Патофизиология (Пособие для резидентуры)

Нормоволемия – это нормальный уровень ОЦК.

Под простой нормоволемией подразумеваются нормальные показатели плазмы и форменных элементов крови.

Олигоцитемическая нормоволемия характеризуется уменьшением количества форменных элементов крови (особенно эритроцитов) на фоне нормального объема крови. При этом гематокрит снижается. Этот вид нормоволемии выявляется при анемиях, возникающих в результате гемолиза эритроцитов, нарушениях гемопоэза (например, апластических анемиях), и 1-2 суток после острой кровопотери.

При полицитемической нормоволемии, несмотря на повышение содержания форменных элементов, объем крови остается в пределах нормы. Такое состояние, в основном, наблюдается при инфузии эритроцитарной массы с лечебной целью и хронических гипоксиях.

Гиповолемия – это снижение ОЦК.

При простой (нормоцитемической) гиповолемии гематокрит не изменяется, лишь снижается ОЦК. Простая гиповолемия возникает на I стадии острой кровопотери.

Олигоцитемическая гиповолемия – это снижение ОЦК за счет уменьшения количества эритроцитов. Такая гиповолемия наблюдается при массивном гемолизе эритроцитов (например, действие гемолитических ядов) и ослаблении эритропоэза (например, анемия Аддисона-Бирмера).

При полицитемической гиповолемии уменьшение ОЦК связано с потерей плазмы. В это время в 1 мкл крови увеличивается количество эритроцитов, вязкость крови также повышается. Полицитемическая гиповолемия развивается при обезвоживании организма (сильный понос, рвота, интенсивное потоотделение, гипервентиляция, полиурия, обширные ожоги, несахарный диабет), шоке (в результате повышения проницаемости сосудов происходит переход плазмы в ткани) и др.

Гиперволемией называется увеличение ОЦК.

При простой (нормоцитемической) гиперволемии ОЦК увеличивается, а соотношение между клеточными элементами и плазмой не нарушается. Простая гиперволемия может возникнуть при гемотрансфузии, во время напряженной физической работы. Последнее связано с переходом крови из депо в общий кровоток.

Олигоцитемическая гиперволемия – это повышение ОЦК за счет плазмы. Развивается при нарушении экскреторной функции почек (например, при почечной недостаточности и др.), задержке воды в организме в результате гиперсекреции АДГ, а также введении плазмозаменителей с лечебной целью. Экспериментальную модель олигоцитемической гиперволемии можно создать при внутривенном введении физиологического раствора хлорида натрия.

При полицитемической гиперволемии увеличение ОЦК сопровождается высоким гематокритом. Этот вид гиперволемии встречается при заболеваниях, приводящих к гипоксии (например, эмфиземе легких, пороках сердца и др.). Полицитемическая гиперволемия возникает при эритремии (болезнь Вакеза-Ослера).

Гипо- и гиперволемии становятся причиной патологических изменений в организме. Гиповолемия сопровождается снижением дыхательной, транспортной, защитной, регуляторной функций крови. Гиперволемии, в первую очередь, повышают работу сердца. А при полицитемических гиперволемиях, сопровождающихся повышением гематокрита, вязкость крови повышается, микроциркуляция нарушается и наблюдается тромбообразование.

301

1.2. Измененияфизико-химическихсвойствкрови

Различные патологии сопровождаются изменениями физико-химических свойств крови. К физико-химическим свойствам относятся удельный вес крови, вязкость,

осмотическое давление, резистентность эритроцитов и скорость оседания эритроцитов.

Удельный вес крови в норме составляет 1,050-1,060 и зависит от содержания в крови эритроцитов, белков и минеральных веществ. При обезвоживании и патологиях, сопровождающихся сгущением крови, удельный вес крови повышается. А разжижение крови приводит к уменьшению этого показателя.

Вязкость крови зависит от количества форменных элементов (в особенности, эритроцитов) и содержания плазменных белков. Если принять вязкость воды за единицу, то у здорового человека в среднем вязкость плазмы составляет 2,2 (1,9-2,6), а вязкость крови 4,5 (3,5-5,4). Вязкость венозной крови выше вязкости артериальной крови /1, 2/. Это связано с высоким содержанием углекислого газа в венозной крови. В условиях гиперкапнии ускоряется переход воды внутрь эритроцитов, их размеры, мембранная поверхность увеличиваются. Это ускоряет переход белков из эритроцитов в плазму. В результате вязкость крови повышается.

