Общая хирургия (Стручков) 1988
.pdfПрофилактическое значение имеет также применение анаэробного бак териофага. Его смешивают с равным количеством дифага (смесь стафило кокковых и стрептококковых фагов); такой комбинированный бактериофаг смешивают с равным количеством стерильного 0,5 % раствора новокаина. По лученный такнм путем 0,25 % раствор (новокаина и бактериофага) применяют для местной анестезии при обработке ран. Вокруг раны ткани инфильтрируют бактериофагом — от 100 до 200 мл в зависимости от размера повреждения.
Профилактикой анаэробной инфекции являются также предупреждение длительного нарушения кровообращения жгутом и срочная операция при ише мической гангрене.
Анаэробная инфекция может незаметно развиться у раненых, находящих ся в состоянии шока. Быстрое выведение из шока способствует раннему выяв лению и предупреждению ее развития.
Л е ч е н и е . Больных анаэробной инфекцией следует изолировать; им должны быть отведены светлые, хорошо проветриваемые палаты и выделен опытный медицинский персонал.
Успех лечения в значительной мере определяется ранней диагностикой и ранним комплексным лечением.
Комплексное лечение имеет следующие задачи: 1) остановить распростра нение процесса; 2) уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имею щуюся интоксикацию; 3) нормализовать нарушенные функции органов и сис тем; 4) активизировать иммунобиологические силы организма. Решают эти задачи следующим путем: а) создают сывороточный барьер против поступаю щих в кровь токсинов (специфическая терапия); б) проводят местную дезин токсикацию (операция, применение цкислителей, отсасывающих повязок и др.); в) проводят общую дезинтоксикацию н стимуляцию защитных сил орга низма (введение жидкостей, переливание крови, сывороток, сердечные сред ства и др.). Все многообразие применяемых при анаэробной инфекции лечеб ных средств н методик для удобства следует разделить на трн группы: специфи ческие, хирургические, неспецифические.
1. Специфическое лечение состоит в применении смеси противогангренрзных сывороток. Лечебная доза сывороток, выраженная в международных антиток сических единицах (AF), составляет 150 000 АЕ (по 50 000 АЕ сывороток антиперфрннгенс, антиэдематиенс и антисентикум). Сыворотку вводит обяза тельно врач или медицинская сестра под наблюдением врача. Количество вводимой сыворотки зааисит от состояния больного.
До установления бактериологического диагноза рекомендуется применять поливалентную сыворотку, смесь сывороток против трех основных видов воз будителей (перфрингенс, эдематиенс, септикум). После уточнения диагноза необходимо вводить сыворотку только против выделенного возбудителя.
Сыворотку с лечебной целью вводят внутривенно, очень медленно капель ным методом обычно в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела изотоническим раствором хлорида натрия из расчета на 100 мл сыворотки 100—400 мл изотонического раствора.
2. Хирургическое лечение заключается в ранней, экстренной радикальной операции, которая может быть трех видов:
а) широкое рассечение и вскрытие очагов в сочетании с иссечением по гибших тканей, особенно мышц;
б) ампутация в случаях тяжелой, прогрессирующей интоксикации; мето дика ампутации самая простая — гильотинная без наложения жгута и швов; в) ампутация с рассечением культи, применяющаяся в особо запущенных
случаях.
После операции рану обрабатывают окислителями — растворами перман ганата калия или перекиси водорода, накладывают повязку с гинертониче-
300
ским раствором хлорида натрия, раствором анаэробного бактериофага н обес печивает идеальную иммобилизацию.
3. Неспецифнческую терапию проводят в случаях тяжелой интоксикации. Она заключается р энергичной дезинтоксикации путем обильного (до 4 л/сут) введения жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза), пере ливании кровн, кровезаменителей; дают обильное питье. Больному необходимо обеспечить покой, высококалорийное питание, назначить сердечные средства, оксигенотерапию.
