Общая хирургия (Стручков) 1988

Рис. 15.9. Гигантское пигментное пятно.

тоды являются основными для диагноза и позволяют не только выявить опу­ холь, но и уточнить ее локализацию, распространенность, определить смещаемость органа и др. В настоящее время все более широкое применение на­

ганов, полостей и др. широко применяется эндоскопия (ректоскопия, эзофаго­ скопия, гастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), которая производится чаще всего эндоскопами со стекловолоконной оптикой. Эндоскопическое ис­ следование дает возможность не только осмотреть подозрительный участок органа (полость), но и взять кусочек ткани для морфологического исследова­ ния, Биопсия (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием нередко имеет решающее значение для постановки диагноза.

' Ц и т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Такое исследование позво­ ляет в ряде случаев обнаружить в желудочном соке, промывных водах, мок­ роте, выделениях из влагалища, сосков отторгнувшиеся клетки опухоли.

- При заболевании внутренних органов, когда, несмотря на все примененные методы исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение

В настоящее время установлено, что часть опухолей развивается на почве разнообразных длительных воспалительных и других заболеваний органов. Например, при хроническом анацидном гастрите, хронической каллезной язве и полипах желудка со временем может развиться рак желудка. Хрони­ ческие бронхиты и длительные рецидивирующие интерстициальные пневмо-

407

нии предшествуют раку легкого. Долго незаживающие трещины и язвы, увели­ чивающиеся пигментные пятна, растущие бородавки, папиломы (рис. 15.8; 15.9) и гиперкератозы предшествуют раку кожи. Все это позволило создать учение о предопухолевых, предраковых заболеваниях.

Обнаружение и лечение предраковых заболеваний являются основой профилактики рака.

О БЩ И Е П РИ Н Ц И П Ы Л Е Ч ЕН И Я О ПУХО ЛЕЙ

Л е ч е н и е д о б р о к а ч е с т в е н н о й о п у х о л и оперативное: иссече­ ние вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших, поверхностно расположенных доброкачественных опухолях, не беспокоящих больного, возможно выжидание. Абсолютными показаниями к удалению опухоли являются; 1) наличие симптома сдавления органа, непро­ ходимости, причиной которой служит опухоль; 2) постоянное травмирование одеждой поверхностно расположенной опухоли; 3) ускорение роста и подозре­ ние иа злокачественное перерождение.

Л е ч е н и е з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л е й зависит от стадии раз­ вития болезни. Опухоль развивается бессимптомно. Затем формируется очаг опухолевого роста, который вначале ограничен органом или тканью. В даль­ нейшем путем прорастания опухоли в окружающие ткаии и метастазирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с этим для большинства опухолей различают четыре стадии развития болезни: I стадия — локализованный процесс; II стадия — поражение близлежащих (органных) лимфатических узлов; III стадия — поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия — наличие отдаленных метастазов.

Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному опера­ тивному лечению. Операции по поводу злокачественных опухолей состоят в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Одиако воз­ можность выполнить такую радикальную операцию представляется только у больных с I н II стадией развития процесса и реже с III стадией. Наличие от­ даленных метастазов и прорастание жизненно важных органов исключают возможность радикального оперативного вмешательства.

Производя хирургическую операцию по поводу злокачественного ново­ образования, необходимо уделять особое внимание мерам, направленным на предотвращение диссеминации раковых клеток во время операции (абластика) . Для этого нужно избегать травмирования, надреза и прокола опухоли, про­ ведения разрезов вблизи опухоли во избежание вскрытия лимфатических пу­ тей. Во время операции необходимо тщательно защищать операционное поле, часто мыть руки, менять инструменты, белье. Кроме того, нужно исполь­ зовать антибластику — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение раковых клеток в райе (операция электроножом, обработка операционной раиы спиртом, спиртовым раствором йода).

Оперативный метод лечения стали широко комбинировать с лучевой те­ рапией злокачественных опухолей и с гормонотерапией. Применяют также химические и биологические способы лечения злокачественных опухолей.

Л у ч е в а я т е р а п и я злокачественных опухолей основана на чувстви­ тельности клеток ряда опухолей к рентгеновским и радиевым лучам. Действие лучевой радиации приводит к необратимому нарушению жизнеспособности опухали. Различные виды опухоли имеют разную чувствительность к лучевому воздействию, поэтому прогноз лечения неодинаков. Высокочувствительны круглоклеточные саркомы (лнмфосаркомы, миеломы), отдельные виды эпи­ телиальных опухолей (семииомы, хорионэпителиомы), но резко выраженная

408

способность к рецидивированию и метастазнрованию этих видов опухолей сни­ жает возможность их стойкого излечения.

