Общая хирургия (Стручков) 1988

Рис. 13.39. Туберкулезный бугорок. Микрофотограмма.

Хирургический туберкулез

В группу хирургического туберкулеза входит ряд заболеваний различной локализации, вызванных микобактериями туберкулеза и требующих хурургических методов лечения.

На внедрение микобактерий туберкулеза ткани реагируют развитием хро­ нической воспалительной реакции с образованием специфического (туберку­ лезного) бугорка.

Микобактерии туберкулеза проникают в организм следующими путями: 1) через дыхательные пути — при вдыхании воздуха, содержащего пыль и ми­ кобактерии туберкулеза; 2 ) через пищеварительный тракт — при приеме пищи (молоко, мясо), содержащей микобактерии туберкулеза; 3) возможно, через кожу и слизистые оболочки — при их повреждении.

После развития туберкулезного бугорка в тканях дальнейшее распростра­ нение патологического процесса в организме может происходить путем непо­ средственного перехода его на соседние ткани, лимфогенным и гематогенным путями. Считают, что микобактерии туберкулеза не вызывают в организме стойкого иммунитета, одиако заражаются туберкулезом около 80 % людей, а заболевают менее 1 % , что свидетельствует о развитии в организме времен­ ной невосприимчивости к туберкулезу.

Значительным барьером для микобактерий туберкулеза являются лим­ фатические узлы. Попадая в ткани, микобактерии туберкулеза и их токсины вызывают местную реакцию с развитием туберкулезного бугорка. Последний состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, расположенных вокруг мико­ бактерий туберкулеза, и лимфоидных клеток по периферии бугорка. Последо­ вательность изменений обусловлена тем, что воспалительная реакция ведет к альтерации, экссудации и пролиферации. В очаге воспаления лейкоциты, поглощая микобактерии туберкулеза, частично погибают. Вокруг очага распада размножаются эндотелиальные и соединительнотканные клетки, появляются гигантские клетки и образуется вал из лимфоцитов. Бугорок очень беден сосудами (рис. 13.39). Из слившихся туберкулезных бугорков форми­

310

руются туберкулезные узелки, имеющие вид сероватых образований величиной

спросяное зерно.

Всвязи с плохим кровоснабжением и под влиянием токсинов туберкулез­ ные бугорки быстро некротизируются, образуя творожистые массы (казеозный распад).

Процесс некроза может распространяться на окружающие ткани. При хорошей сопротивляемости организма образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и бугорок, превращаясь в соединительноткан­ ный узелок, кальцинируется. Параллельное процессами размножения и гибели клеток происходит образование серозного, серозно-фибринозного или гной­ ного экссудата.

Таким образом, в туберкулезном очаге одновременно наблюдаются про­ цессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяются экссудативная, некро­

тическая или пролиферативная форма воспаления. Характер воспалительной реакции прямо зависит от соотношения защитных сил организма, количества и вирулентности микобактерий туберкулеза.

Ряд таких моментов, как состояние иммунитета, возраст, состояние нерв­ ной системы, локализация и распространенность очага и др., определяет об­ щую реакцию организма на развитие туберкулезного процесса. Эта реакция проявляется повышением температуры тела, дистрофическими процессами в костях, мышцах, подкожной клетчатке, выражающимися в атрофии, гипотонии и гипотрофии мышц, порозности костей и др. Отмечается также понижение процессов регенерации и др.

К хирургическому туберкулезу относят: костно-суставный туберкулез, ту­ беркулез лимфатических узлов, серозных оболочек (брюшина, плевра, мозго­ вые оболочки), туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек, отдельные формы туберкулеза легких и др. Общие вопросы детально рассмот­ рены в курсе фтизиатрии. Отдельные локализации туберкулезного процесса разбираются в специальных курсах (урология, костио-суставиой туберкулез, хирургия легочного туберкулеза, частная хирургия и др.). В курсе общей хи­ рургии краткое освещение получают только общие вопросы туберкулеза ко­ стей, суставов и лимфатических узлов.

Костно-суставной туберкулез. Поражение костей и суставов туберкулезом встречается как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто поражаются по­ звонки н более крупные суставы — тазобедренный и коленный. По статистике Ленинградского института хирургического туберкулеза, иа поражения позво­ ночника (спондилит), тазобедренного сустава (коксит) и коленного сустава (гонит) приходится 75,9 % всех заболеваний костно-суставным туберкулезом; поражения всех остальных костей и суставов составляют только 18,8 % , а мно­ жественные и комбинированные поражения — 5,3 % .