Исход при газовой гангрене во многом зависит от своевременности диаг ностики, состояния организма перед заболеванием, вирулентности микрофло ры и ее дозы, локализации и степени развития процесса и др.
Наибольшая летальность (до 53 % ) отмечается при поражениях головы, груди, живота и таза, прн поражениях нижиих конечностей — до 36 % , а верх них — до 27 %.
В последние годы появились сообщения об успешном лечении анаэробной инфекции в бароотделениях методом гипербарическон оксигенации. Метод на ходит все более широкое распространение.
К группе больных с осложнениями ран мирного времени анаэробной ин фекцией относят не только поражения, вызванные указанными ранее четырьмя основными видами клостридий, но и неклостридиальной газообразующей мик рофлорой и факультативными анаэробными микроорганизмами, т. е. способ ными существовать и размножаться как прн отсутствии, так и наличии свобод ного кислорода. Указанное положение расширяет понятие «анаэробная инфек ция», включая в него раненых с осложнением гнилостной микрофлорой.
Анаэробная инфекция, осложняющая военные раны в армейском районе, и анаэробная инфекция при ранах мирного времени по тяжести течения зна чительно отличаются. Более легкое течение последней определяется многими моментами, а указанная выше расширенная микробиологическая характерис тика ее причин затрудняет оценку исходов лечения.
ОСТРАЯ С .П ЕЦ И Ф И Ч ЕС К А Я Ж Н Ф ЕК Ц И Я
К острой специфической инфекции относятся столбняк, сибирская язва, бешенство и дифтерия ран. Последние три формы подробно освещены в курсе инфекционных болезней.
Наиболее часто в практике хирургов встречаются столбняк и сибиреязвен ный карбункул.
Столбняк
Столбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, возбудите лем которого является анаэробная спороносная палочка Cl. tetani. Выделяе мый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмии, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечнополосатых мышц, а тетаногемолизин разрушает эри троциты. Заболевание вызывает выделяемый этой палочкой тетаноспазмии; тетаногемолизин в патогенезе столбняка значения практически не имеет.
Заболевание возникает при проникновении столбнячной палочки во внут реннюю среду организма через повреждения (раиы, царапины, ссадины и др.) его покровов, т. е. кожи, слизистых оболочек, и выделении ею токсина.
Столбнячная палочка встречается как сапрофит в кишечинке многих до машних животных (лошадь, корова и др.), а также человека. Выделяясь с фе калиями, она попадает в почву. В почве, богатой органическими удобрениями, столбнячная палочка встречается чаще. Особенно часто ее находят в почве
301
животноводческих районов, садов, огородов. Таким образом, при всякой за грязненной ране создается прямая угроза заболевания столбняком. Наиболь шая заболеваемость столбняком отмечается во время войны, так как огне стрельные раны почти всегда загрязненные. Во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг. максимальная частота осложнений военных травм столб няком составила 0,6— 0,7 на 1000 раненых. Чаще столбняк развивается после огнестрельных осколочных (особенно слепых) ранений. Значительно чаще осложняются столбняком ранения конечностей ( 80% случаев).
В мирное время более 80 % случаев столбняка встречается в сельской местности, среди заболевших половину составляют дети до 14 лет. У 80 % столбняк развявается после легких бытовых травм, по поводу которых пострадавшие в большинстве случаев не обращаются за медицинской помощью.
Инкубационный период при столбняке от 4 до 14 дней, но болезнь может развиться н в более поздние сроки. Описаны случаи развития столбняка с ин кубационным периодом 4—5 мес. Обычно чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническая картина столбняка и выше летальность.
Экспериментально-клинические наблюдения позволяют считать, что дли тельность инкубацнониого периода определяется: 1) видом, дозой и вирулент ностью микрофлоры; 2) локализацией раны, характером и степенью разруше ния тканей; 3) иммунологическим состоянием организма.
Наибольшее число заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом наблюдается при ранении иижннх конечностей и туловища, а прн ранении верхних конечностей, головы и шен таких больных меньше. При оско лочных ранениях инкубационный период столбняка короче, чем у раненых пулей.