Лучевое воздействие может быть проведено в комбинации с другими мето­ дами. Так, при раке молочной железы, раке матки, прямой кишки, остеогенных саркомах и раке кожи лучевую терапню применяют в качестве пред- и после­ операционного воздействия, а также для облучения вторичных очагов опухоли.

Необходимость воздействия большими дозами лучевой энергии в ряде случаев может привести к осложнениям: развитию некротических язв иа коже, появлению симптомов лучевой болезни (слабость, тошиота, нарушение сиа, сердцебиение, нарастающая лейкопения).

Г о р м о н о т е р а п и я не приводит к полному излечению. Она применяет­ ся в качестве комбинированного воздействия при некоторых формах рака: раке молочной, предстательной желез. Изменение гормонального состояния орга­ низма путем введения больших доз гормона противоположного пола может задержать развитие опухоли или вызвать обратное ее развитие. Так, рак мо­ лочной железы у женщин доклимактерического периода лечат мужским поло­ вым гормоном (метилтестостерон, тестостерои-пропионат), а рак молочной железы постклимактерического периода и рак предстательной железы — жен­ ским половым гормоном (синэстрол).

Х и м и о т е р а п и я . Основана на применении противоопухолевых ле­ карственных средств. Синтезирован ряд химических препаратов (эмбихин, новзмбихин, допан, милераи, уретаи, меркаптопурин, цитарабии и др.), кото­ рые используют для лечения опухолеподобных заболеваний кровеносной си­ стемы (хронические лейкозы, лимфогранулематоз). Сарколизин оказался в ряде случаев эффективным при лечении семином и их метастазов, мелкокругло­ клеточной костной саркомы Юинга, ангиоэндотелиомы.

Для лечения ранних стадий рака кожи назначают омаин в виде мази. Несмотря иа небольшой пока арсенал средств, химиотерапия злокачественных опухолей имеет большие перспективы.

Важную роль в борьбе со злокачественными новообразованиями играют меры общественной профилактики и пропаганды, проведение профилакти­ ческих осмотров и лечение предраковых заболеваний.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли из соединительной ткани

Доброкачественные опухоли. Фибромы построены по типу зрелой опухоли из пучков волокон, между которыми находятся соединительнотканные клетки. Клеточных элементов может быть небольшое количество (твердая фиброма) или, наоборот, пучки волокон располагаются рыхло при большом количестве клеток (мягкая фиброма) (рис. 15.10).

Твердые фибромы имеют вид бородавки или узла, иногда на ножке. Распо­ лагаются чаще на спине и внутренней поверхности бедер, но могут быть в лю­ бой другой части тела.

Мягкие фибромы почти всегда имеют иожку и покрыты тонкой морщи­ нистой кожей.

Часто встречаются смешанные формы: фнбролипомы, нейрофибромы, фибромиомы.

Л е ч е н и е . Опухоль иссекают вместе с участком кожи, где расположено основание фибромы.

Липомы — опухоли, построенные из жировой ткаии с наличием прослоек из волокнистой соединительной ткаии. Имеют хорошо выраженную капсулу.

409

*aORi™'-yt,,

йт?

Ш

Рис. 15.10. Виды соединительно- ' ’’V. тканных опухолей. Микрофото­

граммы.

Располагаются чаше в подкожной клетчатке, в области лопаток, на плечах, конечностях и др. Липомы могут быть одиночными и множественными. Рост

Хондрома — опухоль из зрелой хрящевой ткани. Бугристая опухоль, по­ крыта истонченной кожей, неподвижна, резко деформирует кость. Поражает фаланги пальцев, суставные поверхности костей кисти, стопы, кости таза, ло­ патки, ребра, кольца трахеи, гортань. Растет медленно.

410

В неоперабельных случаях показана рентгенотерапия.

Лимфосаркомы исходят из лимфатических узлов. Источник развития — лимфобласты фолликулов. Развиваются в молодом возрасте, растут быстро, инфильтрируя и разрушая соседние органы, часто изъязвляются и сопровож­ даются кровотечениями.

Л е ч е н и е . Проводят рентгенотерапию. Хирургическое вмешательство возможно лишь при ограниченном поражении.

Опухоли из мышечной, сосудистой и нервной ткаией

Миомы — доброкачественные опухоли. Состоят из мышечных волокон — гладких (лейомиома) или поперечнополосатых (рабдомиома). Наиболее часто встречаются лейомиомы. Опухоль отграничена хорошо выраженной капсулой, чаще развивается в матке и достигает иногда большого размера. Реже может локализоваться в желудке, кишечнике, мочевом пузыре и др. Клинически проявляется сдавлением просвета полого органа, в кишечнике — инвагина­ циями.

Лечение. Показана операция.

Ангиомы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из кровеносных (гемангномы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У детей наблюда­ ется рост опухоли, который затем приостанавливается. Различают следующие формы ангиом.

