Патофизиология (Пособие для резидентуры)

ушей, языка, губ и другие мягкие ткани подвергаются гипертрофии, развиваются кифосколиоз, спланхномегалия (увеличение внутренних органов). Гиперсекреция СТГ приводит к нарушениям белкового, углеводного и липидного обменов.

Нарушение белкового обмена. При гиперсекреции СТГ наблюдается ускорение синтеза белков (анаболическое действие), снижение катаболизма. СТГ, повышая транспорт аминокислот в клетки, активирует биосинтез белков. СТГ осуществляет свое действие посредством пептидного фактора роста (инсулиноподобный фактор роста – соматомедины). Этот фактор синтезируется в основном в печени. Наблюдаемые анаболические эффекты связаны с нижеследующими действиями соматомединов:

соматомедины повышают поглощение сульфатов клетками соединительной ткани и их вхождение в состав хондроитинсульфатов;

соматомедины повышают число митозов и стимулируют деление клетки.

СТГ оказывает анаболическое действие с участием низких доз инсулина и глюкокортикоидов.

Нарушение углеводного обмена. Гиперсекреция СТГ приводит к развитию гипергликемии. Развитие нарушений углеводного обмена при этом связано с нижепредставленными механизмами:

СТГ, повышая секрецию глюкагона α-клетками поджелудочной железы, приводит к ускорению гликогенолиза;

СТГ стимулирует образование инсулина в поджелудочной железе. Однако СТГ действует в клетках-мишенях как антагонист инсулина, что задерживает усвоение глюкозы клетками;

СТГ путем активации синтеза фермента инсулиназы в печени ускоряет расщепление

инсулина в крови.

Нарушение липидного обмена. Гиперсекреция СТГ, активируя липолиз в жировой ткани, приводит к повышению содержания свободных жирных кислот в крови, их накоплению и окислению в печени. Вследствие ускорения процесса окисления свободных жирных кислот повышается содержание кетоновых тел в крови. СТГ осуществляет катаболическое действие в условиях низких доз глюкокортикоидов. При повышении содержания глюкокортикоидов задерживается мобилизация жиров из депо под действием СТГ.

Гиперсекреция адренокортикотропного гормона является основным патогенетическим фактором болезни Иценко-Кушинга и сопровождается двусторонней гиперплазией надпочечников и увеличением секреции их гормонов. АКТГ, в основном, стимулирует пучковую зону надпочечников, повышает секрецию кортизола и кортикостерона, развивается гиперкортизолизм. Повышение секреции глюкокортикоидов ускоряет процесс глюконеогенеза. В результате этого возникает гипергликемия и глюкозурия. В то же самое время глюкокортикоиды ускоряют синтез жиров, путем уменьшения действия СТГ замедляют процесс липолиза. Таким образом, накопление жиров в депо увеличивается. Эти изменения жирового обмена приводят к ожирению (в основном, подкожной клетчатке, области лица, шеи и живота).

АКТГ, повышая секрецию кортизола, ускоряет катаболизм белков. Ряд симптомов болезни Иценко-Кушинга (остеопороз, деградация белковой матрицы костей, мышечная слабость, их атрофия) связан с ускорением распада белков.

Повышение содержания кортизола приводит к задержке в организме ионов Na+ и воды. В результате пермиссивного действия на катехоламины возникает спазм сосудов. Все это приводит к артериальной гипертензии. Выведение калия из организма вызывает мышечную слабость. Половые функции нарушаются, сопротивляемость организма против инфекций ослабляется. Чрезмерная секреция кортизола может привести у женщин к гирсутизму (избыточное оволосение).

451

АКТГ повышает активность тирозиназы в меланоцитах. Это приводит к гиперпигментации – основному клиническому симптому болезни Иценко-Кушинга /1, 9/.

