Общая хирургия (Стручков) 1988

болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат неподвижно, так как малейшее при­ косновение к пораженной конечности вызывает сильные боли.

При расположении очага вблизи сустава конечность принимает полусогну­ тое положение вследствие рефлекторного сокращения мышц.

Всвязи с глубоким расположением очага видимые симптомы отсутствуют. Важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, кото­ рую необходимо проводить осторожно. Она позволяет определить место наи­ большей болезненности, соответствующее центру процесса. Этот симптом является довольно ранним и весьма ценным. Поколачиванис по пятке илн по локтю вызывает сильные болн в месте поражения.

Впоследующие 1—2 сут местные явления выступают отчетливее. Соответ­ ственно месту поражения появляются болезненная припухлость мягких тка­ ней, которая быстро нарастает, умеренная краснота кожи, отечность, местное повышение температуры. Рентгенологически в этот период никаких данных получить не удается, но диагностика становится довольно ясной. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены,

увеличиваются регионарные лимфатические узды. В конце 1-й недели у детей и примерно через 2 нед у подростков в центре болезненной и плотной припух­ лости начинает определяться флюктуация.

При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного не­ сколько улучшается. Симптомы со стороны пораженной конечности стано­ вятся основными. Если общее состояние остается тяжелым, необходимо выяв­ лять осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множествен­ ное поражение костей, образование пнемических очагов и др.). Без хирургичес­ кого лечения флегмона может самостоятельно вскрываться с образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису.

повышения температуры тела до 40 °С и выше, сильнейшим ознобом, быстрой потерей сознания, иногда бредом. Вслед за этим развивается картина септи­ цемии (частый, слабого наполнения пульс, поверхностное дыхание, снижение артериального давлении, сухой язык, геморрагические высыпания на ко^кё, увеличение печени и селезенки, изменения со Стороны крови и мочи). Больные в этих случаях обычно умирают в течение 1-х нли 2-х суток.

Местные проявления, как правило, не успевают обнаружить, вследствие чего диагностика представляет значительные трудности. Остеомиелит этой формы обычно смешивают с тифом, токсической скарлатиной, менингитом. У ряда больных вскрытие все же выявляет гнойные очаги в кости с метаста­ зами во внутренние органы: печень, селезенку, легкие.

Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают большинство авторов, отмечающих увеличение за последнее время «подострых» форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.

Х р о н и ч е с к и й о с т е о м и е л и т часто является дальнейшим разви­ тием острого. К первичио-хроннческнм формам относятся, как указывалось, абсцесс Броди, склерозирующий и альбуминозный остеомиелит. Причиной перехода острого остеомиелита в хронический служит продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого нли компактного слоя костн. Образовавшийся секвестр поддерживает реактивное воспаление окружающей костной ткани. Секвестр является одним из основных патологоанатомнческих субстратов, поддерживающих хронический воспалительный процесс. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению.

280

1)специфические остеомиелиты (тифоидные, актниомнкогическне, бру­ целлезные, гонококковые), сифилис и туберкулез костей и суставов;

2)опухоли кости (саркома);

3)остеодистрофии;

4) поражение костей на почве расстройства обмена (цинга, рахит) н трофики (повреждение нерва). Подробно собранный анамнез, внимательное, тщательное и всестороннее обследование больного дают возможность у подав­ ляющего большинства больных избежать диагностической ошибки.

Существенное значение имеют качественная рентгенограмма, обязательно в двух проекциях, н в отдельных случаях бактериологическое исследование гноя. Если можно выжидать, диагностику облегчает длительное наблюдение за больным.

Уточнению диагноза в некоторых случаях помогает оперативное вмеша­ тельство с последующим бактериологическим и цитологическим исследованинием гноя.

Л е ч е н и е . Высокая эффективность антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздей­ ствия на организм больного и местного воздействия на очаг инфекции.

