Общая хирургия (Стручков) 1988

задачей при оказании помощи таким больным должно быть раннее (в первые часы) проведение полноценной хирургической обработки раны с удалением загрязненных, инфицированных, травмированных ткаией с нарушенным крово­ обращением, инородных тел, свободных костных отломков.

Последующее лечение перелома проводят по одному нз описанных ранее

методов.

Закрытые переломы в большинстве случаев протекают без осложнений гнойной инфекцией.

Осложнения при лечении переломов

Нормальное течение сращения переломов может быть нарушено осложиеннями, которые вызываются различными причинами. К ним относятся:

повреждение органов и тканей, расположенных вблизи перелома (мозг, легкие,

мочевой пузырь, сосуды, нервы, мышцы и др.), неправильное положенне отлом­ ков (диспозиция), расположение между отломками мышцы илк фасции (ин-

терпозиция), сопутствующие заболевания нервной системы или нарушения

обмена (сахарный диабет, авитаминозы, туберкулез, сифилис, истощение и др.), неправильное лечение (недостаточная иммобилизация или прежде­ временная ее отмена и др.), нарушение принципов функционального ле­

чения.

Повреждение костей черепа может сопровождаться травмой головного мозга, переломы позвоночника — повреждением спинного мозга. Эти сопутст­

вующие повреждения приводят к тяжелым осложнениям в виде парезов, пара­ личей, нарушения трофики тканей и др. Переломы ребер нередко сопровожда­

ются повреждением плевры, легких, межреберной артерии, что ведет к разви­

тию гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы. При переломах таза возможны повреждения мочевого пузыря, уретры, что сопровождается разви­

тием мочевых затеков, флегмоны и др. Переломы костей конечности иногда

осложняются повреждением крупных нервов, сосудов и развитием параличей, кровотечения.

Переломы, прн которых наблюдается значительное разрушение тканей, могут сопровождаться шоком, жировой эмболией, острой анемией, а открытые переломы — развитием раневой инфекции.

Перечисленные осложнения нередко приводят к тяжелому состоянию

больного и могут стать причиной его смерти. Поэтому первоочередными зада­ чами оказания помощи при переломах являются профилактика к лечение подобных осложнений.

Неправильное положение отломков может привести к нарушению процес­ сов срастания костей: 1) сращения может не наступить, а образуется ложный сустав; 2 ) кости срастаются в неправильном положении с избыточным образо­

ванием костной мозоли, которая может сдавить сосуды, нервы.

Расположение между отломками мышцы или фасиии (ннтерпозиция), как правило, ведет к образованию ложного сустава (псевдоартроз), что резко

нарушает функцию конечности.

Наличие у больного с переломом авитаминоза, сахарного диабета и других заболеваний замедляет образование костной мозоли.

Часть осложнений связана с неправильным оказанием первой помощи или неправильным

лечениемНеправильное перекладывание и перенос пострадавшего, плохая транспортная иммоби­ лизация и др. могут привести к разрушению костными отломками крупных сосудов, нервов, мышц или даже кожи, что превращает закрытый перелом в открытый н резко осложняет последующее течение.

Недостаточная иммобилизация может привести к замедлению образования костной мозоли или псевдоартрозу. Неоправданнодлительная иммобилизация ведет к развитию тугоподвнжности суставов, атрофии мышц к удлиняет период восстановления функции конечности. Прекращение

370

иммобилизации до развития прочной костной мозоли способствует вторичному смешению отлом­ ков, нарушает процессы консолидации и функции конечности.

Нарушение принципоа функционального лечения переломов чревато различными осложне­ ниями: отказ отдвижений и лечебной физкультуры ведетк атрофиям, контрактурамсуставов, ухуд­ шению кровоснабжения конечности; чрезмерно ранние движения и особенно нагрузка конечности при переломе приводят ко вторичному смешению отломков и нарушению процессов консолидации.

Профилактикой осложнений являются соблюдение правил оказания первой помоши, пра­ вильное лечение перелома и сопутствующих заболеваний, которыми страдает больной.

Замедленное сращение. Различают местные и общие причины замедлен-

ного сращения переломов. К местным причинам относятся: 1) смещение кост­ ных отломков, ие исправленное репозицией; 2 ) иктерпозиция; 3) обширные

разрушения надкостницы и окружающих мягких тканей; 4) нарушение крово­

снабжения костных отломков; 5) нарушение трофики тканей при повреждении нервов; 6 ) плохая иммобилизация; 7) развитие инфекции.

