Общая хирургия (Стручков) 1988

Л е ч е н и е радикальное. Лечение состоит в устранении причин, вызвав­ ших язвы (лечение варкозного расширения вен при варикозных язвах, сифилиса при сифилитических язвах, лепры и вызванных ею костных де­ формаций при лепрозной язве стопы, ликвидации нарушения иннервации при трофических язвах, вызванных ранением нерва илн сдавлением его рубцами и др.). Истинную причину язвы не всегда удается установить.

Применяют консервативные и оперативные методы лечения язв, причем у некоторых больных зажившая язва может рецидивировать, еслн не будут устранены основные причины, вызвавшие ее.

Важными элементами консервативного лечения являются: 1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует устранению застоя кровн и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг язвы; 3) обеспечение оттока тканевой жидкости из язвы в повязку. Для этой цели используют повязки с ги­ пертоническим раствором хлорида натрия. Они способствуют очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы и образованию грануля­ ций. Чтобы ускорить расплавление омертвевших тканей, применяют протеолитическне ферменты (трипсин, химопсин и др.); 4) после заполнения язвы гра­ нуляциями переходят иа мазевые повязки с индифферентной мазью и осторож­ ное прижигание грануляций нитратом серебра (ляпис); 5) перевязки произво­ дят редко — через 4—6 дней; 6) конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой; 7) общим воздействием на организм больного активизируют его иммунобиоло­ гические и регенеративные способности. Это обеспечивается калорийным, богатым витаминами питанием, лечебной физкультурой, периодическими пере­ ливаниями кровезаменителей, компонентов крови и др. В последние годы для подготовки язв к пересадке кожи все шире применяется обработка язв ультра­ звуком, лучами лазера.

Оперативное лечение обычно предусматривает два момента: 1) освобож­ дение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов, которые за­ трудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта; 2) пластическое закрытие дефекта тканей кожей. Используется либо пластика лоскутом на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.

Свищи

Свищом (fistula) называется узкий каиал, выстланный грануляциями или эпителием и соединяющий орган, полость или глубжележащие ткани с по­ верхностью тела. Он может также соединять полые органы между собой. Причинами развития свищей могут быть воспаление, инородные тела, опухоль, травма, порок развития, нарушение питания тканей. От причины, вызвавшей образование свища, зависит характер его отделяемого: гнойное, распад тканей, секрет органа, содержимое полого органа (моча, желчь, кишечное содержимое

ческим процессом и развивающиеся в результате воспаления (при хроническом остеомиелите, туберкулезе костей, суставов, при инородных телах, лигатурах и др.), при разрушении тканей опухолью и ее распаде (пузырно-маточные свищи при раке матки и др.). Сюда же относят свищи, возникающие в результате травмы (например, кишечный или бронхиальный лосле ранения); б) создан­ ные оперативным путем — искусственные свищн. Это свищи мочевого пузыря

427

при ранении уретры, переломах позвоночника с параплегией и др., кишечный свцщ при неудалимых опухолях кишечника и др.

II. П о о т н о ш е н и ю к в н е ш н е й среде:

1. Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (например, кишечный, мочевого пузыря, дуоденальный, бронхоторакальный, параректальный и др.).

2.Внутренние свищи между двумя полыми органами, между органом

иполостью, между полыми органами и патологическим очагом (желудочнокишечный, маточно-пузырный, бронхоплевральный, бронхопищеводный, рек-

тоиараректальный и др.).

3. Наружные евнщи мягких тканей и костей, которые чаще соединяют

2.Эпителизированные свищи -- со стенками свищевого канала, покрыты­ ми эпителием.

3.Губовидные свищи, при которых эпителий слизистой оболочки полого

органа непосредственно переходит на кожные покровы, т. е. по существу имеет­ ся отверстие полого органа во внешнюю среду без свищевого канала. Лече­

гранулирующем свище вся поверхность хода и стенки патологического очага, который соединяется свищевым ходом с поверхностью тела, покрыты грануляциями. Факторами, препятствующими нормальному росту, развитию грануляций в свищевом ходе и, следовательно, мешающими его заживлению, являются следующие.

1.Постоянный ток по свищевому ходу раневого отделяемого (гной, слизь) из полости патологического очага, например при хроническом остеомиелите, мастите, плеврите, инородном теле и др. Раневое отделяемое может быть сме­ шано с секретом железистой ткани (например, молочный свищ при мастите).

2.Разрушающее действие на грануляции химически активных секретов, например при дуоденальном свище, свище тонкой кишки и др. В этих случаях

выделяющийся секрет не только разрушает грануляции свищевого канала, но вызывает раздражение и тяжелые изменения, расплавление окру­ жающей кожи.

3. Разрушение грануляций свищевого хода токсинами, содержащимися в раневом секрете при наличии микробов высокой вирулентности.