Конкретные лечебные мероприятия при остром остеомиелите включают консервативные и оперативные методы. Из консервативных методов перво­

генного остеомиелита в значительной степени изменило течение и улучшило исходы. С момента постановки диагноза острого гематогенного остеомиелита внутримышечно вводят полусннтетнческне пенициллины, линкомицин, цефалоспорииы по 500 ООО ЕД 4—6 раз в сутки, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, снижению температуры тела, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если состояние больного улучша­ ется недостаточно быстро, температура тела не снижается, назначают анти­ биотики широкого спектра действия. Рано начатое лечение антибиотиками ликвидирует воспалительный процесс в костном мозге, прн нарушении гнойным процессом структуры кости последняя постепенно восстанавливается.

Наряду с внутримышечным введением антибиотики используют также местно, внутриартериально, поднадкостнично н внутрикостнос целью создания повышенной концентрации их в гнойном очаге. При скоплении гноя под над­ костницей производят пункцию и эвакуируют гной, после чего вводят раствор антибиотиков.

Бактериологическое исследование гноя, полученного при повторных поднадкостничных и костных пункциях у больных, леченных этим методом, пока­ зало его стерильность. Применяют также метод непрерывного введения анти­ биотиков в костный очаг с помощью иглы, через которую капельно вводят 500 000— I 000 000 ЕД линкомицина, полусиитетических пенициллинов, рас­ творенных в 300— 500 мл 0,25 % раствора новокаина.

И м м о б и л и з а ц и я , проводимая с первых дней заболевания, способст­ вует отграничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано при неэффективности антибнотнкотерапин, при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, если консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.

Применяют следующие виды оперативных вмешательств; вскрытие флегмоны (околокостной, межмышечной, подкожной). Разрез

производят в соответствии с расположением гноя прн учете топографии сосудов,

282

нервов и мышц. После вскрытия обеспечивается хорошее дрени­ рование гнойной полости;

рассечение надкостницы для вскрытия поднакостного гнойника. Показаниями к опе­ рации являются тяжелое общее состояние больного и отсутствие эффекта отантибиотикотерапии;

трепанация костномозговой полости применяется у взрос­ лых и детей старшего возраста, когда более плотная кость за­ держивает гной в костномозго­ вой полости. Техника ее заклю­ чается в следующем. В диафизе кости трепаном проделывают несколько отверстий диаметром около 1 см, что обеспечивает достаточный отток гноя и лик­ видацию острых явлений;

секвестротомия применяет­ ся чаще при хроническом осте­ омиелите, когда сформирована секвестральная коробка. Опе­ рация состоит в трепанации секвестральной коробки и удале­ нии секвестра. Полость выскаб­ ливают, обрабатывают раство­ ром антибиотиков и тампони­ руют. В настоящее время для тампонирования (пломбирова­ ния) полости применяют полимеризующиеся материалы, пластмассы, ауто- н гетеротка­ ни (хрящ, сальник, брюшина, околоплодные оболочки, кро­

вяной сгусток и др.), надкостнично-мышечно-кожные, фасциально-мышеч­ ные, кожные илн мышечные лоскуты (рис. 13.29). К материалам, использу­ емым для пломбирования, добавляют антибиотики, стимчляторы репаративных процессов, гемостатические средства, к пломбе подводят микроир­ ригаторы для многократного введения антисептиков, а при показаниях и для активной аспирации экссудата.

При полном поражении кости (рис. 13.30), когда более экономные операции невозможны, производят поднадкостничную резекцию кости. Пока­ зания к этой операции расширяются при поражении парной кости (предплечье, голень) или когда пораженная кость не является важной в функциональном отношении (ребра, ключица).

Показаниями к ампутации служат; прогрессирующее ухудшение общего состояния, развитие токсических изменения во внутренних органах, гангрена, а также случаи, когда оказались неэффективными все другие методы консерва­ тивной терапии и хирургического лечения. Противопоказанием можно считать крайнюю тяжесть состояния больного, острую сердечно-легочную илн печеноч­ но-почечную недостаточность, инфаркт миокарда.