Повышение вязкости крови наблюдается при обезвоживании, истинной полицитемии, гиперпротеинемии, деформации эритроцитов и нарушении их агрегационных свойств, активации факторов гемокоагуляции и т.д. Гидремия, анемия и гипопротеинемия сопровождаются снижением вязкости крови.

Осмотическое давление крови. Осмотическое давление – это сила, благодаря которой осуществляется проникновение молекул воды через полупроницаемую мембрану против градиента концентрации (из среды с низким градиентом концентрации в среду с высоким градиентом концентрации). В норме осмотическое давление крови составляет 7,5-8,1 атм (при температуре 37ºC).

Осмотическое давление крови создается за счет осмотически активных, особенно неорганических, веществ (примерно 60% осмотического давления создается за счет солей натрия), неазотистых органических соединений (глюкоза) и мелкодисперсных белков (альбумины). Осмотическое давление, создаваемое белками, называется онкотическим (или коллоидно-осмотическим) давлением и в норме оно равно 0,03-0,04 атм (25-30 мм рт. ст.).

Осмотическое давление крови может меняться под действием различных факторов. Повышение осмотического давления называется гиперосмия, понижение – гипоосмия. При гиперосмии вода из эритроцитов переходит в плазму, эритроциты сморщиваются. А при гипоосмии ускоряется переход воды из плазмы внутрь эритроцитов, и они набухают. В норме эритроциты человека могут увеличиваться в объеме до 46%. При превышении этого уровня проникновение воды внутрь эритроцитов приводит к гемолизу.

Под резистентностью эритроцитов подразумевается устойчивость эритроцитов к различным повреждающим действиям (осмотическим, механическим, химическим, физическим и др.). С этой точки зрения защита эритроцитов собственной целостности в гипотоническом растворе – резистентность к действию осмотического давления – имеет большое значение. Резистентность к осмотическому давлению определяется соотношением площади клеточной поверхности к ее объему. Эритроциты большого объема (например, стоматоциты) имеют слабую резистентность к осмотическому давлению, а мишеневидные эритроциты – высокую резистентность.

Для эритроцитов человека изотоническим раствором считается 0,85% раствор NaCl. В 0,48-0,44% гипотоническом растворе NaCl резистентность эритроцитов снижена (минимальная резистентность), а в 0,32-0,28% гипотоническом растворе NaCl все эритроциты крови

302

разрушаются (максимальная резистентность).

При различных патологиях резистентность эритроцитов к осмотическому давлению может меняться. При гемолитических анемиях (гемолитическая анемия новорожденных, стоматоцитоз, наследственный сфероцитоз и др.), гемобластозах, бронхопневмонии, циррозе печени и т.д. уменьшается осмотическая резистентность эритроцитов. Увеличение резистентности эритроцитов к осмотическому давлению наблюдается при механической желтухе, гиперхолестеринемии, железодефицитной анемии, талассемии, гемоглобинозе S (серповидноклеточная анемия) и после массивной кровопотери /7/.

Скорость оседания эритроцитов. В норме СОЭ у женщин составляет 2-15 мм/ч, у мужчин – 1-10 мм/ч. У новорожденных СОЭ не превышает 1-2 мм/ч. Это связано с низким содержанием глобулинов, в том числе фибриногена, высоким содержанием эритроцитов. Через 2 месяца после рождения СОЭ повышается и в возрасте 1 года достигает 4-10 мм/ч. При заболеваниях в зависимости от ряда факторов СОЭ может изменяться. Ниже приведены факторы, влияющие на повышение или понижение СОЭ.