Гиперсекреция тиреотропного гормона (ТТГ), повышая функцию щитовидной железы, повышает образование тиреоидных гормонов, приводит к вторичному гипертиреозу и тиреотоксикозу. Причиной гиперсекреции ТТГ является базофильная аденома передней доли гипофиза. В таком случае наряду с признаками гипертиреоза и тиреотоксикоза в результате сдавливания зрительного нерва опухолью в области его выхода из турецкого седла наблюдаются изменения в зоне зрения и дна глаза. Экспериментальные исследования, проводимые на животных, показывают, что у интактных животных и после тиреоидэктомии ТТГ, повышая число тучных клеток в коже, мышцах и ретроорбитальных тканях, увеличивает синтез кислых гликозамингликанов в этих тканях. Накопление кислых гликозамингликанов в ретроорбитальных тканях приводит к экзофтальму /1/.

Гиперсекреция гонадотропных гормонов приводит к увеличению деятельности половых желез. Если этот процесс происходит в детском возрасте, то наблюдаются признаки преждевременного полового созревания.

Вфизиологических условиях до определенного возраста синтезируемый в эпифизе мелатонин тормозит секрецию ГТГ. Преждевременная остановка функции эпифиза (гипопинеализм) повышает секрецию ГТГ и становится причиной преждевременной половой зрелости, развивается макрогентосомия.

Помимо этого опухоль подбугорный области стимулирует секрецию ГТГ в гипофизе. При первичном уменьшении инкреторной активности половых желез секреция ГТГ также повышается.

Гиперсекреция пролактина. Гиперпролактинемия может быть физиологической (при беременности, в течение 6 месяцев после родов или в период лактации) и патологической. Патологическая гиперпролактинемия составляет основу синдромов Киари-Фроммеля и Форбса-Олбрайта. Она сопровождается галактореей (выделение молока из молочных желез) и аменореей (отсутствие менструаций) /6/. Оба синдрома развиваются в результате синтеза пролактина опухолевыми клетками при аденоме гипофиза. При синдроме КиариФроммеля галакторея и аменорея возникают в послеродовой период. А при синдроме Форбса-Олбрайта развитие этих признаков не связано с беременностью, родами или послеродовым периодом.

Гипофункция аденогипофиза. Гипофункция передней и средней долей гипофиза называется гипопитуитаризмом. Выделяют пангипопитуитаризм (тотальный) и парциальный (частичный) гипопитуитаризм.

Пангипопитуитаризм – это снижение секреции всех гормонов аденогипофиза, его клинические признаки проявляются при повреждении 95% клеток аденогипофиза. Заболевание сопровождается карликовостью, отсталостью полового созревания, снижением функции щитовидной железы, обменными нарушениями, снижением реактивности. Встречаются следующие варианты пангипопитуитаризма:

синдром Симмондса (гипофизарная кахексия). Заболевание развивается в результате опухолей гипоталамо-гипофизарной области, инфекционных процессов (сифилис, туберкулез, грипп и др.), черепных травм и гипофизэктомии;

синдром Шиена. К наиболее частым причинам заболевания относятся спазм гипофизарных сосудов во время маточных кровотечений после родов и аборта, а также сепсис, развивающийся после родов и аборта (септическая эмболия);

хромофобная аденома гипофиза. При заболевании опухоль, развивающаяся из хромофобных клеток, сдавливая гормон-продуцирующие клетки аденогипофиза, приводит к развитию пангипопитуитаризма.

Вэксперименте пангипопитуитаризм можно создать путем гипофизэктомии – удаления гипофиза.

452

Парциальный гипопитуитаризм – это гипосекреция отдельных гормонов аденогипофиза. Выделяют следующие клинические варианты парциального гипопитуитаризма: гипофизарный нанизм (дефицит СТГ), вторичный гипокортицизм (дефицит АКТГ), вторичный гипотиреоз (дефицит ТТГ), вторичный гипогонадизм (дефицит ФСГ и ЛГ).

Гипосекреция соматотропного гормона (СТГ). Дефицит СТГ является причиной гипофизарной карликовости (нанизма). В основном, гипофизарный нанизм развивается, в результате генетического нарушения синтеза СТГ. Органические повреждения гипоталамогипофизарной области (травма, опухоль, воспаления) также могут привести к возникновению заболевания. В результате гипосекреции СТГ развиваются следующие изменения:

синтез белков снижается. Это приводит у детей к задержке роста, развития костей, внутренних органов и мышц. В результате нарушения синтеза белков соединительной ткани эластичность ткани теряется и на лице больного образуются морщины;

снижение СТГ повышает действие инсулина, что приводит к гипогликемии;

процесс мобилизации жиров из жировых депо (липолиз) уменьшается и наблюдается склонность к ожирению.