283

ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС)

Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание организму, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобраз­ ной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие*вызвавших его возбудителей. Специфических патологоанатомических изменений при сепсисе нет, однако отмечается комплекс изменений, сочетание которых характерно для этого заболевания. Он протекает с изменением реак­ тивности организма, которая приобретает аллергический характер.

Сепсис может быть первичным или вторичным, осложняя уже имеющиеся местные гнойные процессы (абсцесс, карбункул, гнойный плеврит и др.). Опре­ деленных сроков инкубационного периода при этом заболевании нет. Вначале можно обнаружить входные ворота, наличие первичного очага, однако в про­ цессе развития влияние этого очага на течение септического процесса может

носные формы) до нескольких лет (хронические формы). Патогномоничных для сепсиса симптомов нет, диагноз ставят по комплексу различных характер­ ных проявлений.

Для хирургического сепсиса характерно наличие очага, требующего хирургического воздействия (абсцесс, карбункул и др.), или инфицированной раны.

В настоящее время хирургический сепсис встречается нечасто — 1случай на 1000— 1500 хирургических больных. Снижение частоты сепсиса объясняется улучшением профилактики хирургической инфекции (при травмах, операциях) и лечения гнойных хирургических заболеваний.

Сепсис, как правило, наблюдается у больных в возрасте от 30 до 50 лет, причем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Несмотря на применение антибиотиков, летальность прн сепсисе остается высокой.

Возбудителями сепсиса могут быть различные микробы. В посевах крови больных обычно обнаруживают стафилококки, стрептококки, реже кишеч­ ную палочку и др. Отмечаются случаи, когда в посевах кровн определяется смешанная флора, например стафилококк и стрептококк. Наиболее часто сеп­ сис вызывают стафилококки (68 % случаев), реже стрептококки, пневмококки (19 % ), кишечная палочка (7 % ), еще реже смешанная флора (6 % ).

Источником общей гнойной инфекции может быть любой воспалительный очаг (независимо от локализации и величины). В редких случаях, когда источ­ ник сепсиса установить не удается, он называется криптогенным.

Наиболее частой причиной общей гнойной инфекции служат травматиче­ ские повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также такие гнойные воспалительные процессы, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны, гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др.

Сепсис может развиться при наличии воспалительных очагов любой величины, однако чаще встречается при обширных гнойных процессах. Причи­ ной септической реакции организма могут быть как микробы, так и их токсины. Несомненное влияние на развитие этой реакции оказывают также продукты распада ткаией при инфекционно-токсическом их разрушении.

К л и н и к о - а н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я позволяют утвер­ ждать, что в части случаев в развитии общей гнойной инфекции основное зна­ чение имеют микробы, перенос их кровью и развитие метастазов в различных органах. В других случаях, когда преобладают уарушения в структуре и функ­ ции органов, вызванные токсинами и продуктами распада тканей, протекаю­ щие по типу аллергической реакции без образования метастатических гиойнн-

284

Рис. 13.31. Метастатический абсцесс при сепсисе головного мозга (а) н мышцы (б).

Микрофотограмма. . . .

и эндотоксины микробов, находящиеся в значительном количестве в раневом отделяемом, повреждают стенки раны, новообразованные сосуды, что приводит к тромбозам, повышению проницаемости сосудистой стенки, увеличению процессов некроза и др. Все это вызывает нарушение, а иногда и полное разрушение барьера стенок очага. В результате токсины и микробы попадают в общий ток крови. В крови, обладающей бактерицидными свойствами, часть микробов гибнет, а другая часть достигает с током крови органов, тканей и оседает в ннх. Бактерицидные свойства тканей губительно действуют на часть бактерий, в некоторых же местах развиваются вторичные очаги воспаления — метастазы. .............. .