Человек очень чувствителен к столбнячному токсниу и не обладает ес тественным иммунитетом к нему.
К л а с с и ф и к а ц и я . Различают следующие виды столбняка.
1. По виду повреждения: раневой, послёинъекциоиный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм. Выделяют столбняк новорожденных — tetanus neonatorum и послеродовый столбняк — tetanus puerperaiis, который развивается в послеродовом периоде при проник новении возбудителя через слизистую оболочку матки или родовых путей. Столбняк может наблюдаться также после искусственного выкидыша.
II. По распространенности: 1. Общий (генерализованный) столбняк: а) пер вично общая форма; б) нисходящая форма; в) восходящая форма, при кото рой судороги начинаются с участка раны и распространяются вверх на отда ленные области с развитием тризма.
2. Местный (ограниченный) столбняк: а) коиечиостей (одной или больше); б) головы — головной столбняк (tetanus cephalicus), развивающийся при воз действии токсина на один или несколько черепных нервов. При поражении лицевого нерва отмечаются судороги или парез мимических мышц, при пора жении IX —XI пар нервов — нарушение вкусовых ощущений. В тяжелых слу чаях наблюдаются судороги глоточных мышц, спазм голосовой щели. Эта фор ма напоминает картину бешенства и поэтому называется tetanus hydrophobicus; в) туловища (в том числе столбняк внутренностей); г) сочетание ограни ченных локализаций (рука, туловище и др.).
Местный столбняк отличается ограниченным поражением мышц с локали зацией в области ранения. Течение более легкое, чем при общем столбняке. Считается, что местный столбняк развивается в результате неравномерного свя зывания тетаноспазмина с различными сегментами спинного мозга. Местный столбняк является первой фазой развития общего столбняка, но нередко свое временно не выявляется.
302
Рис. 13.38. Опистотонус при столбняке.
III. По клиническому течению различают четыре формы столбняка: 1) ост рый, с бурным течением — tetanus vehemens; 2) -хронический — tetanus lentus; 3) резко выраженный столбняк — tetanus completus; 4) стертая форма, нехарактерное течение — tetanus~tncompletus.
Также выделяют формы: I) очень тяжелую, 2) тяжелую, 3) средней тя жести, 4) легкую.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Начальные, маловыраженные симптомы в виде головных болей, утомляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторое напряжение и подергивание мыши вокруг нее нередко отмечаются в продромальном периоде.
Один из основных симптомов столбняка — развитие тонических и тетанических судорог скелетных мыши. Болезнь начинается остро. Появляется утом ляемость жевательных мышц, при приеме пищи развиваются их напряжение и тонические судороги — тризм, что затрудняет открывание рта. Такие судо роги временами сменяются клоническими. У некоторых больных отмечаются также судороги мышц в области раны.
Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают типичное выра жение лицу, получившее название «сардоническая улыбка» (risus sardonicus): выражение презрительного смеха с образованием глубоких морщин на лбу и щеках (facies tetanica). При развитии болезни судороги быстро распростра няются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей.
Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются мучитель ными болями в спастически сократившихся мышцах, что истощает силы боль ного. В связи с резко повышенной возбудимостью мышц тонические и клонические судороги появляются при всяком, даже незначительном, раздражении (толчки, прикосновение, скрип двери, свет, громкий разговор и др.). Судороги распространяются на мышцы всего тела, что нередко приводит к причудливым вынужденным положениям. Спастическое сокращение мышц спины, шеи и ко нечностей сопровождается резким переразгибанием туловища и конечностей, когда больной дугообразно изгибается кзади, касаясь кровати только затыл ком и пятками. Такое положение получило название опистотонуса (рис. 13.38). В промежутках между судорогами мышцы остаются в состоянии напряжения.
