Патофизиология (Пособие для резидентуры)

ЧАСТЬ II ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Энтеропатия – патология слизистой оболочки тонкого кишечника воспалительного и дистрофического происхождения. В этиологии этой патологии определенную роль играют инфекции (дизентерия, сальмонеллез, вирусная инфекция и др.), паразиты (лямблиоз и др.), алиментарные, физические (ионизирующие лучи и др.) ихимические факторы. Приэнтеропатиях полостное и мембранное пищеварение, а также барьерная функция слизистой оболочки кишечника нарушаются. Основу патогенеза энтеропатий составляет уменьшение активности ферментов, участвующихвмембранномпищеварении, кишечныйдисбактериозидр.

При патологиях возникают диспептические (диарея, стеаторея и др.) и внекишечные признаки (бессонница, уменьшение веса, трофические нарушения на коже, выпадение волос, анемия, гипопротеинемия и др.).

Синдром «экссудативной энтеропатии» представляет собой симптомокомплекс, возникающий в результате повышения давления в лимфатических сосудах кишечника. Он характеризуется транссудацией белков в просвет кишечника и протеинореей (избыточная потеря белков с калом). Экссудативные энтеропатии могут быть первичными и вторичными. Первичные экссудативные энтеропатии встречаются редко. К ним относится идиопатические интестинальные лимфангиоэктазии. А вторичные экссудативные энтеропатии наблюдаются при болезни Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит), после резекции желудка, остром гастроэнтерите, болезни Крона, язвенном колите, циррозе печени, констриктивном перикардите, лимфосаркоме, нефротическом синдроме, лучевой болезни и др.

Протеинорея сопровождается гипо- и диспротеинемией. В результате гипопротеинемии развиваются отеки, вторичный гиперальдостеронизм. Потеря с калом иммуноглобулинов приводит к развитию иммунодефицитных состояний и вторичных инфекций.

Под колитом подразумевается

Основу нарушения двигательной функции кишечника составляет усиление или ослабление кишечной перистальтики. Повышение двигательной функции кишечника называется гиперкинез, а уменьшение – гипокинез. Повышение перистальтики приводит к возникновению диареи, а уменьшение – к запорам.

Диарея (от греч. “diarrheo” – истекаю) может быть острой (продолжительностью до 2-3 недель) и хронической (4-6 недель и более), инфекционного и неинфекционного происхождения. По механизму развития выделяют гиперосмолярную, гиперсекреторную,

гипо- и гиперкинетическую виды диареи.

При гиперосмолярной диарее уменьшается абсорбция воды и электролитов (натрия, сульфатов, фосфатов, цитратов и др.). Эта диарея является результатом значительной гиперосмолярности кишечного содержимого. Она возникает при глютеновой болезни, хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, механической желтухе, резекции тонкого кишечника, энтероанастомозах, болезни Крона и др.

Гиперсекреторная диарея характеризуется увеличенной секрецией воды и электролитов в просвет кишечника. Это связано с действием на слизистую оболочку кишечника бактериальных эндотоксинов (холера, кишечные инфекции и др.), желчных и жирных кислот, глюкагона, простагландинов и др. веществ. Гиперсекреторная диарея также наблюдается при нарушении деятельности лимфатической системы кишечника (лимфостаз, кишечный амилоидоз, лимфома, болезнь Уиппла и др.) и повышении гидростатического давления в стенке кишечнике, возникающем при правожелудочковой недостаточности. В результате, жидкость не может транспортироваться в венозную систему и возникает водянистая диарея.

Более тяжелые формы диареи наблюдаются при значительном повышении содержания ВИП. В норме ВИП снижает секрецию соляной кислоты HCl, стимулирует кишечную и панкреатическую секрецию, активируя аденилатциклазу в слизистой оболочке тонкого кишечника, повышает содержание цАМФ. Избыточный синтез ВИП наблюдается при аденоме поджелудочной железы (ВИП-ома, «панкреатическая холера» или синдром Вернера-

Моррисона). При этом секреция жидкости и электролитов из тонкого кишечника ускоряется, достигает 10-12 л (в норме 6-8 л), возникают такие признаки, как профузная водянистая диарея, обезвоживание, негазовый ацидоз, кахексия и др. признаки.

