Общая хирургия (Стручков) 1988

Рис. 18.6. Альвеолярный эхинококк печени.

Рис. 18.5. Эхинококк мышцы сердца.

давать никаких симптомов; если она расположена вблизи ворот печени, то, сдавливая печеночные ходы, довольно быстро вызывает обтураиионную жел­ туху, а сдавливая воротную вену, приводит к развитию асцита.

О д н о к а м е р н ы й э х и н о к о к к о з — паразитарная киста, ограничен­ ная фиброзной и хитиновой оболочками. Полость ее наполнена жидкостью, в которой плавают многочисленные дочерние пузыри.

Клинические проявления при начальных стадиях развития эхинококка обычно скудиы. Симптомы заболевания выявляются, когда киста достигнет значительных размеров или сдавит жизненно важный орган и приведет к нару­ шению его функции. '• .1----

Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки, селезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая опухоль, а пора­ жение легких, костей выявляется на рентгеновских снимках в виде кистозных образований. Важными общими симптомами эхинококкоза являются периоди­ чески развивающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.). Это обычно объясняется всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки эхинококковой кисты или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для других глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10—25 % .

Специфической лабораторной реакцией считается проба Касони, которая при эхинококкозе бывает положительной в 85—90 % случаев. Техника произ­ водства ее следующая: 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости вводят внутрикожно. При положительной реакции на месте введения жидкости появ­ ляется покраснение, а далее — сплошная интенсивная краснота (кожная ана­ филаксия)

447

Опасным осложнением эхинококковой кисты является нагноение илн разрыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой

полости.

Диагностика эхинококкоза нередко представляет значительные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим методам исследования стали шире применять рентгеноконтрастные методы, например трансумбиликальную портогепатографню, селективную ангиографию чревной артерии, а также сцинтиграфию с помощью радионуклидных средств.

Заболевание встречается главным образом в животноводческих рай­ онах, в СССР чаще в районах Сибири, Алтая, Закавказья, Молдавии, Средней Азии.

Эхинококк, как правило, поражает печень, легкие, реже — селезенку, сальник, почки, молочную железу и мышцу сердца. Иногда наблюдается одно­ временное поражение нескольких органов.

Л е ч е н и е . Лечение возможно только оперативным путем.

Существует несколько методов операции: 1) радикальная эхинококкэктомия, т. е. полное удаление эхинококковой кисты вместе с ее фиброзной оболоч­ кой; 2) вскрытие кисты с удалением жидкости, всех дочерних пузырей и хити­ новой оболочки с протиранием образовавшейся полости дезинфицирующим раствором формалина и тампонированием, дренированием или зашиванием ее наглухо.

При вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изоля­ цию полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к обсе­

Представляет собой опухолевидное бугристое образование плотной кон­ систенции. В центре опухоли имеются небольшие полости, содержащие желто­ ватую студенистую массу. По внешнему виду альвеолярный эхинококкоз легко принять за раковую опухоль. Плотные, бугристые опухолевидные узлы аль­ веолярного эхинококка, сдавливая желчные ходы или ветви воротной вены, являются причиной развития желтухи, асцита и цирроза печени.

Альвеолярный эхинококк поражает главным образом печень.

Ле ч е н и е . Показаны следующие операции.

1.Радикальная операция, т. е. удаление паразитарной «опухоли» пол­

ностью в пределах здоровых тканей путем резекции нечени или вылущивания на границе со здоровыми тканями. Такие операции обычно возможны у 10— 15 % больных при раннем распознавании болезни.

2. Условно радикальные операции, когда узел альвеококка удаляют почти полностью, но часть его ткани оставляют на нижией полой вене или в воротах печени. Эту остающуюся ткань инфильтрируют антипаразитарными средст­ вами.

3.Паллиативные резекции, консервативные операции.

4.Операции, цель которых — ликвидировать осложнения, вызванные аль­ веолярным эхинококком (например, желчеотводящие).

5.Комбинированные операции.

Профилактика эхинококкоза определяется правильной организацией санитарного контроля на бойиях. Исключают возможность использования пораженных эхинококком органов животных или скармливания их собакам. Важное значение имеют также ветеринарный надзор за собаками, особенно домашними, и строжайшее соблюдение правил личной гигиены после общения с собаками.

448

Рис. 18.8. Аскарида в червеобразном от­ ростке.

Аскаридоз

Аскаридоз — заболевание, вызываемое паразитированием в органах чело­ века круглых глистов— аскарид.

Взрослые аскариды локализуются в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более 200 ООО яиц, которые вместе с фекалиями выбрасываются во внешнюю среду. Обычно в почве при температуре 24—25 °С яйца дозревают в течение 3—4 нед. Дозревание яиц заканчивается развитием инвазионной личинки.