303
Сила судорожных сокращений мышц иногда бывает такой, что может со провождаться их разрывами или переломами костей. Если в судороги вовле каются дыхательные мышцы, диафрагма, акт дыхания и легочная вентиляция резко нарушаются. В таких случаях возможна смерть от асфиксии или наруше ние кровообращения с развитием застойных явлений, а также могут создаться условия для развития аспирационных пневмоний.
Сознание у больного обычно полностью сохраняется. С начала заболева ния повышается температура тела, причем степень ее повышения определяется силой мышечных сокращений — частотой и тяжестью судорог. Иногда темпе ратура тела повышается до 42 °С и даже выше. Отмечается учащение пульса до 120 в минуту, тоны сердца ясные и громкие. Больной обильно потеет. Тони ческое сокращение мышц промежности ведет к затруднению выделения мочн и кала. У некоторых больных тонические и клоннческие судороги наблюдаются только в пораженной части тела, что расценивается как местная форма столб няка. Симптомы столбняка могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1— 2 сут (молниеносная форма); клиническая картина может разви ваться быстро, симптомы резко выражены, острая форма заканчивается смертью на 4—5-й день. Подострая форма столбняка характеризуется медленным на растанием симптомов, умеренным их проявлением. При этой форме большин ство больных выздоравливают в течение 20—30 дней. Клиническое течение столбняка может быть хроническим. В этих случаях медленно развивается на пряжение мышц. Клонических судорог не отмечается, температура тела нор мальная или субфебрильная. Болезнь обычно длится несколько недель или ме сяцев и заканчивается выздоровлением.
При выздоровлении описанные симптомы постепенно угасают и ликвиди руются в сроки от 14 до 60—70 дней. Более 61 % больных столбняком выздо равливают в сроки от 11 до 30 дней.
Помимо общего и местного столбняка, описаны поздннй столбняк и реци дивы столбняка. Поздний столбняк развивается через длительные сроки после ранения и вызывается, по всем данным, вторичным инфицированием или моби лизацией дремлющей инфекции травмой, оперативным вмешательством и др.
Развитие рецидивов столбняка, очевидно, связано с активизацией дремлю щей инфекции. Кроме того, по экспериментальным данным (А. Д. Сперанский), неспецифнческое раздражение способно вызнать рецидив, казалось, уже изле ченного столбняка.
Осложнения, развивающиеся при столбняке, встречаются у 25—30 % больных. Они делятся на ранние, связанные со столбняком и раневым ослож нением, и поздние.
Наиболее частыми из ранних осложнений являются пневмонии, вызван ные нарушениями вентиляции легких и аспирацией мокроты в связи с судоро гами дыхательных мышц, диафрагмы, голосовых связок, мышц глотки и др.
Следующим осложнением, наблюдающимся при общем столбняке, являет ся асфиксия, которая, по материалам Великой Отечественной войны 1941 1945 гг., встретилась у 13 % больных столбняком. Асфиксия является одной из основных причин смерти больных столбняком.
В раиние сроки болезни во время судорог могут наблюдаться разрывы мышц н переломы костей, которые нередко диагностируются поздно.
Поздние осложнения столбняка по существу являются его последствиями. Так, встречаются тахикардия, гипотензия, слабость, потливость, контрактура суставов, деформация позвоночника и др.
. Д и а г н о з столбняка при характерной клинической картине не представ ляет особых затруднений. Однако, поскольку успех лечения определяется ран ним началом его, особо важным является диагностика столбняка в начальных фазах развития болезни.
304
Ранними симптомами столбняка считаются: 1) тянущие боли в области раны, подергивание мышц этой области; 2 ) обильное потоотделение, не соот ветствующее уровню повышенной температуры тела; 3) иногда боли в спине.