В отличие от панкреатической холеры, при холере токсин холерного вибриона, ускоряя синтез простагландинов в эпителиальных клетках стенки кишечника, повышает активность аденилатциклазы. При этом секреция воды и электролитов в кишечник и их выведение из организма остро повышаются.

Гипо- и гиперкинетическая диарея возникает в результате раздражения слизистой оболочки кишечника нейрогенными (синдром раздраженного кишечника, диабетические энтеропатии), гормональными (секретин, холецистокинин и др.) и фармакологическими стимуляторами. Этот тип диареи может наблюдаться и при склеродермии.

Длительная диарея приводит к гипогидратации, гиповолемии, артериальной гипотензии, кардиоваскулярнопу коллапсу, потере электролитов, нарушению кислотнощелочного равновесия.

413

При ослаблении двигательной функции кишечника задерживается продвижение пищевого химуса в кишечнике и развивается запор (рис.4.9) /8/.

Паралич Растяжение

Небольшой объем пищи

Рис. 4.9. Причины и последствия запора и кишечной непроходимости (псевдонепроходимости).

Выделяют спастический, атонический, ректальный и механический виды запоров /1/.

Спастический запор возникает в результате продолжительного тонического сокращения гладкой мускулатуры кишечника. Этот вид запора встречается при повышении тонуса блуждающего нерва, психическом напряжении, отравлениях свинцом, ртутью и т.д.

414

Атонический запор возникает в результате понижения тонуса мускулатуры кишечника. Этот вид запора встречается в период старости, недостаточности витамина B1 (нарушение синтеза ацетилхолина), уменьшения пищевых масс и электролитов, поступающих в кишечник, гиподинамии, болезни Гиршпрунга и др. Болезнь Гиршпрунга – представляет собой врожденную аномалию развития толстого кишечника, которая возникает в результате недостаточности или полного отсутствия интрамуральных нервных ганглионов прямой и сигмовидной кишки. При этом заболевании отдел с нарушенной иннервацией суживается, перистальтика в этом отделе теряется, возникает застой каловых масс выше места сужения, образуются коловые камни, кишечник расширяется (мегаколон).

Ректальный запор возникает при трещине в прямой кишке, парапроктите, геморрое и др. Т.к. эти патологические процессы сопровождаются болью, акт дефекации затрудняется.

При механическом запоре опухоль, рубцовая ткань и др. процессы ослабляют эвакуацию кишечника.

Запор возникает при гипотиреозе, гиперкальциемии. Запор приводит к кишечной аутоинтоксикации, метеоризму, каловому застою и образованию каловых камней, в тяжелых случаях к кишечной непроходимости.

Метеоризм – это увеличение газообразования в кишечнике. В нормальном состоянии в течение суток в кишечнике образуется до 500 мл газов. Усиление процессов брожения и гниения в кишечнике приводит к образованию здесь большого количества метана, углекислого газа, аммиака и др. газов. Иногда при приеме пищи в малом количестве проглоченный воздух, прием газообразующих пищевых продуктов (горох, капуста, бобовые и др.) также увеличивает газообразование. Избыточное накопление газов в кишечнике повышает давление в брюшной полости, нарушает кровообращение в кишечнике, ослабляет секрецию пищеварительных соков, поднимает диафрагму наверх, затрудняет работу сердца и легких.

Кишечная непроходимость (илеус) возникает при наличии препятствия продвижению пищевых масс в кишечнике. Кишечная непроходимость подразделяется на врожденную (пороки развития) и приобретенную. Приобретенная кишечная непроходимость может быть механической и динамической. Выделяют нижеследующие виды механической кишечной непроходимости:

обтурационная непроходимость возникает при закупорке просвета кишечника опухолью, инородным телом, каловыми камнями, гельминтами и др.;

странгуляционная непроходимость возникает при компрессии петель кишечника в грыжевых воротах или между перитонеальными спайками, странгуляции кишечных

петель, инвагинации (одна часть кишечника входит в соседнюю часть кишечника) и др. Динамическая кишечная непроходимость подразделяется на спастическую (при отравлениях тяжелыми солями металлов, патологиях желчных путей и др.) и

паралитическую (после оперативных вмешательств, при перитонитах и др.).