Разрушенные барьеры в первичном очаге могут восстановиться н посту­ пление микробов в кровь временно прекратится. При последующем течении нарушение барьеров в первичном или вторичном очаге опять может привести

инфекции необходимо делать повторные посевы крови, одиако в ряде случаев даже они не дают роста бактерий и диагноз сепсиса ставят на основании кли­ нической картины.

Помимо бактерий и их токсинов, на течение общей гнойной инфекции боль­ шое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного ‘ очагов, которые, всасываясь в кровь, вызывают тяжелое отравление орга­ низма.

Длительное существование такой интоксикации способствует тяжелым дегенеративным изменениям в жизненно важных органах и значительно отяго­ щает прогноз при сепсисе. Следует, однако, отметить, что раздельно учесть роль микробов, их токсинов и продуктов распада тканей организма в клиниче­ ской картнне и изменениях органов в каждом конкретном случае сепсиса иногда трудно.

Очагом внедрения микробов н их токсинов при сепсисе бывают:

1) о т к р ы т ы е т р а в м ы мягких тканей, костей, органов, полостей. Чем больше ушибленных, размозженных, рваных и некротических тканей в ране, чем больше кровоизлияний, тем лучше условия в ней для развития микро­ флоры, а следовательно, н для развития сепсиса;

кокковой — в мозговых оболочках. Метастазы бывают одиночными и множе­ ственными. Обычно они представляют собой абсцессы различного размера, при развитии в полостях (плевра, сустав и др.) носят характер свободного гнойного экссудата.

Решающее значение в возникновении и развитии сепсиса имеют состояние организма больного и его реактивность. Реакция организма на внедрение болезнетворных агентов очень сложна. Общая реакция не исключает того, что патологические процессы могут носить локализованный характер, защит­ ная реакция как раз и направлена на то, чтобы локализовать патологический процесс.

Важным фактором в возникновении и течении сепсиса является степень выраженности аллергических реакций и сенсибилизации. Выделяют три типа реакций при сепсисе: 1) нормергическую с преобладанием в организме явле­ ний воспалительного характера; 2) гиперергическую с бурным, острым разви­ тием и преобладанием деструктивно-дегенеративных явлений; 3) гнпергическую, характеризующуюся вялой реакцией; оиа может быть положительной при наличии иммунитета или отрицательной при упадке реактивных сил организма.

При сепсисе часто отмечается энергическая реакция.

Считают, что нормергнческая реакция обычно встречается при общей гнойной инфекции с метастазами, а гиперергическая н энергическая — при общей гнойной инфекции без метастазов. Попытки разделить течение сепсиса по аналогии с течением ран на фазы процесса (первая фаза — фаза сенсиби­ лизации, вторая фаза — десенсибилизации) оказались неудачными, так как в течении сепсиса наблюдаются значительные колебания, исключающие воз­ можность установить определенные закономерности.

Из моментов, неблагоприятно действующих на реактивность организма, следует ответить: 1) шок, острую или хроническую анемию; 2) истощение больного в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания, авитаминозом и др.; 3) повторные травмы; 4) нарушения обмена веществ илн эндокринной системы.

Отмечено также, что у детей и старых людей сепсис развивается чаще н протекает тяжелее, чем у людей среднего возраста.

Состояние физиологических функций определяет качество иммунобиоло­ гических реакций больного, которые имеют важное значение в возникновении и развитии сепсиса. Большое значение для исходов инфекционных процессов, в том числе септических, имеет состояние обезвреживающей функции ретикулоэндотелиальной системы (система макрофагов).

Степень участия органа в поглощении микробов и разрушении токсинов находится в прямой зависимости не только от количества ретикулоэндотелнальных клеток, но И от количества и ширины капилляров, которые определяют больший или меньший контакт между циркулирующими в крови микробами, токсинами и ретнкулоэндотелнальными клетками.