Изменение соотношения различных фракций белков крови. При повышении содержания мелкодисперсных белков – альбуминов СОЭ уменьшается. Повышение крупнодисперсных белков – α-, γ-глобулинов и фибриногена (при стрессе, интоксикации, воспалительных, инфекционных, онкологических заболеваниях и др.) сопровождаются повышением СОЭ. В норме из-за того, что мембраны эритроцитов имеют отрицательный заряд, они отталкиваются друг друга. Крупнодисперсные белки, адсорбируясь на поверхности эритроцитов, уменьшают их поверхностный заряд. В результате эритроциты приближаются друг к другу и СОЭ увеличивается. Дальнейшее повышение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для заболеваний, сопровождающихся накоплением парапротеинов в крови (например, миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, злокачественные опухоли, хронический гепатит, цирроз печени, туберкулез, амилоидоз, коллагенозы и др.).

pH крови. При алкалозе наблюдается повышение СОЭ, а при ацидозе – его уменьшение. При гиперкапнии СОЭ уменьшается. Это объясняется увеличением диаметра и уменьшением удельного веса эритроцитов в результате того, что в условиях гиперкапнии диаметр эритроцитов увеличиваетсяиз-за проникновенияв нихбольшого количества воды.

При увеличении количества эритроцитов СОЭ замедляется, а при уменьшении количества эритроцитов – ускоряется.

Вязкость крови. При патологиях, сопровождающихся уменьшением вязкости (гидремия), СОЭ повышается, а при повышении вязкости крови (обезвоживание) процесс замедляется.

Содержание в крови холестерина, лецитина, желчных кислот и пигментов. В

условиях гиперхолестеринемии холестерин, осаждаясь на поверхности эритроцитов, приводит к ускорению СОЭ, а повышение в крови лецитина, желчных кислот и желчных пигментов приводит к уменьшению СОЭ.

Осмотическое давление плазмы. В условиях гиперосмии эритроциты оседают со скоростью. Т.к. при повышении осмотического давления плазмы эритроциты теряют воду, их объем уменьшается и удельный вес повышается.

Повышение СОЭ может наблюдаться при голодании. Это связано с тем, что в результате расщепления тканевых белков в крови повышается содержание фибриногена и глобулинов. СОЭ может повышаться и в физиологических условиях. Например, в период беременности и послеродовой период (в результате увеличения объема плазмы, содержания глобулинов, холестерина, снижения уровня кальция) и др.

303

ЧАСТЬ II ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

1.3. Патологиясистемыэритроцитов

В периферической крови количество эритроцитов в норме у мужчин 4,0-5,1·1012/л, у женщин 3,7-4,7·1012/л, содержание гемоглобина, соответственно 130-160 г/л и 120-140 г/л. При различных заболеваниях могут возникать качественные и количественные изменения эритроцитов.

Количественные изменения эритроцитов проявляются в виде увеличения

(эритроцитоз) или уменьшения (эритропения) их количества в единице объема крови. Развитие этих изменений связано с нарушением соотношения между эритропоэзом и эритродиарезом (разрушение эритроцитов).

Ккачественным изменениям эритроцитов относятся их регенераторные формы,

дегенеративные изменения и клетки патологической регенерации.

Крегенераторным формам эритроцитов (клетки физиологической регенерации)

относятся ретикулоциты, а также ацидофильные, полихроматофильные и базофильные нормоциты. В норме в периферической крови встречаются только ретикулоциты (0,5-1%). Повышение содержания незрелых форм эритроцитов в крови показывает ускорение эритропоэза.

Кдегенеративным формам эритроцитов относятся анизоцитоз, пойкилоцитоз,

анизохромия и патологические включения.

Анизоцитоз – изменения, происходящие в размере эритроцитов. Эритроциты диаметром более 8 мкм называются макроцитами, менее 6,5 мкм – микроцитами, а частицы диаметром 2-3 мкм называют шизоцитами (в норме диаметр эритроцитов в среднем составляет 7,2 мкм). Объем эритроцитов определяется посредством MCV (mean corpuscular volume). (рис.1.2) /8/. Этот показатель измеряется в фемтолитрах. Снижение MCV (<80 фл) показывает уменьшение объема эритроцитов (микроцитоз), колебания между 80-98 фл – нормальный объем эритроцитов (нормоцитоз), повышение (>98 фл) – увеличение их объема (макроцитоз).

Рис.1.2. Эритроцитарные индексы: МНС, МСV и МСНС /8/.

304

Пойкилоцитоз – это появление в периферической крови эритроцитов с измененной формой. В норме эритроциты имеют дисковидную форму. В условиях патологии возникают эритроциты, имеющие грушевидную, серповидную, овальную, сфероидную (сфероциты) формы, форму полумесяца (дрепаноциты), с бугристой формой поверхности (акантоциты).