При свищах чаще действует не один какой-либо из перечисленных факто­ ров, а их комбинация. При значительной выраженности эти факторы приводят к разрушению грануляций свищевого хода, а при меньшей их выражен­ ности всегда отмечается угнетение процессов регенерации тканей.

Нарушение нормального развития грануляций, разрушение их на по­ верхности, обращенной в просвет свищевого хода, создают условия для проникновения токсинов и микробов в окружающие ткани, что, вызывая их реактивное воспаление, приводит к развитию большого количества рубцов вокруг канала гранулирующего свища. Если организм ослаблен, возможны распространение гноеродной инфекции из ткани, окружающей свищ, и даже ее генерализация.

Морфологической особенностью эпителизированных и губовидных свищей является то, что при них эпителий, выстилающий свищевой ход, непосредствен­ но переходит в эпидермис окружающей кожи, следовательно, отсутствует де­ фект покровов. По своему патологоанатомическому строению они являются

428

новости. Свиши могут вызвать значительные нарушения общего состояния больного. При гнойных свищах возможна гнойная интоксикация, усили­ вающаяся при затруднении оттока; свиши желудка и тонкой кишки способ­ ствуют большой потере пищеварительных соков, вследствие чего может резко нарушиться водно-солевой и белковый обмен.

Причиной выраженных нарушений функций органов могут быть свищи полых органов, сопровождающиеся затеканием в орган секрета, не свойствен­ ного ему (пищи в бронх при бронхопищеводном свище, кишечного содержимо­ го в мочевой пузырь при кишечно-пузырном свище и др.) Нарушения

К особенностям течения относится то, что э п и т е л и з и р о в а н н ы е и г у б о в и д н ы е с в и щ и с а м о п р о и з в о л ь н о ие з а ж и в а ю т , а г р а н у л и р у ю щ и е с в и щ и м о г у т з а ж и в а т ь с а м о с т о я т е л ь н о , если организм справляется с микрофлорой и некротизированные ткани (секвестры кости, мягких тканей и инородные тела) выделились из патоло­ гического очага. Важным условием самостоятельного закрытия свища полого органа является уменьшение выделения через него содержимого этого органа (моча, кишечное содержимое, желчь и др.).

Диагностика свища обычно не представляет трудностей. Она основывает­ ся на характерных жалобах, анамнезе, виде раны, количестве и характере отделяемого, а при межорганных свищах — на изменении функции поражен­ ных органов и др. Для уточнения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом и т. д. про­ изводят рентгенографию с введением в свищи различных контрастных препа­ ратов (сергозин, йодолипол и д р .)— фистулографию. Уточнению диагноза способствует исследование отделяемого иа присутствие соляной (хлористово­ дородной) кислоты при подозрении на желудочный свищ, мочекислых солей — при подозрении на свищ мочевого пузыря и др.

Введение краски (например, метиленового синего) в плевральную полость при подозрении на бронхоплевральный свищ позволяет установить окрашивание мокроты, введение краски в свищ области заднего прохода дает возможность подтвердить полный свищ при окрашивании содержимого прямой кишкн и др.

Л е ч е н и е . При гранулирующих свищах решающее значение имеют лик­ видация очага воспаления в глубине тканей с обязательным удалением сек­ вестров кости, омертвевших мягких тканей, инородных тел и др., а также соз­ дание надлежащего оттока раневого отделяемого, минуя свищевой ход. В большинстве случаев гранулирующие свищи полых органов требуют опера­ тивного лечения.

Кроме ликвидации очага, основным в оперативном лечении эпителизированных свищей является обязательное полное удаление эпителиального покрова свищевого хода. Различные методы (химические, термические, элек­ трические) разрушения эпителия свищевого хода оказываются малоэффектив­ ными без ликвидации причины гнойного процесса.

Губовидные свищи могут быть излечены только радикальной операцией. Она заключается в мобилизации стенки полого органа и зашивании отвер­ стия в нем, а при рубцовом изменении стенок ■— резекции части его.

Искусственные свищи. Выделяют наружные стомы и межорганные соустья — анастомозы. Их накладывают для восстановления функции органа, уменьшения страданий больного, улучшения его питания, отведения содержи­ мого полого органа.

430

В зависимости от причины наложения стом их делают временными, гранулирующими с расчетом на самостоятельное закрытие, как только минует необходимость в них, и постоянными, когда причина, вызвавшая их наложение, неустранима. В этих случаях формируют губовидный свищ, который само­ стоятельно не зарастает.

Накладывают следующие наружные стомы: гастростому, холецистостому, кишечный свищ, мочевые свищи, свищ почечной лоханки или мочевого пузыря, противоестественный задний проход и др.