1.Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением ка­ пилляров. Имеет вид отдельных красноватых или сине-багровых пятен и рас­ полагается чаще на лице или на туловище.

2.Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из крупных полостей, наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего цвета, покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на лице, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в мышцах, матке, селезенке, печени.

3.Ветвистая гемангиома состоит из сильно расширенных пульсирующих

сосудов. Имеет вид четких пульсирующих припухлостей, легко сжимаемых и быстро заполняющихся кровью после прекращения сдавления.

Л е ч е н и е . Простые гемангиомы облучают рентгеновскими лучами, при­ жигают углекислотой или иссекают в пределах здоровых тканей.

Лечение пещеристых ангиом — хирургическое иссечение или радиевые аппликации. Ветвистые гемангиомы лечат также оперативно: производят про-

. шивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов. В последние годы при лечении ангиом все шире используются лазер и

криовоздействие.

Лимфангиомы встречаются реже гемангиом. Простая форма развивается в мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка бугристые утолщения, безболезненные, мягкие, исчезающие при надавливании.

Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ, желтоватой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах.

Кистозная форма развивается на шее, в брыжейке кишок н состоит из одиночных или множественных кист, эластичных на ощупь.

Л е ч е н и е . При кистозных формах показана операция (иссечение). Прос­ тые и пещеристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником электрокоагулятора.

Глиомы — опухоли, состоящие из нейроглии. По степени зрелости и типу входящих в их состав элементов делятся иа несколько видов: медуллобластома, мультиформная ганглиобластома, спонгиобластома, астробластома, астроцитома, олигодеидроглиома.

112

Рис. 15.13. Множественный нейрофиброматоз.

системы, чаше в брюшной или груд­ ной полости. Опухоль плотная на ощупь, имеет фиброзный вид и может

из васкуляризованной соединительной ткани, покрытой многослойным эпи­ телием. Папилломы растут медленно в виде плоских опухолей, сосочков, боро­ давок. Располагаются чаще на голове, спине, в паховых сгибах, на слизистой оболочке полости рта, анального отверстия, мочевого пузыря. Мало беспокоят больного, но при локализации в кишечнике, мочевом пузыре и почечной лоханке могут сопровождаться кровотечением.

Л е ч е н и е . Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей с обязатель­ ным гистологическим исследованием, так как по внешнему виду оиа иногда сходна с эпидермоидным раком. Опухоли на слизистых оболочках удаляют

ная железа, яичники, предстательная железа, почки), реже на коже и

413

покрытые изнутри эпидермисом, в полости которых содержатся сальная масса, волосы, зубы, ороговевшие чешуйки эпидермиса. Дермоиды возникают в пер­ вые годы жизии н развиваются медленно. Обнаруживаются у наружного края бровей, корня носа, в переднем средостении, на шее, в области копчика. При развитии дермоида в переднем средостении появляются симптомы сдав­ ления сердца и сосудов. Дермоиды часто нагнаиваются. '<

Л е ч е н и е . Показано оперативное вмешательство.

Злокачественные опухоли. Рак — опухоль, развивающаяся из покровного или железистого эпителия. Состоит из соединительнотканной стромы с разви­ тыми лимфатическими и кровеносными сосудами н паренхимы из эпителиаль­ ных клеток, расположенных отдельными ячейками. Если стромы мало и в опухоли много крупных ячеек, то такие опухоли называют мозговидным раком; в случаях преобладания стромы говорят о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), преобладания железистых клеток — об аденокарциноме. Развивается рак во всех органах и тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, но чаше всего в желудке, толстой кишке, матке, на коже, в молочной железе и легких (рис. 15.14; 15.15). . . « -■

Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных клеток и прорастания в соседние ткани. Образуются отдельные скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вначале раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальнейшем опухоль начинает прорастать всю толщу ткани или органа, вызывая расстройства его функции, появляются отдельные метастазы в лимфатические узлы (II стадия). Опухоль начинает врастать в соседние ткани, становится малоподвижной, появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах (Ш стадия). Бурный рост опу­ холи сопровождается некрозами и изъязвлениями, которые часто вызывают

414

кровотечения. Появляются отдаленные метастазы. Общее состояние больного резко ухудшается, развивается упадок питания — раковая кахексия (IV ста­ дия).

В настоящее время принята международная классификация рака различной локализации (желудок, толстая кишка, матка, молочная железа, легкие и др.).

Например, в отношении рака желудка разработана классификация по сте­ пени распространения опухолевого процесса TNM (Т — первичная опухоль, N —■метастазы в лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы).

Клиническая картина зависит от локализации и стадии развития рака. Раку желудка в ряде случаев предшествуют предраковые заболевания хронический гастрит, полипоз желудка, хроническая каллезиая язва желуд­

ка с периодическими обострениями и др.).