К общим причинам относятся: 1) тяжелые интоксикации; 2) сопутствую­ щие истощающие заболевания или заболевания, нарушающие трофику тканей

(инфекционные болезни, туберкулез, сифилис, сирингомиелия, прогрессивный паралич и др.); 3) авитаминозы; 4) нарушение минерального обмена; 5) исто­ щение, кахексия; 6 ) эндокринопатии (гиперпаратиреоз, кортикоадренопатня)

и др.

Отсутствие сращения с сохранением подвижности ка месте перелома при­ водит к образованию ложного сустава (псевдоартроз), который резко затруд­

няет или делает невозможной функцию конечности.

Различают следующие исходы переломов:

]) сращение с полным восстаиовленнем анатомического строения и функ­

ции конечности;

2 ) сращение с нарушением анатомического строения, но с восстановле­ нием функции;

3)сращение с восстановлением анатомического строения, но с плохой функцией;

4)сращение с нарушением анатомического строения (укорочение, искрив­

ление и др.) и плохой функцией;

5)отсутствие сращения — псевдоартроз.

Лечение отдельных видов переломов входит а курс травматологии.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - РАНЫ

Открытым повреждением, илн раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих ткаией.

Опасностями раны являются: а) кровотечение с развитием острой анемин; б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных

органов; в) развитие инфекции; г) возможность нарушения целости жиз­ ненно важных органов.

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

К местным с имптомам относятся боль, кровотечение, зияние, к об­ щи м — симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая

анемия, шок. инфекция и др.).

Б ол ь в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит: 1) от количества иервиых элементов в

зоне повреждения; 2 ) от реактивности организма пострадавшего, его нервнопсихического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют иа болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных

371

Рис. 14.58. Лангеровские линии (схема).

элементов подвергается разрушению, а сле­ довательно, и боль меньше. Чем быстрее на­

носится травма, тем меньше болевых ощу­ щений.

Кр о в о т е ч е н и е зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосу­ дов. Наиболее интенсивное кровотечение бы­ вает при разрушении крупных артериальных стволов.

З ия ние раиы определяется ее вели­

чиной, глубиной и нарушением эластических

волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раиы, распола­ гающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линин; рис. 14.58), обычно отличаются большим зияинем, чем раны, идущие параллельно им.

Классификация рай

Существует несколько классификаций ран.

I.По характеру повреждения тканей различают раиы колотые, резаные,

рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

К ол о т ы е раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Ана­ томической особенностью их является значительная глубина прн небольшом

повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреж­ дения жизненно важных структур, расположенных в глубине ткаией. в по­

лостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых рай и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно дан­

ных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно

ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой раке области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц н смешением раневого канала наружное крово­ течение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с после­ дующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раиы опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необ­ ходимо особо тшательиое обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину ткаией вносятся микро­ организмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Р ез аные раиы наносят острым предметом. Они характеризуются

небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреж­

даются.

Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаиой ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обраба­ тывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

372

Р у б л е н ы е раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, то­

пор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое

зияние, ушиб и сотрясение окружающих ткаией, снижающие их сопротивля­ емость и регенеративные способности.

У ши б л е н н ые н рв аные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ущибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособ­ ности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушиб­

кими повреждениями, сколько тяжелой инфицнрованностью вирулентной фло­

рой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других,

осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть зара­ жены вирусом бешенства.

3.По ннфицированиости выделяют раиы асептические, свежеинфицированкые и гнойные.

4.По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота,

суставов и лр.) различают проникающие и непроиикающие раны. Прони­ кающие раны представляют значительно большую опасность в связи с воз­ можностью повреждения нли вовлечения в воспалительный процесс оболочек

полостей и расположенных в них органов.

5.Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется ка­

кое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или соче­ тание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Раиеаая инфекция

Развитие микробов в райе и реакция организма иа их жизнедеятель­

ность изменяют течение раневого процесса, вызывая различные осложнения

и задерживая заживление. В с я к а я с л у ч а й н а я рана инфицирова ­ на. Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется

первичным инфицированием, инфицирование же ее при последующем лече­

нии — вторичным инфицированием.