Ранними признаками столбняка считаются также симптомы Лорина — Эпштейна:
1) повышение рефлекса жевательных мышц. Вызывается рефлекс одним из двух приемов: а) при свободно полуоткрытом рте (на 1/з или /г) постукива ние молоточком илн пальцем по жевательной мышце вызывает закрытие рта вследствие сокращения мышц; б) этот же рефлекс можно вызвать ударом молоточка по плессиметру, положенному на передние зубы свободно открытого рта. В норме этот рефлекс вызвать не удается, а при столбняке он вызывается
за 24—48 ч до первых признаков тризма; 2 ) активное провоцирование ранней кратковременной мышечной местной
ригидности на раненой конечности. Местная мышечная ригидность наблюда ется за 48—72 ч до появления тризма и вызывается энергичной пальпацией или поколачиванием мышц нейтральнее места ранения.
Бактериологические исследования требуют применения сложной методики выращивания анаэробов и длительного срока. Кроме того, в первое время в ра не не всегда обнаруживается столбнячная палочка, поэтому данное исследо вание теряет практическое значение для раннего диагноза.
В ранних фазах развития и при неясной, стертой клинической картине столбняк необходимо дифференцировать от отравлений стрихнином, энцефа лита, менингита, перелома основания черепа, тетании, бешенства, истерии, миозита и др. Тщательное изучение анамнеза и клинических проявлений позво ляет успешно провести дифференциальный диагноз.
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е с т о л б н я к а . В последние годы нако пилось достаточно неоспоримых доказательств высокой эффективности комби нированной профилактики столбняка. Все профилактические мероприятия де лят иа две группы.
1. Специфическая активно-пассивная антитоксическая профилактика. Она направлена на повышение иммунитета к столбнячному анатоксину. Включает активную иммунизацию противостолбнячным анатоксином (1 мл, через 3 нед 1,5 мл и через 3 нед еще 1,5 мл анатоксина) и обязательное введение внутри мышечно 1500—3000 АЕ противостолбнячной сыворотки после каждого слу чайного ранения.
В качестве средства пассивной иммунизации применяется у-глобулии на правленного действия — противостолбнячный, который содержит в высоком титре противостолбнячный антитоксин. Разовая доза 10 мл (400 А Е), детям
ивзрослым вводят внутримышечно.
2.Неспецифическая профилактика. Состоит из мероприятий, направлен ных на удаление микробов из раны н создание в ране условий, неблагоприят ных для их развития, т. е. своевременно и правильно проведенной первичной
хирургической обработки раны.
Учитывая возможность дремлющей инфекции при удалении инородных тел (осколки, пули и др.), необходимо проведение соответствующих профилакти ческих мероприятий.
Комплекс мероприятий, состоящий из активно-пассивной иммунизации и ранней полноценной активной хирургической обработки ран, обеспечивает поч ти полное предупреждение развития столбняка.
Л е ч е н и е . Специфического лечения столбняка нет. Несмотря на то что столбнячный токсин выделен в чистом виде и получен высокоэффективный антитоксин, способный in vitro нейтрализовать токенн, тетаноспазмин, уже связавшийся с нервной тканью и вызвавший заболевание, нейтрализации не поддается.
305
Таким образом, лечение столбняка симптоматическое.
Предложен ряд методик комплексного лечения столбняка, позволяющих значительно снизить летальность. Основными задачами комплексного лечения являются следующие:
1) уменьшение поступления в кровь и нейтрализация вновь поступающего из раны столбнячного токсина;
2 ) уменьшение и полное прекращение тонических и тетанических судорог;
3)улучшение общего состояния больного, нормализация сердечной дея тельности и легочной вентиляции;
4)профилактика и борьба со вторичными осложнениями (пневмония, сеп сис и др.).
Решение первой задачи сводится к ревизии и лечению ран, особенно сле пых, в которых нередко находят инородные тела (осколки, куски дерева, одеж
да и др.). В этих случаях необходимы широкое вскрытне, обработка раны, удаление инородных тел, обеспечение хорошего оттока, применение повязок с гипертоническими растворами. Операцию производят под наркозом, который используют также для введения сывороток, растворов сульфата магния и др. Кроме того, вводят противостолбнячную сыворотку для нейтрализации еще не связанного нервной системой токсина.