И.Г. Руфанов схематически разделяет все органы но важности их роли

вдезинктоксикации организма и по характеру происходящего в них реактивно­

го процесса на три группы: I) печень, селезенка, костный мозг, лимфати­ ческий аппарат; 2) легкие, почки, кожа; 3) мышцы, надкостница, подкожная клетчатка, кости.

Наибольшие изменения при сепсисе отмечаются в органах первых двух групп.

Чем больше фагоцитирующая активность клеток этих органов и чем меньше вирулентность бактерий, тем меньшие изменения наблюдаются в этих органах. Они имеют в этих случаях характер дегенеративных изменений и не доходят до фазы образования гнойников.

288

В органах третьей группы ретикулоэндотелиальная система и кровоснаб­ жение выражены слабее, поэтому изменения в них при сепсисе развиваются реже, но если встречаются, то обычно в виде метастатических аебцессов.

Одним из ведущих, постоянных моментов, определяющих течение сепсиса, является тяжелая токсемия, вызывающая тяжелую интоксикацию больного и приводящая к тяжелым нарушениям функций, а затем и морфологической структуры нервной, сердечно-сосудистой систем, паренхиматозных, кроветвор­ ных органов и др.

При сепсисе наблюдаются тяжелые нарушения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислотно-основиого состояния (гипопротеннемия, истощение гликогенных запасов печени, нарушения витаминного баланса, нарушения водно-солевого обмена и др.).

В связи с активной ролью почек в выведении микробов и токсинов из организма и наличием аллергических реакций почечная паренхима при сепсисе подвергается дегенеративным изменениям. Эти изменения тем больше, чем больше нарушены функции печени, так как несостоятельность дезинтоксикационной функции ее повышает требования к почечной паренхиме по выведению бактерий, токсинов и продуктов распада тканей.

Интоксикация приводит к значительному нарушению кроветворных орга­ нов и развитию анемии. Все это отражается на клинической картине и влияет на построение плана лечения больного.

Изложенное подтверждает чрезвычайную сложность патогенеза сепсиса. Динамика изменений при сепсисе зависит от большого количества различных моментов, условии и многочисленных их сочетаний. Для правильной оценки происходящих нарушений и построения схемы патогенетического лечения тре­ буются динамическое наблюдение за состоянием физиологических функций и изменениями клинической картины у больных сепсисом, учет характера реакции организма на инфекцию и др.

П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Каких-либо специфических патологических изменений нет. Обычно обнаруживаются тромбофлебиты, гни­ лостный распад тканей, кровоизлияния, дегенеративные изменения внутрен­ них органов, а прн сепсисе с метастазами — гнойники.

При септицемии патологоанатомы (А. И. Струков) отмечают следующие изменения:

1)быстрое разложение трупа с гемолизом кровн н пропитыванием ею

тканей;

2)нередко желтуху с явлениями геморрагического диатеза (геморраги­ ческая кожная сыпь, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки);

3)увеличение селезенки, пульпа которой бывает полнокровная, темно­ красная или пестрая, мягкая, дающая обильный соскоб. Микроскопически вы­ являются пролиферация элементов пульпы, плазматические клетки, большое

количество лейкоцитов, гемолизируюшиеся эритроциты, гемосидерин, при­ знаки распада и некроза клеток, неотчетливость структуры, некробиотические изменения в трабекулах и капсуле;

4)некоторое увеличение лимфатических узлов и фолликулов, десквамация эндотелия сосудов. В миндалинах — набухание и выделение гноя нз крипт;

5)в легких — очаги пневмонии, иногда геморрагического характера;

6)сердечная мышца тусклого, вареного вида в состоянии жировой или зернистой дистрофии, иногда серозный или очаговый миокардит; в части

случаев язвенный илн бородавчатый эндокардит. В кровеносных сосудах иногда васкулиты и некроз стеиок;

7) в печенн и почках отмечаются дистрофические изменения, септический гепатит с инфильтрацией стромы, некротический нефроз и септический нефрит;