Обычно гипофизарный нанизм сопровождается задержкой полового созревания. Это

связано с недостаточным синтезом ГТГ и половых гормонов. Вследствие того, что вторичные половые признаки не развиваются, гипофизарные карлики выглядят моложе своих лет. В отличие от других патологий, сопровождающихся задержкой роста (врожденный гипотиреоз, синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера и др.), у них не наблюдается умственная отсталость.

Гипосекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ). Недостаточная секреция АКТГ приводит к развитию синдрома Аддисона. При этом вторично развивается частичная недостаточность коркового вещества надпочечников, т.е. вторичный гипокортизолизм. При синдроме Аддисона секреция глюкокортикоидов в надпочечниках уменьшается, а секреция минералокортикоидов, можно сказать, не изменяется. В отличие от первичной гипофункции коркового вещества надпочечников (болезнь Аддисона), при синдроме Аддисона гиперпигментация кожи не наблюдается. Это связано с отсутствием меланотропного действия АКТГ в результате сниженияего содержания.

Гипосекреция тиреотропного гормона. Снижение секреции ТТГ вторично приводит к уменьшению функции щитовидной железы и наблюдаются признаки вторичного гипотиреоза. В отличие от первичной гипофункции щитовидной железы, введение ТТГ при вторичном гипотиреозе приводит к устранению симптомов.

Содержание ТТГ в крови снижается по принципу обратной связи и при первичной гиперфункции щитовидной железы. Например, при диффузном токсическом зобе гиперфункция железы приводит к увеличению секреции T3 и T4 и снижению синтеза ТТГ по механизму обратной связи.

Изменения, возникающие при гипосекреции гонадотропного гормона зависят от снижения секреции вида ГТГ. Так, при недостаточности фолликостимулирующего гормона (ФСГ) у мужчин сперматогенез ослабляется, что приводит к снижению способности к оплодотворению. Но из-за того, что в клетках Лейдига изменения не происходят, синтез андрогенов не нарушается. Если у мужчин снижается секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), то функция клеток Лейдига нарушается, а иногда полностью приостанавливается, в результате чего андрогены не образуются. В таком случае развивается евнухоидизм, способность к оплодотворению частично сохраняется, что объясняется тем, что процесс созревания сперматозоидов при этом полностью не останавливается. При совместной недостаточности ФСГ и ЛГ функциональная активность и семенных канальцев, и клеток Лейдига задерживается. Если этот процесс происходит до периода полового созревания, то возникает евнухоидизм, сопровождающийся отставанием развития внешних половых

453

органов, и крипторхизм (задержка опущения яичек в мошонку).

При недостаточности секреции ГТГ у девочек задерживается развитие половых органов и вторичные половые признаки не развиваются.

Если гипогонадизм развивается после периода полового созревания, то у мужчин наблюдаются импотенция, азооспермия, атрофия половых желез, постепенно вторичные половые признаки исчезают, во внешности больного наблюдаются изменения (облысение, преждевременное старение, ожирение). У женщин менструальный цикл завершается быстро, возникает бесплодие, молочные железы подвергаются атрофии, наблюдаются преждевременное старение и склонность к ожирению.

Секреция ГТГ задерживается по механизму обратной связи с половыми гормонами. С этой точки зрения по сравнению с андрогенами эстрогены считаются более сильными ингибиторами. В физиологических условиях эстрогены образуются в мужских половых железах в малом количестве. При патологии содержание эстрогенов повышается, что приводит к снижению секреции ГТГ и развитию гипогонадизма.

При повреждении гипоталамо-гипофизарной системы развивается адипозогенитальная дистрофия, сопровождающаяся снижением секреции ГТГ. Причиной заболевания могут быть инфекционные повреждения головного мозга в интранатальном периоде (токсоплазмоз и др.), родовые травмы, инфекционные заболевания постнатального периода (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), а также черепно-мозговые травмы, опухоли гипоталамуса, хромофобная аденома гипофиза и др. Адипозогенитальная дистрофия проявляется гипогенитализмом, повышением аппетита (за счет повреждения паравентрикулярных и вентромедиальных ядер гипоталамуса) и ожирением (увеличение жирового слоя в области живота, таза, бедер). В результате уменьшения секреции ГТГ происходит задержка полового созревания. Заболевание наиболее часто встречается у мальчиков, возникает ожирение по женскому типу, волосяной покров на лице и туловище не развивается /6,7/.