Противостолбнячную сыворотку вводят по Безредке, внутримышечно, не медленно после диагностирования болезни. Доза для взрослых 100 000— 150 000 АЕ, для новорожденных 10 000—20 000 АЕ, для детей старшего воз раста 20 000—80 000 АЕ. Перед введением сыворотку подогревают до темпе ратуры 36—37 °С. Вводят сыворотку 2—3 дня подряд, уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Показано также применение противостолбнячного 7 -глобу лина. Эти дозы обеспечивают достаточный защитный уровень (0,1 АЕ в 1 мл сыворотки крови), необходимый для нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина в течение длительного времени.
Общекурсовая доза обычно составляет 200 000—350 000 АЕ. Она доста точно насыщает организм антитоксином на весь период лечения. Вводить сы воротку в более поздние сроки нет необходимости.
Только в особо тяжелых случаях наряду с внутримышечным (в 1-й день) назначают и внутривенное медленное введение противостолбнячной сыворот ки, разведенной изотоническим раствором хлорида натрия в 5 раз. Другие пути введения сыворотки (эндолюмбальиый, субокципитальный) не реко мендуются.
Для борьбы с судорогами применяют наркотические, нейролептические и курареподобные средства, которые расслабляют тонически напряженные при столбняке мышцы, уменьшают, а иногда и прекращают судороги. Используют гексенал, пентотал, хлоралгидрат и другие средства. Необходимо помнить, что при длительном применении этих средств в больших дозах могут развиться токсикоз, расстройства дыхания и другие осложнения.
Из нейролептических средств чаще пользуются аминазином, обладающим многообразными свойствами: оказывает седативное действие, не выключая полностью сознания, уменьшает болевую чувствительность, обладает противосудорожным, антигистаминным, ганглиоблокнрующим эффектом. Применя ется 2,5 % раствор по 4 мл 4—5 раз в сутки внутримышечно. Длительность действия 3—5 ч.
Показаны также нейролептические смеси: 1 -2 мл 2,5 % раствора ами назина, 3 мл 1 % раствора димедрола по 5— 6 раз в сутки. Димедрол может быть заменен промедолом (2 мл 1 % раствора) илн пантопоном (1 мл 2 % рас твора).
При вовлечении в судороги дыхательных мышц и угрозе асфиксии исполь зуют релаксанты короткого (1 % раствор дитилина, 2 % раствор листеноиа
306
в дозе 3—5 мл и др.) илн длительного (2 % раствор диплацнна в дозе 3—5 мл и др.) действия. Дозы детям уменьшают в соответствии с возрастом. Вводят медленно. Лечение этими препаратами продолжается от 10 до 16 дней. Пере численные препараты могут применяться с использованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких и без нее. Без аппаратуры рекомендуется вводить небольшие дозы и медленно. При быстром введении может наступить остановка дыхания. В этих случаях необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких.
В особо тяжелых случаях, угрожающих асфиксией, создают трахеостому, через которую вводят трубку с резиновым раздувающимся обтуратором.
Миорелаксанты применяются также через рот, в связи с тем что они мед ленно всасываются и действуют длительно (в течение 3— З'/г ч). Назначают взрослым кондельфин по 0,1 г 6— 8 раз в сутки, элатин по 0,4—0,5 г 6 раз в сутки.
Для улучшения сердечной деятельности и дыхания применяют сульфокамфокаин, кордиамин, коргликон, цититон, проводят оксигенотерапию.
Для профилактики осложнений ран, пневмоний и др. назначают анти биотики.
Больной столбняком должен находиться в изолированной, затемненной, удаленной от шума палате. Наблюдение и уход за ним обеспечиваются инди видуальным сестринским постом. Обязателен постоянный врачебный контроль. Он абсолютно необходим при использовании курареподобных препаратов.