Из всех больных костно-суставным туберкулезом дети до 10 лет состав­ ляют 60 % , а до 15 лет — 72 % . Такое преимущественное поражение детей костно-суставным туберкулезом объясняется особенностями детского организ­ ма. Другой фактор — нарастающая нагрузка на ту или иную часть скелета. Этим, например, объясняли, что спондилит начинается чаще в возрасте от 2 до 3 лет, т. е. в период увеличения нагрузки иа позвоночник.

Установлено, что туберкулезная инфекция локализуется главным обра­ зом в тех костях и их отделах, которые богаты губчатым веществом, обильно снабжены кровеносными сосудами. Кости детей особенно богаты кровенос­ ными сосудами (позвонки, метаэпифизы длинных костей и Др.), у взрослых сосудистая сеть костей выражена значительно хуже. Это обстоятельство счи­ тается фактором, определяющим различную частоту поражения костным ту­ беркулезом взрослых и детей.

311

возбудителю (С. И. Дерижанов), как это имеет место и при остеомиелите. Последующее развитие туберкулезного очага приводит к лакунарному рас­ сасыванию костной ткани эпифиза, развитию грануляций, содержащих ту­ беркулезные бугорки. Кость рассасывается, в результате чего образуются не­ большие полости — каверны, содержащие творожистый распад тканей с мяг­ кими костными секвестрами, похожими на кусочки тающего сахара (рис. 13.40).

Туберкулез кости начинается с метаэпифиза, где развивается туберкулез­ ный остеомиелит. Клинические проявления болезни обычно связаны с наруше­ нием функции соседнего сустава, в котором с самого начала болезни возни­ кает реактивное воспаление синовиальной оболочки с образованием выпота в суставе. Последующее развитие очага в метаэпифизе может привести к прорыву его в полость сустава и развитию туберкулезного артрита.

П. Г. Корпев выделяет следующие фазы развития костно-суставного ту­ беркулеза: 1) преартритическую, или фазу первичного остита; 2 ) артритиче­ скую, или фазу вторичного артрита; 3) постартритическую, или фазу послед­ ствий перенесенного артрита.

Туберкулез суставов. Поражается главным образом один из больших су­ ставов: тазобедренный, коленный, плечевой, голеностопный. Одновременное поражение нескольких суставов встречается редко ( I — 2 % случаев).

П а т а л о г о а н а т о м и ч е с к а я к а р т и н а . Первичный очаг в виде ту­ беркулезного остита образуется в губчатом веществе кости, куда микобакте­ рии туберкулеза попадают гематогенным путем.

Первичное поражение синовиальной оболочки встречается редко: тубер­ кулезный артрит — заболевание вторичное. Выделяют синовиально-экссуда­ тивную, фунгозную и костную формы туберкулеза суставов.

С и н о в и а л ь н о - э к с с у д а т и в н а я фо р м а характеризуется вовле­ чением в туберкулезный процесс синовиальной оболочки, которая гиперемируется, набухает и выделяет богатый фибрином выпот. Хрящ мутнеет. При раннем эффективном лечении процесс может подвергаться обратному разви­ тию: экссудат всасывается, туберкулезные бугорки синовиальной оболочки рубцуются, функция сустава страдает мало. ■ . . \

В некоторых случаях процесс приводит к значительному развитию фиб­ розных спаек в суставе, резкому ограничению его подвижности. При прогрес­ сировании процесса возникают нагноение выпота и туберкулезная эмпиема сустава с последующим разрушением суставного хряща и кости.

Ф у н г о з н а я фо р м а развивается при преобладании продуктивных^ пролиферативных процессов над экссудацией. Для нее характерно обильное И развитие грануляционной ткани в пораженном суставе. В туберкулезных бу- I горках идут процессы творожистого распада и рубЦевания. Развитие заболе- И вания определяется преобладанием того или иного из этих процессов. Грануля-ш-ь

312

Рис. 13.41. Туберкулезный гонит, разгар болезни. Утолщение капсулы и верх­ него заворота, истончение хряща (сагиттальный рас­ пил).

ции, разрастаясь, заполняют весь сустав, разрушают хрящ, кость. Иногда они прорастают капсулу сустава и окружающие мягкие ткаии, что ведет к нару­ шению лимфо- и кровообращения, развитию отечности сустава. Сустав уве­ личивается в объеме, кожа над ним отечна, бледная (белая опухоль).

При благоприятном течении фунгозной формы грануляционная ткань уплотняется, что приводит к неравномерному утолщению синовиальной обо­ лочки. Иногда грануляции, достигая переходной складки синовиальной обо­ лочки прорастают под хрящ и, отслаивая, разрушают его и костную ткань. У таких больных процесс обычно протекает с небольшим количеством экссу­

дата. что дало повод к выделению сухой формы.