Межорганные анастомозы накладывают для восстановления естественного передвижения содержимого полых органов или секретов, нарушенного патологическим процессом (опухоли, воспаление и Др.). К ним относятся

Особенностью ухода за больными с наружным свищом полого органа является необходимость обеспечения такого сбора выделяющегося содержи­ мого полого органа (кишечное содержимое, моча, желчь и др.), чтобы оно ми­ нимально раздражало окружающие ткани и не пачкало белья. Для этого при­ меняют либо дренирование свища с отведением и сбором его отделяемого (например, желчи, мочи) в бутыль, либо специальное приспособление — калоприемник для сбора кишечного содержимого.

Для предупреждения раздражения и инфицирования кожу вокруг свищей полых органов при каждой перевязке тщательно очищают н смазывают стерильным вазелином или, лучше, пастой Jlaccapa.

Гранулирующие свищи заживают самостоятельно, когда содержимое по­ лого органа перестает выделяться через него. Например, желчные свиши за­ растают самостоятельно, когда восстанавливается отток желчи в двенадцати­ перстную кишку; свищи мочевого пузыря заживают при восстановлении оттока через уретру и др.

При губовидных свищах требуется оперативное их закрытие. Пролежни

Пролежнем (decubitus) называется язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на тех областях тела, кото­ рые подвергаются постоянному давлению. Основными причинами некроза является ишемия и нейротрофические изменения ткаией.

Различают: 1) экзогенные пролежни, т. е. вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и некрозу ткаией. Устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его зажив­ лению; 2) эндогенные пролежни, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изме­ нениями тканей. Заживление этих пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей.

В начале развития пролежня появляются локальная бледность, циаиотичность, отечность кожи. Далее происходит отслойка эпидермиса кожи с об­ разованием пузырей и развивается некроз кожи. Инфицирование углубляет и расширяется процессы некроза тканей.

Л е ч е н и е . Пролежни лечат по общим правилам ведения гиойно-некро- тических язв.

Профилактика заключается в предупреждении длительного давления пу­ тем подкладывания надутых воздухом кругов, тщательном уходе за больным, его кожей, особенно в местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протираиии камфорным или салициловым спиртом и др.

431

Глава 17

А Н О М А Л И И Р А З В И Т И Я И С В Я ЗА Н Н А Я С НИМ И П А ТО Л О ГИ Я

Особую'группу патологических процессов составляют пороки эмбриональ­ ного развития человека. Встречаясь почти во всех областях тела, аномалии развития выявляются главным образом у детей. Часто пороки развития быва­ ют множественными.

Значительная часть пороков развития бывает настолько сильно выражена, что приводит к смерти в ближайшее время после рождения, другая часть тре­ бует пластических операций, корригирующих дефект развития. Среди взрослых такие больные встречаются реже.

Этиология многих пороков развития до сих пор остается невыясненной. Имеются пороки, вызваиные повреждающим действием на эмбрион хими­ ческих, лучевых и других агентов. В ряде случаев удастся выявить генетиче­

В области головы отмечаются пороки развития черепа, приводящие к образованию мозговых грыж, которые представляют собой выпячивания, по­ крытые кожей, располагающиеся спереди или сзади по средней линии и через дефекты развития черепных костей сообщающиеся с полостью черепа. Наибо­ лее часто встречаются: а) передняя мозговая грыжа при расположении «гры­ жевых ворот» спереди в области переносья (рис. 17.1); б) задняя мозговая грыжа при дефекте в костях затылочной области (рис. 17.2). Задние грыжи делятся на верхние — при дефекте в кости выше затылочного бугра и ниж­ ние — при дефекте ниже бугра. У таких детей нередко наблюдаются и другие пороки развития. В зависимости от содержимого в грыжевом выпячивании выделяют: а) энцефалоцеле (encephalocele), когда содержимым являются только плотные ткани; б) менингоиеле (meningocele), когда вымнчивание пред-

432

Рис. 17.3. Spina bifida.

ставляет собой мозговые оболочки, наполненные жидкостью; в) энцефалоцистоцеле (encephalocystoccle) — наличие в грыже мозговой ткани и спинномоз­ говой жидкости. Клиническое распознавание отдельных видов мозговых грыж представляет значительные трудности. .

Отверстие в костях черепа обычно бывает круглое, с гладкими краями. Оно всегда значительно меньше основания выпячивания. Выпячивания иногда достигают размеров I2 X Ю Х 12 см и более; как правило, бывают круглые, с плоским основанием, эластической консистенции, иногда с флюктуацией или ощущением наличия в ней плотных частей. При осторожном давлении часто уменьшается в размере; нередко отмечается пульсация выпячивания.

Большинство детей с мозговыми грыжами умирают в ближайшее время после рождения в результате развития менингита или водянки мозга.