При кишечной непроходимости нарушается двигательная функция кишечника. Каловые массы нарушают кровообращение стенки кишечника, возникает ишемия, венозный

415

застой, отек, воспаление, в тяжелых случаях – некроз. Раздражение рецепторов кишечной стенки приводит к возникновению боли. Продолжительная интенсивная боль повышает возбудимость ЦНС, что приводит к возникновению экстремальных состояний. Отдел кишечника, расположенный выше области кишечной непроходимости, расширяется, повышается проницаемость кишечных сосудов, наблюдаются накопление жидкости в кишечнике, повышение внутрикишечного давления, рвота и обезвоживание организма. В крови накапливаются аммиак, мочевина и др. токсические продукты, что приводит к тяжелой кишечной аутоинтоксикации.

Кишечная аутоинтоксикация. В кишечнике здорового человека в большом количестве имеются условнопатогенные и сапрофитные бактерии. Некоторые процессы протекают с участием вырабатываемых бактериями ферментов, и образующиеся продукты усваиваются организмом. В нормальном состоянии продукты брожения и гниения в кишечнике (гистамин, кадаверин, путресцин, скатол, индол, фенол и др.) окисляются здесь и превращаются в безвредные вещества. А некоторые вещества всасываются из кишечника в кровь и приносятся посредством воротной вены из кишечника в печень. Токсические вещества обезвреживаются путем дезаминирования и окисления в печени, или путем соединения с глюкуроновой кислотой.

Уменьшение перистальтики, секреции кишечника, механическое и токсическое повреждение слизистой оболочки кишечника, кишечная непроходимость ускоряет процессы гниения и брожения. Вследствие того, что при патологических состояниях образуется большое количество токсических веществ, печень не может их полностью обезвредить. Это вызывает развитие кишечной аутоинтоксикации. В возникновении кишечной аутоинтоксикации основную роль играет повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, нарушение барьерной функции печени и секреторной функции почек. Кишечная аутоинтоксикация приводит к возникновению головных болей, снижению артериального давления, нарушению обмена веществ, уменьшению силы сердечных сокращений, ослаблению дыхания, торможению в коре мозга, а в тяжелых случаях возникновению комы.

Нарушение акта дефекации наблюдается при острых психических нарушениях, патологиях центра дефекации, расположенного в копчиковом отделе спинного мозга, повреждениях крестцово-копчикового отдела спинного мозга, нарушениях тонуса внутреннего и внешнего сфинктера выходного отдела прямой кишки, патологиях мышц живота, диафрагмы, мышцы, поднимающей анус.

416

Глава5. ПАТОФИЗИОЛОГИЯПЕЧЕНИ

5.1. Общаяэтиологияипатогенеззаболеванийпечени

Причиной развития патологий печени могут быть различные факторы:

инфекционные факторы – вирусы (гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.), простейшие (лямблии, амебы и др.), грибы, гельминты (эхинококк, аскариды и др.);

гепатотоксические вещества – алкоголь, производственные яды (фосфор, соединения ртути и свинца, карбон-тетрахлорид и производные бензола и др.), лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламидные препараты и др.), афлатоксины, красители

идр.;

гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы злокачественных опухолей других органов в печень;

нарушения отделения желчи;

нарушения кровообращения печени;

наследственные нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, галактоземия,

гликогенозы, недостаточность α1-антитрипсина, гемохроматозы и др.).

Среди всех заболеваний печени наиболее часто встречаются гепатиты, цирроз печени. Гепатиты диффузные воспалительные заболевания печени. По происхождению заболевание может быть первичным, вторичным, а по течениию острым и хроническим. В

этиологии острого гепатита основную роль играют вирусы (вирусы гепатита A, B, C, D, E) алкоголь, действие лекарственных и токсических веществ, аутоиммунная патология. Этиологический фактор передается человеку парэнтеральным (гемотрансфузия, инъекции различных веществ, гемодиализ и др.), трансплацентарным и энтеральным путем. У больных повышается активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранс- пептидазы и др., увеличивается концентрация свободного и связанного билирубина /7/.

