительным сдавлением конечностей через несколько часов после освобождения их от тяжести.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Мышцы поврежденной ко нечности серые, некротизированы, обескровлены. Почки увеличиваются в объеме, в них отмечаются жировое перерождение, некрозы извитых каналь цев, которые наполнены мышечным пигментом (миоглобин) и белковыми массами. В печени — жировое перерождение, кровоизлияния и некрозы. Со гласно современным представлениям, синдром травматического сдавления конечностей представляет собой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой недостаточности печени и почек.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Общее состояние пострадавшего первое время удовлетворительное и сохраняется таким в течение нескольких часов и после освобождения конечностей от сдавления. В дальнейшем часто разви вается травматический шок, который ликвидируется обычной противошоко вой терапией. Спустя 2—4 дня внезапно развивается недостаточность почек при наличии миоглобина в моче. Общее состояние больного резко ухудшается. Отмечается вялость, апатичность с периодами резкого возбуждения. Появля ются желтуха, рвота, жажда, боли в пояснице, бред. В дальнейшем развивают ся азотемия, олигурия, анурия и уремия.
Летальность, которая доходит до 60 % , обусловлена интоксикацией, вы зывающей недостаточность печеин и почек. Одновременно с развитием общих явлений поврежденные конечности резко отекают, мягкие ткани становятся плотными, конечности — цианотичиыми с белыми пятнами, пульс на ннх от сутствует.
Л е ч е н и е . Основными задачами лечения являются: 1) уменьшение не кроза мышц, 2) уменьшение интоксикации, 3) улучшение работы печени и по чек. Решение этих задач достигается следующими мероприятиями:
1)проводят борьбу с шоком и спазмом сосудов;
2)пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить трав матический отек, и производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавления мышц. В тяжелых случаях до наступления печеночно-почечного
синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного; 3) восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20—25 г
гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора хлорида натрия через рот, внутривенно или капельной клизмой;
4) усиливают диурез с помощью мочегонных средств.
З А К Р Ы Т Ы Е П О ВРЕЖ Д ЕН И Я Ч ЕРЕП А И МОЗГА
Травма мягких тканей черепа по своему течению и лечению почти не от личается от повреждений других областей. Существенные отличия появляют ся при повреждении мозга.
Выделяют сотрясение мозга (commotio cerebri), ушиб мозга (contusio cerebri), сдавление мозга (compressio cerebri), переломы свода н основания черепа.
Особенностью реакции мозга на травму является быстрое повышение ве нозного давления с развитием отека и набуханием вещества мозга. Это при водит к повышению внутричерепного давления н серьезным нарушениям функ ции мозга.
334
Сотрясение мозга
Сотрясение мозга развивается при действии иа череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время па дения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении моз говой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Развивается анемия моз га, выявляются мелкие, точечные кровоизлияния на границе белого и серого вещества, а также отек мозга.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Потеря сознания, развивающаяся в мо мент травмы, является основным симптомом сотрясения мозга. В зависимости от тяжести травмы потеря сознания может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Другой важный симптом — так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, ие помнит, что с ним происходило непо средственно перед травмой.
По тяжести клинических проявлений различают три степени сотрясения мозга. При л е г к о й с т е п е н и потеря сознания продолжается всего несколь ко минут. Отмечаются головокружение, головная боль, тошнота, шум в ушах и пр., которые постепенно, в течение нескольких дней, проходят, но больной не может вспомнить, что с иим произошло. С р е д н я я с т е п е н ь характери зуется более длительной потерей сознания, иногда возбуждением в течение нескольких часов и более значительной выраженностью остальных симптомов. Отмечаются рвота, ослабление рефлексов, замедление пульса и уменьшение его наполнения, сужение зрачков. Т я ж е л а я с т е п е н ь сотрясения мозга характеризуется длительной потерей сознания (несколько дней), выражен ным возбуждением, резкой бледностью, медленным, слабого наполнения пуль сом, резким ослаблением, а иногда и отсутствием рефлексов, узкими, не реа гирующими на свет зрачками, поверхностным, хриплым дыхаияем и др. На растание перечисленных симптомов приводит к смерти больного.
Л е ч е н и е . Необходимы обеспечение покоя и проведение мероприятий, уменьшающих отек н набухание мозга.
Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы. На значают постельный режим от 14 до 20 дней при легкой степени, а при более тяжелых сотрясениях мозга от 1 до 2 мес. С целью уменьшения отека и набу хания мозга проводят так называемую дегидратационную терапию: внутри венно вводят гипертонические растворы (30—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, 10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина, 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 30 % раствора мочевины в 10 % растворе глюкозы из расчета 1 г/кг мочевины), вливают концентриро ванную плазму и др. Внутривенное введение производят ежедневно, но пре параты вводят по схеме: в 1-й день — глюкозу, на 2-й день — гексаметилентетрамин и хлорид натрия и т. д.