Человек заражается аскаридозом при употреблении В пищу немытых ово­ щей, фруктов, загрязненных яйцами аскарид с инвазионной личинкой, и через грязные руки.

Личинки, освобождаясь от оболочек в кишечнике, пробуравливают сли­ зистую оболочку, стенки мелких вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю полую вену, правые предсердие и желудочек, легочную артерию и ее капилляры. Из легочных капилляров личинки выходят в альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемешаются в броихи, глотку, полость рта и вместе со слюной при глотании попадают в желудочнокишечный тракт. В процессе миграции, питаясь плазмой, эритроцитами, они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают половозре­ лой стадии.

Из хирургических осложнений аскаридоза могут наблюдаться следующие:

1)обтурационная кишечная непроходимость: клубок аскарид закупори­ вает просвет тонкой кишки (рис. 18.7);

2)спастическая кишечная непроходимость: стойкий спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой;

3)острый аппендицит в связи с закупоркой аскаридой червеобразного

отростка (рис. 18.8);

Рис. 18.11. Желчные протоки, пораженные описторхозом. Рентгено­ грамма.

Основные осложнения описторхоза следующие: I) вторичный ангиохолит, который в процессе развития нередко становится гнойным; 2) кистообразное расширение желчных протоков с возможным разрывом их и развитием желч­ ного перитонита; 3) первичный рак печени.

Диагноз описторхоза ставят при нахождении паразитов в содержимом двенадцатиперстиой кишки или в кале.

Л е ч е и и е . К оперативному лечению прибегают при некоторых осложне­

Железы внутренней секреции имеют железистое строение, однако вывод­ ных протоков не имеют. Секрет этих желез — гормоны — поступает непосред­ ственно в кровь или лимфу.

Железы внутренней секреции делят на две группы: 1) железы только внут­ ренней секреции (щитовидная, паращитовидная, надпочечники и др.) и 2) же­ лезы со смешанной функцией — внутренней и внешней секрецией (поджелу­ дочная, половые железы).

Выделяемые ими гормоны относятся к высокоактивным биологическим веществам, которые, поступая в кровь в малых количествах, оказывают регули-

рующее действие на весь организм. Различают пусковые гормоны и гормоныисполнители. Первые являются активаторами деятельности других желез. К ним относятся нейрогормоны гипоталамуса. Гормоны-исполнители оказывают непосредственное действие на ряд основных функций организма: рост, обмен веществ, деятельность и тонус нервной системы, размножение и др. ■>.

Нарушении образования (гипер- и гипосекреция) и поступления гормонов в организм приводят к разнообразным эндокринным заболеваниям. Отсутствие успеха при терапевтическом лечении этих болезней нередко вызывает необхо­ димость хирургического вмешательства.

Наиболее часто к хирургическому лечению прибегают мри болезнях сле­ дующих эндокринных желез: 1) щитовидной (диффузный и узловой токсиче­ ский зоб, эидемический и спорадический зоб, тиреоидит и др.); 2) желез гипо- таламо-гипофизарной системы (акромегалия, болезнь Ицеико— Кушинга идр.);3) вилочковой (миастения, тимома и др.); 4) поджелудочной (панкреа­ тит, гиперинсулинизм, сахарный диабет, киста и др.); 5) надпочечников (адди­ сонова болезнь, феохромоцитома и др.); 6) половых желез.

В группе заболеваний эндокринных желез, которые служат показанием к операции, нередко встречаются болезни, обусловленные пороками развития, опухолевым ростом тканей и др. Наиболее распространены заболевания щито­ видной железы, протекающие с нормальной, повышенной или пониженной ее функцией.

Многочисленные заболевания щитовидной железы находят отражение в

в) по тяжести тиреотоксикоза: легкая степень; средней тяжести и тяжелая.

452

Рис. 19.3. Щитовидная железа человека. Микрофото­ грамма. Об. 8, ок. 7.

I — капсула; 2 — долька; 3 ■ соединительная ткань; 4 крове­ носный сосуд; 5 — фолликулы; 6 — коллоид; 7 — вакуоли в кол­ лоиде; 8 — межфолликулярные островки.

%

«-'**•?*>

. у . ,

микседемой; б) эктопии; в) незаращение язычно-щитовидного протока, из которого развиваются кисты шеи (в том числе срединные) и свищи.

железы, не связанное с воспалением, травмой или опухолевым ростом. Зоб — это заболевание всего организма. Известно, что зоб встречается на всем зем­ ном шаре, причем в одних местностях он отмечается редко, в других поражает значительное число людей.

Часто зоб возникает у людей той или иной местности (в долинах горных местностей, на морских побережьях и др. - в так называемых биогеохимических провинциях). Такой зоб называют эндемическим. Зоб, встречающийся во всех регионах земного шара и не связанный с географическими и этнографи­ ческими особенностями, называется спорадическим зобом.