У больных отмечаются быстрая утомляемость, понижение работоспособ­ ности, потеря аппетита. В ряде случаев они испытывают отвращение к пище, особенно к мясу; появляются тошнота, рвота, исхудание, боли в животе. Все эти проявления свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. Наличие в рвотных массах крови, дегтеобразиый кал являются обычно показателями распада опухоли.

При раке пищевода больные обращаются к врачу чаще всего уже в поздних стадиях заболевания, при наличии симптомов непроходимости пищи, исхудания.

Наиболее частая форма рака кожи — базально-клеточный рак (базалиома), часто поражающий внутренний угол век, щеку, ушную раковину. Медлен­ но растущий узелок на коже изъязвляется, становится плотным, прорастает в подлежащие ткаии.

Основным признаком рака молочной железы является наличие затверде­ ния в ткани молочной железы. В начальной стадии опухоль подвижна. Затем она прорастает в соседние ткаии, кожа над опухолью становится плотной, малоподвижной, появляются увеличенные регионарные лимфатические узлы, боли.

Рак легкого встречается в 10— 15 % случаев всех раковых заболеваний. Вначале больной жалуется иа сухой кашель, затем появляются одышка, боли, кровохарканье.

Л е ч е н и е . Показано оперативное или комплексное лечение в сочетании с лучевым и гормонотерапией. Радикальное лечеяие с успехом может быть при­ менено в I и II стадии заболевания. В III стадии оперативное лечение сочетают

сдругими видами терапии (лучевое).

ВIV стадии радикальное лечение невозможно. Производят паллиатйвиые операции н проводят симптоматическое лечение.

Смешанные опухоли

С м е ш а н н ы е о п у х о л и связаны с нарушением эмбрионального разви­ тия н состоят из нескольких разнородных ткаией (смешанная опухоль около­ ушной железы, тератоиды, тератомы, дермоидиые кисты и др.).

Наиболее часто смешанная опухоль обнаруживается в околоушных же­ лезах у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Долгое время опухоль развивается доброкачественно. В толще слюнной железы при пальпации выявляются плотные безболезненные бугристые опухоли. В своем развитии эти опухоли час­ то принимают злокачественное течение (рис. 15.16).

Л е ч е н и е . Производят операцию в сочетании с лучевой терапией.

415

Рис. 15.16. Злокачественное превраще­ ние смешанной опухоли околоушной же­ лезы (рак).

О РГАН И ЗАЦ И Я

О Н КО ЛО ГИ ЧЕСКО Й ПОМОЩИ В СССР

С 1945 г. в нашей стране осу­ ществляется план организации он­ кологической помощи населению. Общими задачами онкологической службы является разработка мето­ дов профилактики развития опухо­ лей; методов ранней диагностики опухолей; наиболее рациональных методов оперативного и комбиниро­ ванного лечения; методик симптома­ тической терапии запущенных слу­ чаев злокачественных опухолей, а также учет заболеваемости опухо­ лями и смертности от иих.

В СССР создана сеть онкологических учреждений, оснащенных новой аппаратурой, и подготовлены кадры онкологов; ведется разработка новых, совершенных методов ранней диагностики онкологических заболеваний и эффективных методов лечения. „

Онкологическая сеть в СССР организована по принципу диспансерного обслуживаниянаселения и представлена научно-исследовательскими институ­ тами,онкологическими диспансерами и диспансерными отделениями, онкологическими кабинетами и отделениями поликлиник, больниц, медикосанитарных частей.

В нашей стране имеются Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, организующий, координирующий научные исследования по онкологии, и несколько научно-исследовательских институтов, занимающихся проблемами теоретической и практической онкологии, а также сеть онколо­ гических диспансеров, осуществляющих лечебную и консультативную помощь населению и проводящих организационно-методическую и профилактиче­ скую работу.

В онкологических институтах, диспансерах, больницах развернуты спе­ циализированные онкологические койки. Онкологические диспансеры органи­ зованы в краевых, областных и республиканских центрах, в городах республи­ канского, краевого и областного подчинения, а также в крупных районных центрах. Онкологические диспансеры осуществляют: 1) наблюдение и высоко­ квалифицированное лечение больных с опухолями и больных с предрако­ выми заболеваниями; 2) профилактические медицинские осмотры; 3) обра­ ботку статистических материалов и организационно-методическое руковод­ ство другими онкологическими учреждениями; 4) работу по повышению ква­ лификации медицинских кадров и организацию противораковой пропаган­ ды среди населения. . ^

Онкологические диспансерные отделения больниц осуществляют ту же ле­ чебную и профилактическую работу в районе деятельности больницы. Онкологические кабинеты поликлиник проводят организационные и профилак­ тические мероприятия.

416