Нарушение функции нейрогипофиза. При гиперсекреции АДГ развивается синдром Пархона (гипергидропексический, или синдром неадекватной секреции АДГ). Этот синдром встречается после проведения нейрохирургических операций на головном мозге, высоком внутричерепном давлении, повреждении гипоталамуса в результате действия токсических, инфекционных, аллергических и психических факторов, опухолях, синтезирующих АДГподобное вещество (в особенности, при раке легких). К основным признакам заболевания относятся гипонатриемия, гипергидратация, отек мозга, неврологические нарушения. При синдроме Пархона на фоне гипонатриемии из почек секретируется концентрированная моча. В результате повышения содержания воды и снижения содержания электролитов в организме исчезает чувство жажды /1/.

Гипосекреция АДГ. При недостаточном синтезе АДГ развивается несахарный диабет. По этиологии и патогенезу выделяют несколько форм несахарного диабета:

наследственный или семейный несахарный диабет (при наследственном дефекте ферментов, участвующих в синтезе АДГ);

центральная форма несахарного диабета (опухоли гипоталамуса, повреждения его различными факторами и др.);

нефрогенная форма несахарного диабета (в результате потери чувствительности эпителиальных клеток дистальных извитых и собирательных канальцев почек к

вазопрессину – из-за уменьшения количества V2-рецепторов или их отсутствия).

К основным признакам несахарного диабета относятся полиурия (в сутки выделяется до 20 литров мочи), дегидратация и полидипсия. В тяжелых случаях ОЦК уменьшается, артериальное давление снижается, развивается гипоксия /1, 11/.

Гипосекреция окситоцина проявляется нарушением лактации и ослаблением родовой деятельности. Иногда центральная форма несахарного диабета сопровождается уменьшением секреции окситоцина.

454

7.3. Патологическаяфизиологиянадпочечников

Изменения, характеризующиеся гиперфункцией коркового вещества надпочечников,

называются гиперкортикостероидизмом. При патологиях может быть повышена секреция какого-то одного или всех гормонов коркового вещества надпочечников. Наиболее часто встречаются гиперкортизолизм, альдостеронизм иадреногенитальный синдром.

Основной причиной первичной гиперплазии железы наиболее часто являются опухоли, развивающиеся в самой железе: глюкостерома – опухоли, секретирующие глюкокортикоиды, альдостерома – опухоли, секретирующие альдостерон, андростерома – опухоли, секретирующие андрогены, кортикоэстерома – опухоли, секретирующие эстрогены, смешанные опухоли и др.

Гиперкортизолизм представляет собой комплекс изменений, возникающих в результате повышения секреции кортизола в пучковой зоне надпочечников или повышения его активности в крови (за счет слабого соединения с транскортином), и называется

синдромом Кушинга. Гиперкортизолизм может быть центрального (вторичного), периферического (первичного), эктопического и ятрогенного происхождения (рис. 7.5) /9/.

менении глюкокортикоидов с лечебной целью может возникнуть ятрогенный гиперкортизолизм.

Одной из причин гиперкортизолизма является опухоль надпочечника – глюкостерома (первичный гиперкортизолизм – адренальный синдром Кушинга). Гиперкортизолизм может возникнуть также в результате повышения деятельности гипоталамо-гипофизарной системы (болезнь Кушинга – гипофизарный синдром Кушинга). При этом повышение синтеза и секреции кортиколиберина повышает секрецию АКТГ, а это увеличивает секрецию глюкокортикоидов. При базофильной аденоме гипофиза повышение АКТГ приводит также вторично к гиперкортизолизму.

При адреналовом синдроме Кушинга, в отличие от гипофизарного синдрома Кушинга, в результате повышения секреции глюкокортикоидов секреция кортиколиберина и АКТГ по принципу обратной связи снижается. Однако при обеих патологиях повышение содержания глюкокортикоидов приводит к нарушениям углеводного, белкового, жирового, водно-элек- тролитного и др. видов обмена.