Л е ч е н и е . При небольших грыжах излечение может наступить после опе­ рации, состоящей в обнажении ножки выпячивании, перевязки ее с удалением всех тканей выпячивания и пластическим закрытием дефекта в костях черепа.

Пороки разбития позвоночника

Наиболее часто пороком развития позвоночника является незаратение дужек позвонков (spina bifida) (рис. 17.3), когда спинномозговой канал в про­ цессе эмбрионального развития не замыкается. Этот дефект развития отмеча­ ется в различных отделах позвоночника, но наиболее часто в поясничном и крестцовом (82 % случаев). При учете степени недоразвития позвонков и роли отдельных тканей и содержимого спинномозгового канала в клинических про­ явлениях различают следующие группы.

1.Скрытое расщепление дужек позвонков (spina bifida occulta) — незаращение дужек позвонков без выпячивания мозговых оболочек. Нормально раз­ витые мягкие ткани над дефектом позвонков скрывают его.

2.Менингоцеле — расщепление дужек, при котором в грыжевое выпячи­ вание вовлечены оболочки мозга. К ним редко припаиваются отдельные иити конского хвоста.

3.Миеломенингоцеле — н грыжевое выпячивание, кроме оболочек, вовле­ чена и мозговая ткань.

4.Миелоцистоцеле — в выпячивание не только вовлечены оболочки, спин­ ной мозг, но нарушены его развитие, функция, отмечается большое скопление спинномозговой жидкости. Это самая тяжелая группа больных, у которых

433

Рис. 17.4. Типичные щели лица при пороках развития (схема).

5. Рахисхизис — полное несращение тел и дужек позвонков, а также прилежа­ щих мягких тканей, в том числе кожи. Де­ ти нежизнеспособны, быстро умирают.

Клинически в области пораженного отдела позвоночника наблюдается при­ пухлость различного размера, покрытая истонченной, рубцово измененной кожей; на вершине припухлости часто определяет­ ся флюктуация. У большинства больных на коже в области дефекта позвоночника

имеются родимые пятна, участки волосатости, пигментации.

У больных с расщеплением дужек позвонков наблюдаются расстройства иннервации нижних конечностей, прямой кишки, сфинктеров; глубина рас­ стройств определяется степенью вовлечения в процесс спинного мозга и нерв­ ных корешков.

Решающую роль в диагностике этого порока развития играет рентгеноло­ гическое исследование.

Около 50 % детей с пороками развития позвоночника умирают в первые недели после рождения от инфицирования спинномозгового канала через стен­ ки грыжевого мешка и развития менингита, сепсиса. Показания к операции ограничиваются только более легкими случаями, при хорошем развитии ребен­ ка и отсутствии склонности к гидроцефалии.

Следует помнить, что у большинства детей дужки позвонков остаются незаращенными до 10— 12 лет, и только нарушение иннервации дает возмож­ ность в этих случаях заподозрить порок развития.

Скрытое растепление дужек позвонков само по себе не требует лечения. Попытки оперативного закрытия дефекта позвоночника не дают хороших результатов.

В р о ж д е н н ы е о п у х о л и к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в о й о б л а с т и . К ним относятся дермоидиые кисты, хвостообразные придатки и тератоидные опухоли. Они располагаются в области нижней части крестца и копчика и не связаны со спинномозговым каналом.

Л е ч е н и е . Показана операция.

Помимо описанных, очень редко встречаются добавочные позвонки и реб­ ра, синостоз шейных позвонков (болезнь Клиппеля— Фейля) — порок разви­ тия, при котором часть шейных, а иногда верхнегрудных позвонков сливается в одну общую костную массу. Высота образовавшейся костной «колонны» зна­ чительно меньше высоты шейных позвонков, что проявляется резким укороче­ нием шеи.

Как добавочные позвонки, так и синостоз могут дать повод к смешению их с туберкулезом шейных позвонков.

Аномалии лицевого черепа

К аномалиям лица и ротовой полости относятся; заячья губа, макростомия, волчья пасть и расщелины лица. При эмбриональном развитии лицо ребенка срастается из отдельных отростков к концу 2-го месяца. Нарушение нормального процесса срастания приводит к тому, что могут остаться щели, всегда расположенные в типичных местах (рис. 17.4).

434

rinum), встречается у одного на 2500 новорожденных. Оно бывает двусторон­ ним (рис. 17.5) или односторонним (рис. 17.6). В последнем случае чаще слева, чем справа. Двустороннее незаращение верхней губы нередко сопровождается выступающим вперед межчелюстным отростком верхней челюсти. Учитывая индивидуальные особенности каждого случая заячьей губы, для их лечения применяют разнообразные варианты пластических операций иа верхней губе

ним. Может сопровождаться слюнотечением, так как угол рта не закрывается полностью. Для устранения дефекта производят пластическую операцию — ушивание угла рта.

436