При резко повышенном внутричерепном давлении, сопровождающемся сильными головными болями, рвотой н др., для уточнения диагноза показана спинномозговая пункция, которая позволяет определить давление спинно мозговой жидкости и содержание в ней кровн (характерно для ушибов мозга и кровоизлиянии в подпаутинное пространство). Осторожное удаление при пункции 5—8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние боль ного.
Ушиб мозга
Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ог раниченном участке. Такое разрушение мозговой ткани обычно наблюдает-
335
Рис. 14.1. Субдураяьная |
гематр^э* |
(схема). |
% |
ся в точке приложения травмирую щей силы, но возможно и на про тивоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара).
П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Обнаруживают разрушение части клеток мозга, кровеносных сосудов. Развивается травматический отек и нарушают ся анатомические связи. Зона та ких разрушений различна и опре деляется травмирующим агентом.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выделяют общемозговые симптомы, раз вивающиеся в связи с наблюдающимися при каждом ушибе явлениями сотря сения мозга (контузионно-коммоциониын синдром) и сопутствующим отеком мозга вследствие ушиба. Это те же симптомы, что и при сотрясении мозга (го ловокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др.). При ушибе мозга иногда повышается температура тела. Ушиб мозга от сотрясения отли чают очаговые симптомы (выпадение функции тех или иных участков мозга). Так, например, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. Эти симптомы позволяют поставить точный топический диагноз.
Л е ч е н и е . При ушибе мозга назначают такое же лечение, как и при со трясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее. При наличии парезов и параличей со 2—3-й недели назначают лечебную физкультуру.
Сдавление мозга, внутричерепное кровотечение
Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при вну тричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа. Сдавление осколками кости вещества мозга диагностируется сравнительно легко при рентгенографии черепа, обязательной при черепномозговой трав ме, и подлежит хирургическому устранению (трепанация черепа). В диагнос тике компрессии мозга, вызванной внутричерепной гематомой, большую по мощь оказывает ультразвуковая эхолокация.
Мозг наполняет черепную коробку, и поэтому образование внутричереп ной гематомы приводит к повышению давления, сдавлению мозга н наруше нию его функций. Кровоизлияние в полость черепа объемом 30—40 мл вызы вает симптомы сдавления мозга. В 80 % случаев кровотечение происходит при повреждении a. meningea media или ее ветвей, а в остальных 20 % бывает из синусов, сонной артерии, яремной вены или из костей черепа.
Скопление крови возможно над твердой оболочкой головного мозга (эпи-
дуральная гематома), под твердой оболочкой |
(субдураЛьная гематома) или |
внутри мозга (рис. 14.1). |
при внутричерепных кровоте |
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Симптомы |
чениях и сдавлении мозга появляются не сразу после травмы. Необходимо не которое время для накопления крови и сдавления мозговой ткани. Этот пери од иногда продолжается несколько часов. Он характерен для данного повре ждения и носит название «светлого промежутка».
Общими симптомами при повышении внутричерепного давления явля ются головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое,
336
Рис. 14.2. Подкожная эмфизема прн пе |
Рис. 14.3. Тот |
же больной через 7 дней |
реломе ребер (2 -й день после травмы). |
после травмы. |
|
прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория н др. Очаговые симп томы связаны со сдавлением кровью участка мозга. К ним относятся судороги, нарушение рефлексов, парезы и параличи.
Течение сдавления мозга делят на три стадии: начальную, полного раз вития и паралитическую. В начальной стадии отмечаются признаки повыше ния внутричерепного давления и очаговые симптомы. Стадия полного разви тия характеризуется полными, яркими, клиническими проявлениями как общемозговых, так и очаговых симптомов. В паралитической стадии развивают ся нарушения функций головного мозга, выражающиеся в коматозном состо янии, параличе сфинктеров и конечностей, частом и малом пульсе, прерывис том хриплом дыхании и заканчивающиеся остановкой дыхания.
Л е ч е н и е . При развитии симптомов сдавления мозга показана трепа нация черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда. Под лежат удалению костные отломки, сдавливающие мозг при переломах. В по слеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении н ушибе мозга: покой и дегндратационная терапия.
ЗА К Р Ы Т Ы Е П О В РЕЖ Д ЕН И Я ГРУДНО Й КЛ ЕТКИ И ЕЕ О РГАНОВ
Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и сердца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.
Сотрясение грудной клетки
Сотрясение грудной клетки встречается редко.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . У больного после травмы развиваются резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, циа ноз, холодный пот, явление шока, а иногда и потеря сознания.
337