Особое значение имеет питание больного, так как в период трнзма и су дорог оно затруднено, а огромные энергетические затраты организма в свя зи с судорогами приводят к быстрому его истощению. Особенно сильно на рушается белковый обмен, у больного развивается белковая недостаточ ность.
Необходимо обеспечить питание высококалорийной жидкой пищей, введе ние больших количеств жидкостей, витаминов. Применяются специальные сме си для энтерального питания (энпиты), сбалансированные по составу белков, жиров, углеводов и др.
При тризме питание производится из поильников с резиновым наконеч ником или с помощью тонкого зонда, введенного в желудок через нос.
При задержке стула назначают клизмы. Катетеризация мочевого пузыря допустима мягким катетером и только в случаях, если, несмотря на примене ние грелки на область мочевого пузыря, моча не выделяется.
В учреждении, где находится больной столбняком, должно быть все для оказания реанимационной помощи.
Столбняк, развивающийся после криминальных абортов, характеризуется особой тяжестью и почти в 100 % случаев заканчивается летально.
По современным представлениям инфекционистов (А. Ф. Билибин), в ре зультате перенесенного столбняка иммунитет не создается.
Летальность от столбняка до настоящего времени остается высокой и до стигает 40—50 % . Основными причинами смерти являются асфиксия, пневмо ния и сепсис.
Сибирская язва
Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной бациллой сибир ской язвы (Bacillus anthracis). Заражение человека происходит от больных животных, их шкур, шерсти и др. Длительность инкубационного периода 2— 7 дней. Выделяют три формы сибирской язвы: кожную, кишечную и легочную. В хирургической практике чаще встречается кожная форма, которая разви вается в виде карбункула.
307
Для сибиреязвенного карбункула характерно наличие небольшого зудя щего узелка с геморрагической пустулой на вершине и резко выраженного отека тканей. После прорыва пустулы ранка покрывается твердым струпом черного цвета, окруженным розеткой часто сливающихся мелких пузырьков
ссерозно-геморрагическим содержимым. Характерны также безболезненность
взоне поражения и наличие сибиреязвенных палочек в содержимом пузырь ков н раневом отделяемом. Общие явления часто незначительны, и лишь при
развитии септических явлений состояние больного становится тяжелым. Наконец, характерным для сибирской язвы являются отсутствие гнойных
выделений и анамнез о контакте больного с животными или животным сырьем. Кишечная форма развивается при употреблении в пищу мяса животных,
больных сибирской язвой.
Легочная форма наблюдается у людей, вдыхающих пыль, содержащую сибиреязвенные бациллы и споры (скорнякн, прядильщики суконных произ водств, работники меховой промышленности и др.). Кишечиая и легочная фор мы диагностируются редко, так как быстро заканчиваются смертью. Кожная форма распознается на основании характерного вида карбункула, значитель ного отека ткаией и характерного анамнеза.
Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием содержимо го пустулы карбункула, в котором находят сибиреязвенные бациллы.
Ле ч е н и е . Проводят консервативное лечение: покой, мазевая повязка, иммобилизация. Оперативное вмешательство противопоказано, так как оно нарушает грануляционный вал и способствует генерализации процесса и сеп тическому состоянию.
Рекомендуется антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин и др.). Специфическим лечением является введение противосибиреязвенной сыворот ки (50— 100 мл с учетом тяжести клинического течения). Кроме того, рекомен дуется внутривенное введение сальварсана по 0,6—0,9 г.
Прогноз серьезный, так как до сих пор летальность еще высокая.
Дифтерия ран
Дифтерия ран развивается при попадании в рану палочки Леффлера. Проявляется образованием на поверхности раиы трудно снимающихся серых или серовато-желтых пленок. В окружности раны отмечаются отек тканей и по краснение кожи. Течение медленное, вялое. Бактериологическое исследование пленок позволяет уточнить диагноз.
Л е ч е н и е . Изоляция больного обязательна. Лечение проводят так же, как и при дифтерии зева. Внутримышечно вводят по Безредке антитоксическую противодифтерийную сыворотку в количестве 25 000—50 000 АЕ.