455

Нарушение углеводного обмена при гиперкортизолизме приводит к гипергликемии. К причинам гипергликемии относятся:

ускорение глюконеогенеза;

замедление декарбоксилирования пируватов. В результате, пировиноградная кислота не может включаться в цикл Кребса и она расходуется на ресинтез глюкозы;

повышение активности глюкоза-6-фосфатазы в печени, что создает условия для перехода глюкозы в кровь.

В ответ на гипергликемию повышается секреция инсулина в островковом аппарате

поджелудочной железы, -клетки поджелудочной железы в результате чрезмерного напряжения ослабевают и истощаются. Секреция инсулина при этом уменьшается и развивается стероидный диабет /1,5/.

При гиперкортизолизме катаболизм белков ускоряется (в основном, в мышечных и мезенхимальных элементах), а их синтез замедляется. С мочой выводится большое количество азота. В организме замедляется синтез антител, резистентность против инфекций уменьшается.

У больных с синдромом Кушинга на боковых частях живота, в области бедер, на груди и лице (лунообразное лицо) накапливается большое количество жира, образуются стрии (рис. 7.6) /10/. Чрезмерное накопление жира у больных связано, в первую очередь, с гипергликемией. Так, гипергликемия активирует синтез триглицеридов, одновременно, повышая образование инсулина в поджелудочной железе, ускоряет липогенез. Помимо этого, высокие дозы глюкокортикоидов замедляют эффекты действия СТГ, что ослабляет окисление жирных кислот в печени.

Вследствие того, что кортикостерон и кортизол в определенной степени обладают свойствами минералокортикоидов, при гиперкортизолизме водно-электролитный баланс нарушается. Реабсорбция натрия в почечных канальцах ускоряется. Наряду с натрием в организме происходит задержка воды, ОЦК увеличивается. Секреция калия из почечных канальцев повышается, с мочой теряется большое количество калия. Всасывание кальция из кишечника замедляется, ускоряется его выведение с мочой. Уменьшение содержания кальция в крови приводит к вторичному гиперпаратиреозу. При повышении секреции паратгормона в костной ткани увеличивается количество остеокластов, образование остеобластов задерживается. Остеокласты разрушая костьную ткань способствует переходу кальция из костей в кровь. С другой стороны, из-за того, что глюкокортикоиды ослабляют синтез белков в костной ткани тоже, уменьшается осаждение кальция в костную ткань. Эти изменения становятся причиной развития остеопороза. В черепных костях, позвонках, ребрах, костях ног и кист образуются деформации и переломы.

При гиперкортизолизме артериальное давление повышается. Это связано с повышением общего объема крови и повышением чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам. Так, ускорение реабсорбции натрия в почечных канальцах под действием глюкокортикоидов, с одной стороны, задерживает воду в организме, с другой стороны, натрий, накапливаясь в эндотелиальных клетках стенок сосудов, повышает их чувствительность к действию адреналина и норадреналина. Наряду с этим, из-за ускорения катаболизма белков содержание аммиака в крови повышается, активность сосудодвигательных центров увеличивается, сосудистый тонус и возбудимость ЦНС повышается.

Воздействие кортизола на гемопоэз различно. Он ускоряет эритропоэз и образование нейтрофилов, вызывает нейтрофилию; задерживая образование лимфоцитов и эозинофилов, дает толчок к их апоптозу.

Гиперальдостеронизм развивается при опухолях клубочковой зоны надпочечников

456

ионы Na+, Cl- и H+. Накопление ионов натрия в эндотелиальных клетках сосудистой стенки приводит к сужению просвета сосудов, повышению периферического сопротивления, увеличению чувствительности стенки сосудов к катехоламинам и, таким образом, становится причиной артериальной гипертензии. Уменьшение содержания калия в клетках приводит к

уменьшению сократимости мышц, временному парезу и параличу. На ЭКГ в большинстве случаев наблюдаются характерные для гипокалиемии нарушения ритма сердца /12/.