Одной из главных причин развития зоба считается недостаточное поступ­ ление в организм человека йода. Установлено, что в местностях, где содержит­ ся мало йода в воздухе, почве, воде, в пищевых продуктах, зоб встречается часто. Кроме того, плохие санитарно-гигиенические условия быта: сырые, пло­ хо проветриваемые помещения, недостаток чистого воздуха, загрязненные источники водоснабжении, неполноценная пища ослабляют организм человека и делают его более восприимчивым к недостатку йода и также служат причи­ нами развития зоба. ч-’ . ,. м v

Спорадические формы зоба нередко связаны с функциональными наруше­ ниями щитовидной железы и других желез внутренней секреции. Считают, что при этой форме зоба имеется плюригландулярное заболевание. <■

453

Рис. 19.4. Щитовидная железа. Ги­ перфункция. Микрофотограмма.

Об. 40, ок. 10 (по В. Г. Елисееву).

Выделяют диффузный (разлитой) и узловой (нодозный) зоб (рис. 19.1; 19.2). При диффузном зобе равномерно увеличивается вся щитовидная железа, при узловом — отдель­ ные ее участки, что резко из­ меняет форму железы.

Патогистологически выде­ ляют фиброзный зоб, когда раз­ растание соединительной ткани

ведет к атрофии фолликулов железы, сосудистый зоб, при котором артерии и вены значительно расширены, изменены, и коллоидный зоб, для которого характерно увеличение коллоидного вещества в фолликулах, а иногда и уве­ личение количества фолликулов (рис. 19.3; 19.4).

Диагностика, терапевтическое и хирургическое лечение зоба излагаются в частной хирургии.

Токсический зоб. Заболевание связано с повышенным выделением щито­ видной железой гормонов т и р о к с и н а и т р и й о д т и р о н и н а , что приво­ дит вначале к изменениям сердечно-сосудистой, нервной, а далее и других сис­ тем организма. Тиреотоксический зоб встречается в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин (10:1). Отмечается во всех странах мира.

Предрасполагающим фактором считается наследственность. Заболевание связывают с семейной передачей рецессивного гена, чаще проявляющегося у женщин. Провоцирующими факторами являются: нейроэндокринная предрас­ положенность, острая и хроническая инфекция, острая и хроническая пси­ хическая травма и др. По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую

сическая аденома). Последний характеризуется наличием узла (аденомы), автономно выделяющего в кровь повышенное количество тиреоидных гор­ монов.

Отдельные формы, клиническая картина, диагностика и методы терапев­ тического и хирургического лечения зоба излагаются в частной хирургии. •

Сахарный диабет и гиойиая инфекция

Лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. Актуальность проблемы в значительной мере связана с тем, что забо­ леваемость сахарным диабетом прогрессивно возрастает и достигает 2—3 % , а в старших возрастных группах увеличивается до 5—9 % . Соответственно возрастает и число хирургических больных, страдающих сахарным диабетом.

Хирургическая инфекция и сахарный диабет, протекая одновременно, отличаются рядом особенностей. С одной стороны, всякий, даже незначитель­

454

ный, гнойный очаг вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессироваиню сахарного диабета и его декомпенсации. С другой стороны, нарушения обмена, замедляя регенерацию и репарацию тканей, осложняют и усугубляют течение воспалительного процес­ са, способствуют его распространению и генерализации.

Известно, что нарушения углеводного, белкового и жирового обмена, сдвиги в электролитном, водном балансе и кислотно-основном состоянии (КО С), подавление регенеративио-репаративных способностей организма — неизбежные спутники сахарного диабета. Они являются неблагоприятным фоном для течения гнойно-воспалительных заболеваний, требующих хирурги­ ческого вмешательства.

В понижении сопротивляемости организма больного сахарным диабетом к инфекции имеет значение не высокий уровень сахара в крови, а общее истоще­ ние организма, выраженный гиповитаминоз, глубокие нарушения обменных процессов в органах и тканях в связи с нарушением функции печени и других паренхиматозных органов, что в свою очередь зависит от пониженного пита­ ния, усиленного распада белков, ослабленного синтеза последних.

Среди многочисленных нарушений гомеостаза, встречающихся у больных с гнойными заболеваниями при сахарном диабете, особое значение имеют рас­ стройства углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, полиурия с после­

дующим о с л о ж н е н и е м в в и ц е к е т о з а и а н г и о п а т и и ) , в о д н о - с о л е в о г о о б м е н а ,

КОС, иммунореактивиых факторов и др.

Следует подчеркнуть, что тяжесть состояния больных зависит не только от степени интоксикации или нарушений углеводного обмена. В определен­ ной мере она связана с возрастом больных и наличием сопутствующих забо­ леваний.