Цвет эритроцитов зависит от содержания в них гемоглобина. Для определения степени насыщенности эритроцитов гемоглобином используют цветовой показатель, а также эритроцитарные индексы MCH, MCHC. В норме цветовой показатель крови равен 0,8-1,0 и рассчитывается по следующей формуле:

Здесь a обозначает первые 3 цифры показателя количества эритроцитов в 1 л крови. При различных патологиях цветовой показатель может меняться. С этой точки зрения

выделяют нормохромию, гиперхромию и гипохромию. Интенсивно окрашиваемые эритроциты называются гиперхромными, слабо окрашиваемые – гипохромными. При патологиях встречаются эритроциты, интенсивно окрашиваемые по периферии и слабо окрашиваемые в центре – анулоциты. В мазке крови могут встречаться эритроциты с различной окраской. Это называется анизохромией.

MCH (mean corpuscular hemoglobin) – это среднее содержание гемоглобина в отдельных эритроцитах, измеряется в пикограмах, в норме 26-33 пг. При макроцитарных анемиях MCH повышается (гиперхромия), а при железодефицитных анемиях MCH уменьшается (гипохромия).

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе. В каждом эритроците вне зависимости от его размера содержится 30-36% гемоглобина. При сфероцитозах MCHC повышается, а при патологиях, сопровождающихся нарушением синтеза гема, этот показатель уменьшается.

Одной из дегенеративных форм эритроцитов являются эритроциты с различными включениями. К этим включениям относятся тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кебота (остатки ядерной мембраны), базофильные частицы (остатки базофильного вещества в цитоплазме), тельца Гейнца (частицы гемоглобина, денатурированные в эритроцитах),

гранулы с соединениями железа (сидероциты).

При замене нормобластического эритропоэза на мегалобластический в крови обнаруживаются клетки патологической регенерации – мегалобласты и мегалоциты.

Обнаружение этих клеток характерно для мегалобластной анемии (B12-фолиеводефицитная анемия).

Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов в единице объема крови.

Выделяют абсолютный и относительный эритроцитоз.

Абсолютный эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов в единице объема крови за счет ускорения эритропоэза. Различают его первичную и вторичную формы.

Первичный абсолютный эритроцитоз наблюдается при истинной полицитемии, являющейся одним из видов хронического лейкоза (эритремия, болезнь Вакеза-Ослера). При эритремии в красном костном мозге, периферической крови, сердечно-сосудистой и других системах наблюдаются серьезные изменения. Во время этой болезни в красном костном мозге миелоидные клетки пролиферируют, на заключительной стадии болезни развивается постэритремический миелофиброз /6/. В периферической крови отмечается эритроцитоз (до 6-12·1012/л), ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, снижение СОЭ, повышаются показатели гематокрита (до 60-70%) и гемоглобина (до 180-200 г/л), при этом в крови и моче уровень эритропоэтина остается в пределах нормы. Вследствие нарушения соотношения между скоростью пролиферации клеток эритроидного ряда и синтезом гемоглобина, цветовой показатель крови снижается. На терминальной стадии болезни в результате развития постэритремического миелофиброза наблюдается панцитопения.

305

Эритремия сопровождается полицитемической гиперволемией и повышением вязкости крови. Во время болезни повышение общего объема и вязкости крови становятся причиной ряда изменений в сердечно-сосудистой системе. Работа сердца затрудняется, левый желудочек подвергается гипертрофии, артериальное давление повышается.

В результате повышения вязкости крови кровоток снижается, тромбоцитоз и тромбоцитопатии ускоряют образование микротромбов в сосудах и нарушают микроциркуляцию. Одновременно повышение потребления фибриногена, нарушения функциональных свойств тромбоцитов и повышение сосудистой проницаемости при эритремии приводит к геморрагиям.

Вторичный абсолютный эритроцитоз выявляется, в основном, в результате повышения синтеза эритропоэтина в почках. К причинам возникновения этого вида абсолютного эритроцитоза относятся:

нарушения нейрогуморальной регуляции. Возбуждение симпатической нервной системы, гиперфункция ряда эндокринных желез (коркового и мозгового вещества надпочечников, щитовидная железа и др.) сопровождаются абсолютным эритроцитозом. Например, тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гиперандрогенемия, феохромоцитомаи др. заболевания;

гипоксия. