Патофизиология (Пособие для резидентуры)

виде тепла. Поэтому температура тела больного повышается (наблюдается субфебрильная температура) икожа становитсявлажной.

При тиреотоксикозе в печени и мышцах фосфорилаза активируется, гликогенолиз ускоряется и в тканях уменьшается содержание гликогена. В результате повышения активности гексокиназы ускоряется всасывание глюкозы из кишечника и возникает гипергликемия. Активация фермента инсулиназы в печени напрягает деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы. При функциональной недостаточности этих клеток возникает заболеваниесахарныйдиабет.

Всвязи с ускорением энергетического обмена больные тиреотоксикозом за счет уменьшения запасов жира в жировом депо худеют (несмотря на гиперфагию). Основной причиной этого является усиление транспорта липидов с кровью из жировых депо в печень, ускорение окисления жирных кислот в печени, задержка превращения углеводов в жиры. Весь ацетилкоэнзим А, накопленный в организме в результате усиления β-окисления жиров, вследствие недостатка оксалат-уксусной кислоты не может включиться катаболизму в цикле Кребса. Определенная его часть вовлекается в синтез кетоновых тел, что приводит к гиперкетонемии и кетонурии. Другая часть ацетилкоэнзима А расходуется на синтез холестерина. Однако из-за усиления окисления холестерина и экскреции его с желчью при тиреотоксикозе возникает гипохолестеринемия.

Из-за действия тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе катаболизм белков усиливается, что приводит к возникновению отрицательного азотистого баланса (тиреоидные гормоны физиологической дозе повышают синтез белков). При этом ускоряется выведение азота, калия и фосфора с мочой, в крови повышается содержание остаточного азота. Остеопороз и мышечная атрофия, наблюдаемыеприболезниГрейвса, связаныскатаболизмомбелков.

Всердечно-сосудистой системе также возникает ряд изменений. Из-за действия тиреоидных гормонов количество β-адренергических рецепторов увеличивается; повышается чувствительность миокарда к действию адреналина и норадреналина. Это приводит к тахикардии, ав тяжелых случаяхкмерцательнойаритмиипредсердий. Длительнаятахикардия повышает работу сердца, приводит к гипертрофии и дистро-

фическим изменениям миокарда. Повышение возбудимости симпатического отдела нервной системы повышает тонус сосудов и становитсяпричинойразвития гипертонии.

Изменения, происходящие в ЦНС, связаны с повышением возбудимости в коре головного мозга, изменением возбудимости вегетативных центров в гипоталамусе, дегенеративными изменениями в передних рогах спинного мозга. В результате, возникают беспокойство, раздражительность, бессонница и другие признаки.

Одним из основных признаков тиреотоксикоза является

Гипофункция щитовидной железы. Гипотиреоз может быть периферического

(первичный) и центрального (вторичный) происхождения. К причинам первичного гипотиреоза относятся врожденная гипо- и аплазия железы, отсутствие или блокада ферментов, необходимых для синтеза гормонов, повреждение железистой ткани в результате действия какого-то патогенного фактора, отсутствие йода, являющегося основным субстратом, и внежелезистые влияния (уменьшение чувствительности тканей к действию тиреоидных гормонов и др.). А причиной центрального гипотиреоза являются повреждения гипоталамуса и аденогипофиза.

461

В результате врожденной аплазии щитовидной железы или наследственной недостаточности ферментов, участвующих в биосинтезе тиреоидных гормонов, развивается кретинизм. Для кретинизма характерны задержка роста и типичный внешний вид больного: непропорциональное телосложение, низкорослость, короткие конечности, квадратная форма и большие размеры головы, отечность лица, большой язык (выходит из ротовой полости), задержка выхождения зубов и др. Из-за того, что наиболее задерживается развитие трубчатых костей, телосложение больного бывает непропорциональным. У больных отстает развитие половых желез, наблюдаются аменорея, олигоспермия, азооспермия. У кретинов наблюдаются слабоумие и отсутствие интеллекта. Для предотвращения этих изменений больному с первых дней жизниназначаюттиреоидныегормоны.

Одной из клинических форм гипотиреоза, наблюдаемых у взрослых лиц, является микседема («слизистый отек»). Резекция большей части щитовидной железы, прием тиреостатических препаратов в высокой дозе, интенсивная лучевая терапия, дефицит йода могут быть причиной микседемы. У больных с микседемой наблюдаются вялость, снижение интеллекта и памяти, медленная и невнятная речь, выпадение волос, хрупкость ногтей, заторможенность, гипорефлексия, снижение трудоспособности. В результате снижения секреции тиреоидных гормонов снижается чувствительность организма к катехоламинам, ослабляется деятельность симпатической нервной системы. С этим фактом связано развитие брадикардии, артериальной гипотензии, запора (в связи с повышением желудочной секреции в результате уменьшения тонуса симпатической нервной системы), сухости кожи, уменьшения потоотделения и ряда других признаков. Основным признаком заболевания является отек. Развитие отека связано с гидрофильностью гликозамингликанов, накапливаемых в коже и подкожной жировой клетчатке. Так, низкое содержание тиреоидных гормоновпри микседеме по механизму обратной связи вызывает повышение секреции ТТГ. ТТГ обеспечивает синтез гликозамингликанов. При микседематозном отеке симптом ямки не наблюдается. Это связано с накоплением воды в виде связанном с гликозамингликанами. Ввиду того, что возникает отечностиголосовыхсвязок, голосбольногостановитсясиплым, хрипящим.

При микседеме интенсивность процессов окисления уменьшается, основной обмен ослабляется. Поэтому температура тела больных уменьшается ниже нормы и наблюдается непереносимость холода. При гипофункции щитовидной железы синтез белков уменьшается. Катаболизм аминокислот повышается, в тканях уменьшается содержание РНК. В печени уменьшается активность фермента фосфорилазы, увеличивается содержание гликогена. В результате уменьшения активности гексокиназы всасывание глюкозы из кишечника затрудняется. При микседеме в печени и надпочечниках синтез холестерина уменьшается, а его окисление ослабляется. В результате выведение холестерина из организма задерживается и развивается гиперхолестеринемия. Гиперхолестеринемия создает условия для развития атеросклероза/1,6,7/.

Эндемический зоб является особой формой гипотиреоза, который наблюдается в зонах где, в воде и почве содержится мало йода. Низкое содержание йода уменьшает секрецию тиреоидных гормонов, по принципу обратной связи секреция ТТГ в гипофизе ускоряется. В результате развивается гиперплазия железы. За счет этого секреция тиреоидных гормонов несколько повышается. При продолжительном дефиците йода отмеченный механизм компенсации не может обеспечить секрецию в достаточном количестве тиреоидных гормонов, развивается гипотиреоз.

Наиболее распространенной формой среди тиреоидитов является болезнь Хашимото. Как и другие аутоиммунные патологии, болезнь Хашимото имеет наследственную предрасположенность, связано с генами HLA-DR5, HLA-DR3. При болезни Хашимото могут возникать гуморальные (антителозависимая и комплементзависимая цитотоксичность) и клеточные (цитотоксические реакции и реакции гиперчувствительности замедленного

462

типа, протекающие с участием Т-киллеров) аутоиммунные реакции (рис. 7.9) .

Эпителий

щитовидной

железы

Рис. 7.9. Механизмы развития болезни Хашимото.

Заболевание развивается при инфекционно-аллергических повреждениях щитовидной железы. При этом железистая ткань подвергается деструкции в результате клеточных иммунных ответных реакций, клеточные компоненты (рецептор к ТТГ, тиреоглобулин,

тироид-пероксидаза и др.) переходят в кровь и против тиреоглобулина, тироид-пероксидазы и рецепторов ТТГ синтезируются аутоантитела. Присоединение аутоантител, синтезированных против ТТГ рецепторов, с соответствующими аутоантигенами на ранних стадиях стимулирует секрецию гормона в тиреоцитах и вызывает временную гиперфункцию щитовидной железы. Однако из-за того, что аутоантигены не элиминируются, развивается хроническое воспаление – гранулема, т.е. в железистой ткани происходит мононуклеарная инфильтрация и фиброз, размеры железы увеличиваются. Затем присоединение других аутоантител (антитиреоглобулин, антитироид-пероксидаза и др.) с аутоантигенами увеличивает деструкцию железистого эпителия (тиреоцита) и приводит к гипофункции щитовидной железы.

У некоторых больных определяются аутоантитела против транспортных белков,

доставляющих йод в щитовидную железу. Эти аутоантитела соединяются с соответствующими аутоантигенами и, нарушая транспорт йода в щитовидную железу и секрецию гормона, приводят к гипотиреозу /9/.

Как и при всех других клинических формах первичного гипотиреоза, при болезни Хашимото в крови также наблюдаются уменьшение T3 и T4, повышение концентрации TТГ.

Нарушение секреции тиреокальцитонина. В парафолликулярных эпителиальных клетках щитовидной железы образуется тиреокальцитонин (ТКТ). Этот гормон – антагонист паратгормона, ослабляет функцию остеокластов, ускоряет их превращение в остеобласты. Кальцитонин обладает также кальцийуретическим и фосфоуретическим действием, путем увеличения образования 1,25-дигидроксивитамин D3, ускоряет абсорбцию кальция из кишечника.

При медуллярном раке щитовидной железы увеличивается секреция ТКТ. При гипо- и гипертиреозах секреция ТКТ нарушается вторично. При гипертиреозе, как было указано выше, ускоряется катаболизм белков, составляющих основу костной ткани. Это приводит к тому, что кальций из костной крови резорбируется в кровь. В результате повышения содержания кальция в крови по принципу обратной связи задерживается образование паратгормона, секреция ТКТ ускоряется и тиреокальцитонин задерживает развитие

463

остеопороза /2/. Только при тяжелом и длительном гипертиреозе из-за нарушения функции С клеток компенсаторно истощается образование ТКТ и развивается остеопороз. При гипотиреозе кальций задерживается в организме и накапливается в костях.

7.5. Патологическаяфизиологияпаращитовидныхжелез

Гиперфункция паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) возникает при гиперплазии и опухолях, обладающих гормональной активностью (рис. 7.10).

Остеопороз

Рис. 7.10. Гиперсекреция паратгормона.

Среди патологий, сопровождающихся гиперпаратиреозом, особое место занимает болезнь Реклинхаузена (первичный гиперпаратиреоз или фиброзная остеодистрофия). При этом заболевании в результате гиперсекреции паратгормона костная ткань теряет кальций в большом количестве, из-за чего развивается остеопороз; костная ткань заменяется фиброзной тканью и размягчается (остеомаляция). У больных часто наблюдаются переломы костей. Гиперсекреция паратгормона уменьшает чувствительность эпителиальных клеток почечных канальцев к АДГ, это приводит к полиурии и полидипсии. Выведение кальция с мочой ускоряется, в результате осаждения солей кальция в почечных канальцах эпителиальные клетки канальцев обызвествляются. Эти изменения становятся причиной развития олигурии, а в тяжелых случаях анурии и уремии. Гиперсекреция паратгормона ускоряет экскрецию фосфатов из почек. В результате, содержание фосфатов в крови уменьшается (гипофосфатемия). В результате гиперкальциемии нервно-мышечная возбудимость уменьшается и тонус мышц снижается.

Дефицит кальция в пище, значительная потеря кальция при синдроме мальабсорбции, стеаторее, диарее, беременности и в период лактации, болезнь Педжета (деформирующий остеит), D авитаминоз, почечная недостаточность и др. приводят к вторичному гиперпаратиреозу /1/.

Гипофункция паращитовидных желез (гипопаратиреоз) развивается в результате повреждения железы, ошибочном удалении во время оперативного вмешательства и др. При заболевании возникает гипокальциемия и гиперфосфатемия. На фоне гипокальциемии нервно-мышечная возбудимость повышается, возникают приступы тетании (периодически возникают тонические и клонические судороги). Возникают изменения функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нарушается двигательная функция ЖКТ,

возникает пилоро- и ларингоспазм.

464

7.6. Патологическаяфизиологиямужскихполовыхжелез

Гиперфункция мужских половых желез (гипергонадизм) может быть центральной и периферической. Гипергонадизм центрального происхождения развивается при воспалении и опухолях в области серого бугра, а гипергонадизм периферического происхождения развивается при опухолях клеток Лейдига. Если гиперсекреция тестостерона происходит в препубертатном периоде, то происходит преждевременное половое созревание, мальчики сначала быстро растут, потом вследствие преждевременного окостенения эпифизарных хрящей рост приостанавливается, развитие мышц в связи с анаболическим действием андрогенов увеличивается. При гипергонадизме центрального происхождения наряду с синтезом андрогенов стимулируется и процесс сперматогенеза. При гипергонадизме периферического происхождения (опухоль клеток Лейдига) синтез андрогенов повышается, а сперматогенез уменьшается. Это связано с уменьшением секрециигонадотропногогормона в гипофизе помеханизму обратной связи.

Гипофункция мужских половых желез (гипогонадизм) может быть центрального и периферического происхождения. При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы развивается гипогонадизм центрального происхождения. При этом гипосекреция андрогенов происходит за счет уменьшения гонадотропного гормона. Признаки гипогонадизма центрального происхожденияпроявляются после периодаполовогосозревания.

Гипогонадизм периферического происхождения бывает врожденным и приобретенным.

Основные формы врожденного гипогонадизма – дисгенезия семенных канальцев (болезнь Кляйнфельтера) и аплазия половых желез. Травмы мужских половых желез, туберкулез и сифилис, гонорея, орхит, развивающийся в результате эпидемического паротита, приводят к первичному приобретенному гипогонадизму.

У лиц, у которых кастрация была проведена до периода полового созревания, развивается евнухоидизм. При этом ускоряется рост костей в длину, развитие эпифизарных хрящей задерживается, а это приводит к тому, что конечности становятся относительно длинными. Половые органы отстают в развитии, на теле развивается оволосение по женскому типу, развитие мышц ослабевает, тембр голоса повышается, в области таза накапливается жир, как у женщин. У этих больных отсутствует либидо и половая потенция. Признаки, образующиеся у пожилых мужчин после кастрации, бывают относительно слабо выраженными. Это связано с тем, что у них развитие скелета, мышечной системы и половых органов завершено.

Вследствие уменьшения синтеза андрогенов, в гипофизе по механизму обратной связи повышается секреция гонадотропного гормона, гипофиз гипертрофируется. При проведении этой операции после периода полового созревания вышеуказанные признаки также проявляются относительно слабо /1,3,6/.

7.7. Патологическаяфизиологияженскихполовыхжелез

Гиперфункция женских половых желез. Гиперфункция яичников бывает центрального

и периферического происхождения. Гиперфункция яичников центрального происхождения развивается при менингите, энцефалите, опухоли заднего подбугорья. При этом за счет раздражения подбугорья повышается секреция гонадотропного гормона в гипофизе. Гормонально активные опухоли яичников – фолликулома – становится причиной гиперфункции яичников периферического происхождения. Обычно эта опухоль секретирует эстрогены, в некоторых случаях может синтезировать андрогены. В первом случае возникают признаки феминизации, вовторомслучае – признаки вирилизма.

Результат нарушения гормонального баланса зависит от возраста больного и основного механизма развития изменений. Повышение функции яичников в препубертатном периоде

465

приводит к преждевременному половому созреванию (до 9 лет), развитию вторичных половых признаков и половых органов. Менструация начинается рано. При наличии связи болезни с гиперсекрецией эстрогенов менструация бывает продолжительной и сопровождается обильной кровопотерей, а при повышении секреции прогестерона начало менструации задерживается. На начальной стадии болезни рост туловища ускоряется. Но т.к. в эпифизарных хрящах идет процесс окостенения рост быстро останавливается, происходит ожирение по женскому типу.

Гипофункция женских половых желез. Половое созревание женского организма происходит между 9-14 годами. Задержка полового созревания сопровождается отставанием развития женских половых органов (матка, шейка матки, Фаллопиевы трубы, молочные железы). В основных случаях такое нарушение полового созревания становится причиной задержки общего физического развития, это называется инфантилизмом. Инфантилизм связан с недостаточностью функции гипофиза. Так, в гипофизе снижается секреция не только гонадотропина, но и других тропных гормонов. В результате, рост задерживается, возникает гипофункция щитовидной железы и надпочечников.

Если яичники удаляются до периода полового созревания, то первичные и вторичные половые признаки не развиваются. Если эта операция проводится после периода полового созревания половые органы подвергаются атрофии. В обоих случаях наблюдается аменорея. Недостаточность яичников может возникнуть в результате недостаточности гонадотропина, рефрактерности яичников к этому гормону или аутоиммунного повреждения ткани яичников (оофорит), разрушенияих облучением.

Недостаточность яичников может проявляться в виде недостаточности эстрогенов и прогестерона по отдельности или вместе. Если недостаточность эстрогенов возникает до периода полового созревания, то яичники, матка, шейка матки и др. отстают в развитии, наблюдается первичная аменорея. При возникновении недостаточности эстрогенов после окончания периода полового созревания, то половые органы и молочные железы подвергаются атрофии, менструация прекращается.

При недостаточности прогестерона менструация сопровождается обильным кровотечением. У больных наблюдается спонтанный аборт и бесплодие. Совместная недостаточность эстрогенов и прогестерона встречается у женщин после овариэктомии. При этом наблюдаются признаки, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы (покраснение лица, чувство жара, тахикардия, бессонница, нервозность, интенсивное потоотделение и др.). В крови больных содержание холестерина, а иногда и глюкозы повышается. Этипризнакимогутнаблюдатьсяу женщин вклимактерическомпериоде.

Нарушение менструального цикла. Отсутствие менструального цикла у женщин репродуктивного возраста называется вторичной аменореей. К нарушениям этого цикла также относятся частые менструации или с длительной задержкой, по количеству обильные или скудные менструации. Нарушение менструального цикла может быть связано с повышением или уменьшением секреции эстрогенов, повышением или уменьшением секреции прогестерона.

466

Глава8. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙСИСТЕМЫ

8.1. Общаяэтиологиянарушенийфункцийнервнойсистемы

Патогенные факторы, повреждающие нервную систему бывают экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенные патогенные факторы подразделяются на две группы – специфические и неспецифические /2/. Нейротропные факторы, повреждающие только нервную ткань (например, нейротоксины, лекарственные препараты, оказывающие нейротропное действие, специфические аутоантитела и др.) называются специфическими патогенными факторами. Неспецифические этиологические факторы повреждают не только нервную ткань, но и другие ткани. К экзогенным патогенным факторам относятся:

–физические факторы (механические травмы, ионизирующие лучи, уменьшение или увеличение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и др.);

–химические факторы (метиловый и этиловый спирт, фосфорорганические соединения, хлорофос, ртуть, манган, угарный газ и др.);

–биологические факторы (вирусы бешенства, полиомиелита, герпеса, возбудители сифилиса, лепры, токсины ботулизма, столбняка, дифтерии, стрихнин, кураре и др.);

–психические факторы (отрицательные эмоции, словесное раздражение, оказывающее условно-рефлекторное действие на организм посредством вторичной сигнальной системы и др.);

–алиментарные факторы (голод, недостаточность витаминов и др.).

Эндогенные патогенные факторы подразделяются на две группы: первичные и вторич-

ные. К первичным эндогенным факторам относятся наследственные заболевания с первичным поражением нервной системы (синдром Дауна, фенилкетонурия, эндогенные психозы и др.), заболевания с наследственной предрасположенностью (эпилепсия, шизофрения, болезнь Альцгеймера и др.), нарушения кровообращения в различных отделах ЦНС и др.

К вторичным патогенным эндогенным факторам относятся нервные расстройства, возникающие при повреждении органов и систем в результате различных заболеваний. При этом нервная ткань вовлекается в патологический процесс на фоне развития основного заболевания (печеночная и уремическая кома, диабетическая нейропатия и др.).

В возникновении патологий нервной системы определенную роль играют

интенсивность действия патогенных факторов, продолжительность их действия, частота, состояние нервной системы, проницаемость гематоэнцефалического барьера и др.

Патогенный фактор может проникнуть в ЦНС гематогенным и нейрогенным путями. Для гематогенного проникновения патогенного фактора в ЦНС он должен преодолеть гематоэнцефалический барьер.

Нейрогенный путь проникновения патогенного фактора характерен для столбнячного токсина, вирусов полиомиелита, бешенства и др. В ЦНС токсины, вирусы, антитела против нервной ткани могут распространяться вдоль нервных волокон и с одного нейрона на другой.

467