При компенсированном сахарном диабете острая гнойная инфекция чаще всего протекает в легкой форме. Воспалительный процесс развивается медлен­ но, распространяется иа небольшой участок. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождается повышением темпера­ туры тела до 39—40 °С, у некоторых больных с затемнением сознания. Гнойный процесс протекает с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией. Обнаруживаются также выраженные функциональные нарушения печени и почек, значительное увеличение количества лейкоцитов в перифериче­ ской крови и увеличение СОЭ.

Местные изменения характеризуются развитием обширного воспалитель­ ного процесса без наличия четких границ. Быстрое прогрессирование воспали­ тельного процесса, принимающего нередко деструктивный характер, связано с понижением сопротивляемости организма инфекции.

Хирургическое вмешательство при диабете даже после соответствующей подготовки больного приводит к усилению общего ацидоза. На фоне нарушен­ ного обмена веществ ацидоз может усугубить течение сахарного диабета и вызвать коматозное состояние. Поэтому ведущим при подготовке такого боль­ ного к операции является интенсивное лечение прежде всего основного страда­ ния — сахарного диабета.

Следует подчеркнуть, что при острой гнойной инфекции наблюдается уменьшение содержания инсулина в организме и нарастание гипергликемии вследствие разрушения как эндогенного, так и экзогенного инсулина, с одной стороны, и связывания его с белками сыворотки — с другой. Всякий гнойный очаг может быть причиной декомпенсации диабета. Естественно, что в этой связи приходится увеличивать суточную дозу инсулина, однако наиболее днекутабельиым в литературе остается вопрос о дозах инсулина, назначаемого непосредственно в день операции.

455

Г л а в а 20

ПЛАСТИЧЕСКАЯ, ИЛИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ, ХИРУРГИЯ

Пластическая, или восстановительная, хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функции*органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или вследствие порока развития. Некоторые пластические операции имеют целью компенсиро­ вать утраченную функцию.

Пластическая хирургия существовала в далекой древности, исправляя главным образом дефекты, обезображивающие человека. В настоящее время задачи пластической хирургии расширились: кроме косметических операций, она занимается восстановлением функций органов и систем.

Русские хирурги внесли огромный вклад в научное и практическое разви­ тие пластической хирургии. В 1852 г. Н. И. Пирогов разработал метод создания опорной культи при ампутации стопы с применением костнопластической опе­ рации. В 1865 г. Р. К. Шимановский издал в Киеве руководство по кожной пластике. С. М. Янович-Чайиский в 1872 г. предложил метод пересадки кожных островков в толщу грануляций, В. П. Филатов — метод мигрирующей пластики кожи на ножке, который получил широкое распространение. Известны труды по пластической хирургии Н. В. Склифосовского, Н. Н, Петрова, А. А. Лимберга, Н. А. Богораза, Н. Н. Блохина и др.

ВСССР работает Научно-исследовательский институт трансплантологии

иискусственных органов, организованы и успешно работают отделения мик­

рохирургии, которые созданы для дальнейшего совершенствования пластики тканей и органов, развития восстановительной, реконструктивной хирургии.

Пластическая хирургия использует ряд методов, благодаря которым достигается восстановление тех или иных органов и устранение дефектов. Если пересадка органов или тканей осуществляется с сохранением питания переса­ живаемого участка от материнской почвы, то этот метод пластики называется п л а с т и к о й на п и т а ю щ е й ножк е .

В тех случаях, когда пересаживаемый орган или ткаиь утрачивает питаю­ щую связь с материнской почвой, метод называют т р а и с п л а н т а ц и е й , или с в о б о д н о й п е р е с а д к о й .

Пересаживаемая ткань может принадлежать самому больному (аутоплас­ тика). Гомопластикой (аллопластика) называют пересадку ткани от человека к человеку. Пересадка ткани от животного к человеку называется гетероплас­ тикой. Если пересаживаемая ткань неживотного происхождения (органиче­ ская или неорганическая), то пересадку называют эксплантацией. На данном этапе хирургии наиболее широкое распространение получила ауто- и гомо­ пластика. Гетеропластика (ксенопластика) применяется исключительно редко, так как неизбежная при этом методе имплантация чужеродного белка до настоящего времени ие позволяет рассчитывать на хороший эффект.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют кожную, мышеч­ ную, сухожильную, нервную, костную, хрящевую, сосудистую и органную плас­ тику. При пересадке различные виды тканей могут комбинироваться (кожно­ мышечная, костно-сухожильная, сухожильио-мышечная и др.).

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Пересадка кожи может быть осуществлена одним из двух указанных выше методов: пересадкой на питающей ножке и трансплантацией; возможиа также комбинация этих методов.

456