При к о с т н о й фо рме занесенные гематогенным путем в эпифиз кости микобактерии туберкулеза приводят к развитию первичного туберкулезного очага с образованием полости, наполненной творожистым распадом с мелкими секвестрами. Дальнейшее течение процесса может быть различным.

Процесс не переходит на синовиальную оболочку, отмечаются только реактивное воспаление ее и развитие соединительной ткани. Частично или пол­ ностью нарушается функция сустава. В костном очаге происходит процесс рубцевания, костные секвестры инкапсулируются рубцовой тканью, превра­ щаясь в очаги скрытой инфекции туберкулеза. Процесс может обостриться при местном или общем ослаблении защитных сил организма.

Первичный туберкулезный костный очаг, развиваясь, вовлекает в специ­ фический процесс синовиальную оболочку или костный очаг прорывается в су-' став, что приводит к поражению всей синовиальной оболочки (рис. 13.41).

Развивается вторичный туберкулезный артрит, который может вызвать разрушение хрящей, суставных концов костей, суставной капсулы. Такое тече­ ние не только приводит к полному разрушению сустава и нарушению его функ­ ции, но и создает угрозу для жизни больного.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При туберкулезе суставов клиническая кар­ тина определяется локализацией, формой и фазой процесса, состоянием реак-

313

тивиости организма больного, его возрастом и наличием или отсутствием осложнений.

Местными симптомами туберкулеза сустава являются боль, нарушение функции, припухлость, деформация сустава и атрофия конечности. Перечис­ ленные признаки вначале мало заметны и усиливаются постепенно, медленно, что характерно для хронического течения болезни. Причинами болей являют­ ся сдавление нервных элементов воспалительным инфильтратом и раздраже­ ние их токсинами. Боли бывают постоянными или периодически обостряющи­ мися, особенно при нагрузке конечности. Как правило, они усиливаются при обострении процесса. Вовлечение в воспалительный процесс крупных нервов приводит к появлению болей в области, которую данный нерв иннервирует. Иногда эта область располагается на значительном отдалении от очага пора­ жения, что нередко затрудняет правильную диагностику. Так, при поражении туберкулезом тазобедренного сустава интенсивные боли наблюдаются в об­ ласти коленного сустава той же ноги (иррадиирующие боли), что объясняется вовлечением в процесс бедренного и запирательного нервов. : ; '

В начале болезни функция сустава нарушается рефлекторно в связи с по­ явлением боли. Конечность принимает вынужденное положение, при котором боли уменьшаются. В дальнейшем при образовании выпота в суставе конеч­ ность принимает положение, максимально увеличивающее емкость сустава, что понижает давление воспалительного экссудата и уменьшает боли. Дли­ тельное вынужденное положение конечности приводит к стойкой контрактуре, нарушающей функцию сустава.

При длительном ограничении функции конечности, влиянии на клетки ток­ синов и нарушении в связи с этим нейротрофических процессов в тканях раз­ вивается прогрессирующая атрофня мышц конечности (рис. 13.42).

Наряду с атрофией мышц отмечаются склероз подкожной клетчатки боль­ ной конечности, ее отечность. Этим определяется развитие симптома Александ­

314

нения (сепсис, амилоидоз, милиарный туберкулез и др.). Клиническое выздо­ ровление отмечается более чем у 90 % больных, но разрушение процессом суставных поверхностей и развитие рубцов в суставных капсулах нередко при­ водят к ограничению подвижности сустава (контрактура) илн к полному от­ сутствию движений (анкилоз).

Л е ч е н и е . Костно-суставные формы туберкулеза требуют длительного лечения. Оно должно проводиться в специализированных учреждениях — про­ тивотуберкулезных диспансерах и санаториях.

Костно-суставной туберкулез является вторичным поражением, т. е. мест­ ным проявлением туберкулезной инфекции организма. Все лечебные мероприя­ тия могут быть разделены на общие и местные. Однако следует учитывать условность такого деления, так как местное лечение приводит к уменьшению обшей реакции, улучшая общее состояние больного, и наоборот.

Выделяют лечебные мероприятия, воздействующие на организм больно­ го,— антибактериальную терапию, направленную на микобактерии туберкуле­ за, и мероприятия, влияющие на больной сустав. Успех лечения зависит от уме­ лого сочетанного, комплексного проведения всех лечебных мероприятий.

Лечебные мероприятия, воздействующие на организм больного, имеют целью улучшить общее состояние организма, его сопротивляемость, усилить иммунобиологические силы, процессы регенерации. К ним относятся: питание, лечение воздухом и светом, трудотерапия, лечебная физкультура, переливание крови и др.