В начале заболевания суточный диурез уменьшается. По мере развития заболевания чрезмерно уменьшается содержание калия внутри клеток, в почечных канальцах снижается чувствительность эпителиальных клеток к АДГ и наблюдается полиурия. В связи с этим при синдроме Конна отеки не развиваются. Снижение содержания натрия в моче является причиной гипостенурии.

Т.к. организм вместе с ионами калия теряет большое количество ионов хлора, развивается гипокалиемический алкалоз. В то же самое время в организме накапливаются бикарбонаты. Вследствие развития гиперволемии при первичном альдостеронизме секреция ренина уменьшается, содержание ренина и ангиотензина-II в плазме крови бывает снижено.

При синдроме Конна могут также наблюдаться нарушения зрения /6/. Это связано с нарушениями микроциркуляции в сетчатке глаза.

Причиной развития вторичного гиперальдостеронизма являются патологии, приводящие к уменьшению ОЦК или снижению артериального давления (сердечная недостаточность, нефроз, гломерулонефрит, цирроз печени и др.). Это вторично приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы и вторично к увеличению синтеза и секреции альдостерона. В отличие от синдрома Конна, при вторичном гиперальдостеронизме наблюдается высокое содержание ренина и ангиотензина в крови и развиваются отеки.

Адреногенитальный синдром развивается при наследственной или приобретенной недостаточности ряда ферментов, участвующих в синтезе кортизола. Как правило, патология передается из поколения в поколение аутосомно-рецессивным путем. Этот синдром развивается при недостаточности двух ферментов, участвующих в синтезе кортизола: 21-гид-

роксилазы и 11 -гидроксилазы.

При дефиците 21-гидроксилазы из-за нарушения биосинтеза кортизола по принципу обратной связи повышается синтез кортиколиберина в гипоталамусе, а в гипофизе – синтез АКТГ. АКТГ стимулирует стероидогенез до точки блокады. Но из-за того, что кортизол не образуется, эта стимуляция направлена на образование андрогенов, в крови повышается их

457

содержание.

Гиперсекреция андрогенов по механизму обратной связи уменьшает секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов, что, в свою очередь, приводит к гипофункции половых желез. В результате, и у девочек, и у мальчиков половые железы атрофируются. Если гиперсекреция андрогенов возникает у девочек во внутриутробном периоде развития, то развиваются признаки ложного гермафродитизма (схожесть внешних половых органов с мужскими половыми органами). Если гиперсекреция андрогенов возникает у женщин после периода полового созревания, то это приводит к потере вторичных женских половых признаков и развитию вторичных мужских половых признаков – вирилизму. Гиперсекреция андрогенов у мальчиков увеличивает признаки вирилизма (преждевременный рост волос на лице, в подмышечной впадине и паховой области), половое созревание ускоряется. Вследствие преждевременного окостенения эпифизарного хряща трубчатых костей рост приостанавливается, больные бывают низкорослыми.

При дефиците 11 -гидроксилазы кортизол не образуется. В таком случае в крови накапливается большое количество 11-дезоксикортикостерона, обладающего действием минералокортикоидов. При этом из-за того, что кортизол не синтезируется, по принципу обратной связи синтез АКТГ также повышается. По вышеупомянутому механизму АКТГ стимулирует синтез андрогенов.

Гиперсекреция половых гормонов одного пола в организме другого пола приводит к развитию гетеросексуальной формы адреногенитального синдрома. Повышение секреции половых гормонов, относящихся к тому же полу, или их преждевременная секреция приводит к развитию изосексуальной формы адреногенитального синдрома.

Иногда в опухолях сетчатой зоны коркового вещества надпочечников синтезируются эстрогены. У девочек наступает преждевременное физическое и половое созревание. У мужчин возникает феминизация, вторичные мужские половые признаки теряются, развиваются признаки, характерные для женского пола, телосложение, тембр голоса меняются; в жировой тканинакапливаютсяжиры, возникаетоволосениепоженскому типу.

Гипофункция коркового вещества надпочечников. Недостаточность одного из гормонов коркового вещества надпочечников называется частичной, недостаточность всех гормонов – тотальной кортикостероидной недостаточностью. По течению гипокортикостероидизм бывает острым и хроническим, по происхождению центральным и периферическим.