Цирроз печени (ЦП) – хроническое, полиэтиологическое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной заменой паренхимы печени соединительной тканью (фиброз) и уменьшением количества функционирующих гепатоцитов. Выделяют

постнекротическую, портальную, билиарную и смешанную типы цирроза печени. К

осложнениям ЦП относятся печеночная недостаточность, портальная гипертензия и гепатоцеллюлярная карцинома. При циррозе печени наблюдаются желтуха, зуд кожи, астеновегетативный (общая слабость, усталость, и др.), геморрагический синдромы и другие признаки.

Печеночная недостаточность (ПН) – состояние, при котором функциональная деятельность печени не может обеспечивать гомеостаз. В зависимости от причины повреждения гепатоцитов выделяют гепатоцеллюлярную, холестатическую и печеночнососудистую; по течению – молниеносную, острую, хроническую; по степени повреждения гепатоцитов обратимую и необратимую формы ПН /5/. Гепатоцеллюлярная недостаточ-

ность развивается в результате действия непосредственного действия патогенных факторов (вирусы, гепатотропных ядов, ионизирующих лучей и др.) на гепатоциты. Гепатоцеллюлярная недостаточность развивается при гепатитах, жировом гепатозе, синдроме Рея (развивается у детей до 4 лет при приеме аспирина на фоне острых вирусных инфекций, характеризуется жировой инфильтрацией печени, отеком мозга, острой энцефалопатией), абсцессе печени, циррозе печени и т.д.

Холестатическая недостаточность развивается при нарушении образования и

417

выделения желчи. Одной из основных причин ее развития является механическая желтуха. В условиях длительного холестаза повреждение гепатоцитов связано с механическим и токсическим действием желчи на гепатоциты.

Печеночно-сосудистая недостаточность развивается в результате нарушения кровообращения печени и возникает при портальной недостаточности, ишемии печени и др.

Печеночная недостаточность может осложниться печеночной энцефалопатией,

печеночной комой, гепаторенальным синдромом и др. патологиями. Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) возникает в результате действия токсических веществ на ЦНС, которые накапливаются в крови из-за нарушения антитоксической функции печени (аммиак, фенол, индол, ГАМК, меркаптан и др.). Гепатоцеребральный синдром характеризуется нарушениями психики, сознания, двигательных функций (тремор, атаксия, мышечная ригидность и др.), может привести к печеночной коме.

Печеночная кома характеризуется потерей сознания, возникновением нервнопсихических нарушений, нарушением жизнедеятельности организма и др. Выделяют

печеночно-клеточную и печеночно-шунтовую кому. Развитие печеночно-клеточной комы

связано с нарушением детоксикационной функции печени вследствие повреждений паренхимы печени (травма паренхимы, ее некроз, резекция и др.). Поступление накопившихся в крови токсических веществ по портокавальным анастомозам в общий кровоток, минуя печень, приводит к развитию печеночно-шунтовой комы.

Одним из осложнений прогрессирующей печеночной недостаточности является гепаторенальный синдром. Этот синдром является функциональной патологией почек, которая возникает вследствие сдавливания почек и почечной артерии асцитической жидкостью, накапливаюшейся в брюшной попости /1/. Гепаторенальный синдром характеризуется прогрессирующей азотемией, повышением содержания креатинина и олигурией.

5.2. Измененияметаболизмаприпеченочнойпатологии

Патологии печени сопровождаются нарушениями метаболизма. Роль печени в углеводном обмене заключается в сохранении нормогликемии. Это осуществляется за счет происходящих в печени процессов гликогенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза. При патологиях печени процессы гликогенеза, гликогенолиза ослабевают, образование глюкозы нарушается и ее содержание в крови уменьшается.

Печень участвует в окислении жирных кислот, в синтезе холестерина, фосфолипидов и липопротеинов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), синтезе жиров из углеводов и белков и, таким образом, играет важную роль в жировом обмене. При патологиях печени синтез липопротеинов из органических кислот и нейтральных жиров нарушается. В крови содержание кетоновых тел повышается, содержание холестерина уменьшается. Развивается жировая дистрофия печени. К причинам развития жировой дистрофии печени относятся: избыточное поступление жиров, повышение синтеза триглицеридов из жирных кислот, уменьшение синтеза фосфолипидов, ослабление окисления жирных кислот и липолиза, нарушение транспорта жиров из печени в результате дефицита липокаина в поджелудочной железе.

Роль печени в белковом обмене заключается в переаминировании и дезаминировании аминокислот, образовании из аминокислот некоторых азотистых соединений, обезвреживании аммиака и участия в синтезе мочевины, плазменных белков (всех альбуминов и 2/3 глобулинов). При патологии печени синтез альбуминов нарушается, возникает гипоальбуминемия и диспротеинемия. Гипопротеинемия приводит к накоплению жидкости в интерстициальном пространстве, возникновению отека и асцита. При этом уменьшается ОЦК и развивается

418

вторичный гиперальдостеронизм. Из-за действия альдостерона ионы Na+ задерживаются в организме, а ионы K+ выводятся. Возникающая гипокалиемия приводит к развитию алкалоза. Нарушение синтеза белков, участвующих в процессе коагуляции (проконвертин, проакцелерин,

фибриноген и др.), становится причиной гипокоагуляции и развития геморрагического синдрома. При нарушении процесса дезаминирования увеличивается содержание аминокислот в крови и моче. В норме аммиак, превращаясь в гепатоцитах в мочевину, обезвреживается. При патологиях печени содержание аммиака в крови повышается. Нуклеопротеидырасщепляются в печени на аминокислоты, пуриновые и пиримидиновые основания. Из пуриновых оснований образуетсямочеваякислота, которая выводитсясмочой. При повреждениипечениуменьшается содержание мочевой кислотыв крови.

Печень также участвует в метаболизме гормонов (тироксин, инсулин, катехоламины, кортикостероиды, андрогены, эстрогены). При печеночной недостаточности окисление стероидных гормонов нарушается. Увеличение содержания эстрогенов у мужчин приводит к гинекомастии, тестикулярной атрофии, а у женщин – к нарушению менструального цикла.

Патология печени также сопровождается нарушением обмена витаминов. При этом процессы всасывания жирорастворимых витаминов, образования активных форм витаминов и депонирования некоторых из них в печени нарушаются.

При заболеваниях печени нарушение обмена микроэлементов проявляется в виде нарушения депонирования микроэлементов (железо, цинк, медь, молибден и др.), нарушения синтеза и экскреции с желчью белков, участвующих в их транспорте.

При нарушении детоксикационной функции печени нарушается нейтрализация эндогенных (фенол, скатол, аммиак и др.) и экзогенных (токсины микроорганизмов и ядовитых грибов, лекарственных препаратов и др.) токсических веществ. Нарушения нейтрализации эндогенных токсинов приводит к аутоинтоксикации организма. При повреждении печени снижается фагоцитарная активность клеток Купфера, что сопровождается нарушением защитной функции печени.

5.3. Портальнаягипертензия

Портальная гипертензия сопровождается повышением давления в системе воротной вены (в норме 4-8 мм рт. ст.). Кровоснабжение печени осуществляется печеночной артерией (20%) и портальной веной (80%). Воротная вена образуется в результате соединения верхней и нижней брыжеечной (v.mesenterica superior, v.mesenterica inferior),

селезеночной (v.lienalis) вен, и собирает кровь от желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки (рис. 5.1) /8/.

По причине образования различают нижеследующие виды портальной гипертензии:

прегепатическая (подпеченочная) – возникает в результате компрессии сосудов системы воротной вены (рубцом, опухолью и др.), их тромбоза и аномалиями их развития;

постгепатическая (надпеченочная) – возникает в результате компрессии печеночной вены, тромбоза, правожелудочковой недостаточности, констриктивного перикардита и т.д. и характеризуется затруднением оттока венозной крови от печени;

интрагепатическая (внутрипеченочная) – возникает при наличии препятствия кровотоку внутри печени (цирроз, опухоль, эхинококкоз печени и др.) /11/.

Выделяют пресинусоидальные (хронический гепатит, первичный билиарный цирроз, саркоидоз, шистосомоз, туберкулез, лейкемия и др.), синусоидальные (некоторые виды циррозов, амилоидоз, острый гепатит, жировая дистрофия печени, действие алкоголя, токсических веществ и др.) и постсинусоидальные причины (синдром Бадда-Киари – окклюзия печеночных вен и др.) внутрипеченочной формы портальной гипертензии /1/.

419