Питание больного костно-суставным туберкулезом должно быть высоко­ калорийным, разнообразным, богатым витаминами и минеральными солями. Кроме молочных и мясных блюд, большое значение имеет употребление в пищу овощей и фруктов, улучшающих минеральный и витаминный баланс организма.

Длительное пребывание на свежем чистом воздухе, желательно за горо­ дом, резко улучшает окислительные процессы в организме, оказывая положи­ тельное влияние на течение туберкулезного процесса. Солнечный свет значи­ тельно повышает сопротивляемость организма. В осенне-зимний период недо­ статочность солнечного света компенсируется искусственным облучением уль­ трафиолетовыми лучами.

Большое значение для улучшения общего состояния больного имеют тру­ дотерапия и лечебная физкультура. Повышению иммунобиологических сил ор­ ганизма, уменьшению анемии и интоксикации способствуют повторные перели­ вания небольших доз консервированной крови (по 100— 150 мл). Высказывав­ шиеся ранее опасения в отношении возможности обострения туберкулезного процесса при переливании кровн не оправдались. Широкое использование по­ лучили стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.

Воздействие на больной сустав (местное лечение) сводится к сочетанию консервативных и оперативных мероприятий, которые дополняют друг друга. Задачей консервативного лечения прежде всего является обеспечение полного покоя больного, для чего используют иммобилизацию вытяжением или гипсо­ выми повязками. Развитие контрактур предупреждают иммобилизующими повязками для вытяжения.

При уже развившихся контрактурах применяют вытяжение или осторож­ ную этапную редрессацию, постепенно добиваясь уменьшения и ликвидации контрактуры. После частичного уменьшения контрактуры накладывают гипсо­ вую повязку, при смене которой через 4— 6 иед проводят следующий этап ред­ рессации, что позволяет еще больше уменьшить контрактуру. Такой тактики придерживаются до получения желаемого результата.

Применяемое для обеспечения покоя или устранения контрактуры вытя­ жение обычно делают липкопластырным или манжетным, так как вследствие небольшой величины используемых грузов в скелетном вытяжении нужды поч-

318

Рис. 13.47. Пункция натечных абсцес­

сов (схема).

Положение мглы: а — неправильное; б -- пра­ вильное; в — неправильная пункция при плоских абсцессах, суживающая полость; г — при­ ем опорожнения полости.

ти не бывает. Преимуществом вытя­ жения является возможность наб­ людения за конечностью и меньшая, чем при лечении гипсовой повяз­ кой, опасность развития атрофии мышц. Преимущество гипсовой по­ вязки заключается в обеспечении по­ коя конечности и возможности пе­ редвижения больного. К недостаткам ее относится невозможность ос­ мотра конечности и пункции холод­ ных абсцессов. Кроме того, при дли­ тельном нахождении конечности в гипсовой повязке развивается тяже­ лая атрофия мышц.

При оперативном лечении кост­ но-суставного туберкулеза применя­ ют пункцию, вскрытие гнойника, ре­ зекцию сустава, ортопедические опе­ рации (корригирующие или иммо­ билизующие), ампутации. Пункции

производят с целью уточнения диагноза или лечения. Полученный при диагно­ стической пункции экссудат исследуют.

При лечебной пункции экссудат удаляют, а в сустав или в полость холод­ ного абсцесса вводят тот или иной лечебный препарат (например, стрептоми­ цин).

Лечебные и диагностические пункции нужно делать так, чтобы канал, иду­ щий от иглы через все ткани в полость абсцесса, не был прямым во избежание опасности образования свища (рис. 13.47). Пункции производят толстой иг­

лой, так как в гное содержатся крошковидные казеозные массы.

После полного отсасывания гноя из полости холодного абсцесса или суста­ ва в нее вводят 500 ООО— 1ООО ООО ЕД стрептомицина, растворенного в 3—5 мл 0,5 % раствора новокаина. Можно вводить также по 10— 15 мл 10 % раствора ПАСК.

Вскрывать холодные абсцессы не рекомендуется, так как это может приве­ сти к образованию длительно незаживающих свищей, язв и развитию вторич­ ной инфекции. Разрезы для вскрытия гнойника производят в случае развития вторичной инфекции, сопровождающейся высокой температурой тела, тяжелой интоксикацией и др.

Радикальной операцией при костно-суставном туберкулезе является ре­ зекция сустава, в задачу которой входит удаление пораженных суставных по­ верхностей. Резекцию производят по строгим показаниям при затихании про­ цесса, после ликвидации обострения и тщательной общей подготовки больного.

319