[Три первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начи­

нают размножаться и проявлять свои патогенные свойства не сразу, а

через некоторое время, необходимое для адаптации их к новой биологической

среде На основании многочисленных исследований таким периодом счи­

тается 6 — 8 ч. Это время гнойные микробы обычно находятся в раке, не

проявляя активности, а через 6 — 8 ч начинают бурно размножаться, проника­ ют по лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.

Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие в ней питательной среды (гематома, мертвые ткани) и плохая сопротивляемость тканей стеиок раиы, что связано с нарушением их кровообращения и др., ослаблением защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение и др.).

373

Рис. 14.59. Первичное заживление раны.

а — I стадия; б — через 9 дией.

Течение раневого процесса

ткаии, крово- и л н м ф о и зли яки я . Кр о м е того, в раны , д а ж е чи сты е, операцион­

к заживлению раны через стадию грануляций, или к в т орич ному за­ живлению.

Различают три основных этапа заживления рак:

1) рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

2) развнтне грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся В результате нх гибелн;

3} образование рубца из грануляционной ткани.

Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-бкохкмическими процессами, которые не имеют принципиальных от­ личий при заживлении чистой операционной нли гнойной раиы, разница здесь не качественная, а скорее количественная.

Разделение процессов заживления раиы на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в райе процессы ие строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процес­ сами рассасывания мертвых ткаией идут образование грануляций, выполне­ ние ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями

формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают опреде­

ленные процессы.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Воспаление. Это защитная реакция организма, возникающая в резуль­

тате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями. Клиническая картина определяется местным повреждением

тканей и нарушением в ннх кровообращения, трофики и обмена веществ. Теории воспалении (Вирхов, Коигейм, И. И Мечников, Бюхнер-Беринг

и др.) полностью не объясняют происходящих в организме процессов. Большое значеиие имеет разделение течения раневого процесса на две

фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны н выраженности клинической картины.

П е р в а я фаза (фаза очищения, или гидратации) является резуль­ татом рефлекторной реакции нервной системы ка местное раздражение ре­

цепторов. Она характеризуется развитием гнперемни, нарушением проницае­ мости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Далее развиваются более глубокие местные наруше­ ния кровообращения: стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и деге­ неративные изменения в них.

В первой фазе раиевого процесса происходят морфологические и био­ химические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкие. Это — стадия гидратации, или рассасывания. Моменты, улучша­ ющие гидратацию, набухание тканей ускоряют течение процесса (экссуда­

цию, отторжение мертвых ткаией), одиако чрезмерное скопление жидкости

(например, при сердечных или почечных отеках) ухудшает условия нор­ мального развития гидратации.

Происходящие биохимические изменения в райе параллельно с морфо­

логическими заключаются в увеличении количества ионов водорода (ацидоз) и увеличении ионов калия. Считается, что увеличение ионов калия связано

с гибелью клеток в очаге воспаления. Нарушение кровообращения ведет

к задержке удаления продуктов обмена веществ в тканях, накоплению

углекислоты и молочной кислоты, уменьшению доставки кислорода тканям и их кислородному голоданию. Повышение проницаемости капилляров и появ­ ление амебовидных движений лейкоцитов (развиваются в связи со сложными биохимическими изменениями в очаге воспаления) приводят к усиленной миграции лейкоцитов в гнойный очаг и экссудацнн жидкой части крови

375

У ве ли чен и е отека в ы зы в а е т ещ е больш ее сдавление вен, л и м ф ати ческих

Считают, что степень кислотности раны соответствует степени воспале­ ния: чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в раке; чем тяже­ лее воспалительный процесс, тем более снижается pH (в особо тяжелых случаях до 5,4). Все биохимические изменения в ране больше выражены в центре очага воспаления и постепенно уменьшаются к периферии.

Классические признаки воспаления находят объяснение в изменениях,

которые отмечаются в тканях, пораженных гнойной инфекцией. Так, крас­ нота, отек, повышение температуры связаны с физико-химическими измене­

ниями, повышением обмена и усилением кровотока. Боль является след­

ствием раздражения нервных окончаний.

Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очище­

ния очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т. е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение

осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удале­ нием отделяемого гнойной раны во внешнюю среду.

В процессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как иа местный очаг воспаления, так и на

нервную систему, относят следующие:

]) аутолизаты, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов. Их причисля­

ют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим уг­ леводы;

2 ) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоци­ тов, возникающей при их распаде;

восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны про­ цессы дегидратации и регенерации.

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе,

характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьше­ ние ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается ие только грануляционная

ткань, ко н плотная рубцовая соединительная ткань. Такая схема развития процессов, происходящих в инфицированных тканях, облегчает их понима­

ние. Однако следует учитывать, что фазы не всегда следуют одна за другой. Нередко, особенно при нарушении течения воспалительного процесса, в одной

и той же ране можно наблюдать процессы, характерные как для первой,

так и для второй фазы раневого процесса, т. е. омертвение и регенерацию тканей.

Особенности строения тканей очага воспаления определяют характер и

быстроту регенерации: ткани со сложным строением и высокодифференци-

рованной функцией (нервная, паренхиматозные органы, мышцы н др.) менее

способны к регенерации и дефекты их обычно заполняются рубцом; ткани

более простого строения, выполняющие простые функции, более способ­ ны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстано­

вление утраченной ткани возможно только из однородных клеток, т. е.

эпителиальная ткань регенерирует только из эпителиальных клеток, соеди­ нительная ткань— из соединительнотканных клеток.

378

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран, кроме указанных

моментоа, большое влияние оказывают местные условия в гиойном очаге и

обшее состояние организма. Ускоряют процессы заживления рай местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. При повреж­ дении нерва процессы регенерации ухудшаются, а трофические нарушения иногда бывают так велики, что полного заживления не наступает и развива­ ется трофическая язва. На лице н волосистой части головы чистые раны в связи с хорошим кровоснабжением заживают быстрее, а гнойные процессы вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллатералей зтнх частей тела представляют значительную опасность. Наличие в очаге мертвых тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов

затрудняет н замедляет процессы заживления раны.

Состояние организма определяется функцией его органов и систем, а также возрастом. У здоровых и -молодых людей процессы заживления

гнойных ран идут быстрее, чем у страдающих каким-либо заболеванием.

Процесс старения и болезни организма приводят к аиатомо-фнзиологическим изменениям в нем, которые ухудшают условия для развития процессов регенерации.

Виды заживления ран

Различают первичное зажив ление, когда при сближенных, со­

прикасающихся краях и стейках раны процессы заживления идут быстро,

без осложнений, и вторичное з а жив ле ние , когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процес­

сы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяже­

нием Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или иекротизироваиных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия

при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к

вторичному заживлению не только случайных, но и операцноиных ран. Процессы заживления гнойных рай протекают в следующей последова-

.тельностн. Вначале рана очищается от иекротизироваиных ткаией, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепен­ но увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дио раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называ­ ются грануляционной тканью, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. Затем кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соедини­

тельную ткаиь — так образуется рубец.

Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят сле­

дующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры

кровеносных сосудов одной стенки раиы соединяются с капиллярами другой стенки (рнс. 14.60), при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стеики раны вследствие наличия значитель­

ной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появ-

лнютси клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся

петлях капилляров, грануляционная ткань, как иа сосудистом каркасе, запол­

няет всю полость раиы. По мере разрастания грануляций в глубоких слоях

377

происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и

появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань— рубец (созревание и руб­ цовое превращение слоя горизонтальных фнбробластов по Н- Н. Аничкову

и др.). Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляцион­

ной тканн приводит к постепенному стягиванию гнойной раиы, к уменьше­ нию ее размера (см. 14.61; 14.62).

Эпнтелизацня гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткаиь (рис. 14.63). Если оиа

молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной.

Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже об­ разовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпи­ телизация задерживается, образуются длительно не заживающие раиы. изъ­ язвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стеиок раны н кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпите­ лию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагено­ вых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных н плотных рубцах нервные волокна нередко ие проникают в их центр.

В развитых грануляциях Н. Н. Аничков. К. Г Волков и В. Г. Гаршин различают шесть

слоев.

1 Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущнвающнхся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. Прн хтительном те­ чении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располага­ ющиеся параллельно поверхности раны.

3Слой вертикальных сосудов построен из псрнваскулярных элементов и аморфного межу­ точного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен

вранний период заживления раны.

4.Созревающий слой. т. е. более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые

фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов; между ними разви-

378