Местно рекомендуются покой и повязки с растворами антибиотиков, анти септиков или с антитоксической противодифтерийной сывороткой.
ГНИЛОСТНАЯ И Н Ф ЕКЦ И Я
Гнилостная инфекция вызывается анаэробными, не образующими спор микробами (В. coli, В. putrificus, Proteus и др.), нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками. По местным изменениям тканей и общей ре акции организма гнилостная инфекция близка к анаэробной инфекции. Харак терно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.
Расплавление тканей происходит прн выделении значительного количе ства гноя неприятного запаха. Благоприятными условиями для развития гни лостной гангрены являются: сильное загрязнение раны, наличие большого ко личества мертвых ткаией и анаэробные условия в глубоких карманах раны.
308
Общее состояние больного характеризуется тяжелой интоксикацией про дуктами распада тканей и токсинами микроорганизмов.
Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-размозженных ранах или при открытых переломах с обширным разру шением мягких тканей и загрязнением раны. Нередко гнилостная гангрена яв ляется причиной таких процессов, как острый парапроктнт, аппендикулярный абсцесс, одонтогенные флегмоны и др.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Выделяют общие и местные проявления. Местно отмечаются характерный вид раны с распадом ткаией, геморрагиче ским, грязным, зловонным отделяемым, воспалительная краснота и отек ткаией вокруг раны. Стенки и дно раны темного серого цвета с некротическими участ ками. Часто наблюдаются лимфангит и лимфаденит.
Для общих проявлений характерны: высокая температура тела, тяжелая интоксикация, озноб, плохой сон, отсутствие аппетита и другие симптомы сеп тического состояния.
Л е ч е н и е . Проводят то же лечение, что и при сепсисе. Производят вскрытие всех карманов и затеков с иссечением омертвевших тканей.
Широко открытую рану промывают перекисью водорода, дренируют с вы ведением наружных концов дренажей через повязку для постоянного капель ного или периодического введения в рану растворов антибиотиков. В проме жутках между дренажами рану рыхло выполняют тампонами с гипертониче ским раствором хлорида натрия.
Лучшей профилактикой гнилостной инфекции является правильная орга низация экстренной травматологической помощи (ранняя и полноценная ак тивная хирургическая обработка) и ранней экстренной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острый холецистит и др.).
ХРО Н И ЧЕСКАЯ ХИ РУ РГИ ЧЕС КА Я И Н Ф ЕКЦ И Я
К хронической хирургической инфекции относятся хроническая гнойная инфекция и хроническая специфическая инфекция.
1. Х р о н и ч е с к а я г н о й н а я и н ф е к ц и я обычно развивается вторич но из острых процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноение раны и др. Протекает с чередованием фаз обострения и ремиссий.
Возникает главным образом в связи со снижением иммунитета и неспе цифической резистентности организма, слабостью процессов регенерации или наличием в оЧаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инород ные тела, плохой отток раневого отделяемого и др.).
Клиническая картина, диагностика и лечение хронической гнойной инфек ции имеют много общего с таковыми острой гнойной инфекции.
2. Х р о н и ч е с к а я с п е ц и ф и ч е с к а я и н ф е к ц и я чаще всего начи нается медленно, иногда незаметно и вызывается специфическими возбуди телями.
К хирургическим хроническим специфическим заболеваниям относят: а) хирургический туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис, г) лепру. Заболева ния вызываются различными возбудителями, но общими для них являются развитие первично-хронического процесса с вялым, малозаметным началом, специфичность реакции тканей для каждого заболевания. Эти заболевания приводят к значительному нарушению трудоспособности и инвалидности.
Диагноз с большей достоверностью подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого свищей и гистологическим исследованием кусочка тканей, взятого при биопсии. Во время исследовании находят специфические для каждого заболевания изменения тканей (гранулемы).
309