Улюдей острый гипокортикостероидизм (синдром Уотерхауса-Фридрихсена) развивается

врезультате геморрагического инфаркта надпочечников. Причиной этого могут быть менингококковая септицемия, травматическое повреждение надпочечников, тромбоз вен надпочечников и длительная терапия антикоагулянтами. При этом заболевании в связи с острым нарушением функциинадпочечников развиваетсяколлапс, чтоприводитксмерти больного.

Причиной хронической недостаточности коркового вещества надпочечников является туберкулез или аутоиммунные процессы, которые приводят к атрофии коркового вещества надпочечников.

В результате повреждения гипоталамуса и аденогипофиза развивается недостаточность коркового вещества надпочечников центрального происхождения (вторичный гипокортикостероидизм). При непостредственном повреждении надпочечников развивается недостаточность коркового вещества надпочечников периферического происхождения (первичный гипокортикостероидизм).

Одной из патологий, сопровождающихся хронической недостаточностью коркового вещества надпочечников, является болезнь Аддисона. При этом в связи с недостаточностью кортикостероидов по механизму обратной связи в аденогипофизе повышается секреция АКТГ (в отличие от синдрома Аддисона). Повышение АКТГ приводит к гиперпигментации кожи. С этим признаком связано другое название болезни Аддисона – бронзовая болезнь.

458

При болезни Аддисона недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) сопровождается нарушением водно-электролитного обмена. При недостаточности альдостерона ослабляется реабсорбция натрия в почечных канальцах и он выводится с мочой. Наряду с натрием организм теряет большое количество воды. Полиурия становится причиной дегидратации, уменьшается ОЦК, кровь сгущается и развивается артериальная гипотензия. В то же самое время при недостаточности альдостерона уменьшается секреция калия в почечных канальцах и его содержание в крови повышается. Таким образом, возникает гипонатриемия и гиперкалиемия. Гиперкалиемия приводит к повышению чувствительности эпителиальных клеток дистальных отделов почечных канальцев к АДГ. В результате этого реабсорбция воды ускоряется, диурез уменьшается. Развитие олигурии связано с уменьшением фильтрации в почечных клубочках в условиях артериальной гипотензии. Недостаточность альдостерона приводит к нарушению ацидогенеза в дистальных извитых канальцах почек и развитию дистального канальцевого ацидоза.

Одним из основных признаков болезни Аддисона является мышечная слабость (адинамия). Это связано с уменьшением внутриклеточного содержания калия и мышечных белков. Уменьшение содержания калия внутри клеток становится причиной уменьшения силы сокращения миокарда и развития брадикардии. В механизме развития адинамии также играет роль недостаточность андростэндиона, который синтезируется в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. В результате дефицита этого гормона отсутствует его анаболическое действие наобразованиемышечныхбелков.

При болезни Аддисона недостаточность глюкокортикоидов становится причиной

нарушения углеводного обмена и гипогликемии. Развитие гипогликемии при заболевании объясняется несколькими механизмами:

процесс глюконеогенеза ослабляется;

при недостаточности кортикостероидов повышается активность инсулина, являющегося антагонистом кортикостероидов. Поэтому больные с недостаточностью надпочечников обладают высокой чувствительностью к инсулину;

в результате уменьшения активности глюкоза-6-фосфатазы затрудняется переход глюкозы из печеночных клеток в кровь;

нарушение соотношения натрия и калия затрудняет всасывание глюкозы из кишечника. При этом может возникнуть гипогликемия, сопровождающаяся потливостью, вялости, повышением возбудимости.

Врезультате кортикостероидной недостаточности наблюдаются изменения в

деятельности сердечно-сосудистой системы. При этом в связи с уменьшением внутриклеточного содержания калия сократимость сердца ослабляется, возникают аритмии и артериальная гипотензия. В развитии гипотензии играют роль ряд механизмов:

уменьшение ОЦК;

уменьшение сократимости сердечной мышцы;

уменьшение содержания натрия в крови;

уменьшение возбудимости сосудодвигательного центра. Это связано с тем, что в результате уменьшения катаболизма белков содержание аммиака в крови уменьшается.

Гиперфункция мозгового вещества надпочечников. Опухоль мозгового вещества

надпочечников – хромаффинома (феохромоцитома) сопровождается гиперсекрецией катехоламинов. Хромаффинома может развиться и из хромаффинной ткани вне надпочечников (симпатические ганглии). Эти опухоли носят, в основном, доброкачественный характер. Заболевание сопровождается нарушениями сердечно-сосудистой, нервной, а в малых случаях пищеварительной систем.

Артериальное давление повышается в пароксизмальной форме (в виде кризов) или в течении продолжительного времени. В период кризов артериальное давление повышается до 250 мм рт. ст. и выше, продолжается 5-30 минут. При продолжительных гипертензиях

459

гипертензивные кризы не наблюдаются.

При хромаффиноме наблюдаются тахикардия, экстрасистолия, блокада пучка Гисса и мерцательная аритмия предсердий. Нарушение метаболизма проявляется в виде развития сахарного диабета и тиреотоксикоза, гиперхолестеринемии, атеросклероза и других изменений.

Нервно-психический синдром наблюдается во время пароксизмов и проявляется головокружением, судорогами, головной болью, повышением возбудимости нервной системы и галлюцинациями. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, запор, желудочнокишечные кровотечения и др. /9,12/

Гипофункция мозгового вещества надпочечников считается основным патогенетическим фактором артериальной гипотонии. Эта патология встречается в редких случаях. Т.к. другие хромаффинные клетки, расположенные вне мозгового вещества надпочечников, синтезируют катехоламины. Гипофункция мозгового вещества надпочечников составляет основу синдрома Райли-Даи – наследственного заболевания, передающегося аутосомно-рецессивным путем. При этом заболевании в результате относительной или абсолютной недостаточности фермента дофамин-β-гидроксилазы нарушается превращение дофамина в норадреналин.

7.4. Патологическаяфизиологиящитовиднойжелезы

В результате гиперфункции щитофидной железы развивается гипертиреоз.

Гипертиреоз может быть центрального и периферического происхождения. Гипертиреоз центрального происхождения возникает в результате нарушения центральных механизмов регуляции функции щитовидной железы (повреждения гипоталамуса и гипофиза). Первичные повреждения щитовидной железы, а также внежелезистые нарушения (ослабление соединения тироксина с белками, нарушения метаболизма гормонов щитовидной железы, повышение чувствительности тканей-мишеней к его действию и т.д.) являются причиной развития гипертиреоза периферическогопроисхождения.

Тяжелые клинические формы гипертиреоза называются тиреотоксикозом. Основным клиническим проявлением тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, или болезнь Грейвса). Болезнь Грейвса характеризуется увеличением размеров железы,

экзофтальмом, тахикардией, ускорением основного обмена, повышением теплопродукции, дрожанием пальцев рук (тремор), повышением психической возбудимости, в редких случаях дермопатией (утолщение кожи в претибиальной области) и др. признаками /1/. В развитии тиреотоксикоза решающую роль играют психическая травма, инфекционно-аллергические, воспалительные процессы, диффузнаягиперплазия, опухоль щитовидной железыи др.

Основу патогенеза болезни Грейвса составляют аутоиммунные процессы. При этом образуются аутоантитела против ТТГ рецепторов на поверхности эпителиальных клеток щитовидной железы. Аутоантитела стимулируют деятельность щитовидной железы, что приводит к гипертиреозу. Раньше эти аутоантитела называли LATS (по англ. “long acting thyroid stimulator”). Позже было установлено, что они относятся к классу IgG.

Тиреоидные гормоны, обеспечивая синтез адренорецепторов, повышают их чувствительность к катехоламинам. Поэтому при тиреотоксикозе отмечаются признаки повышения активности симпатоадреналовой системы. Так, в организме ускоряются процессы диссимиляции (катаболизма), повышается использование кислорода и повышается уровень основного обмена. В митохондриях клеток нарушается связь между процессами фосфорилирования и окисления. Процессы окисления ускоряются, но в результате нарушения процессов фосфорилирования синтез АТФ уменьшается, содержание АДФ и неорганического фосфата повышается. Энергия, не расходуемая на фосфорилирование, отделяется от организма в

460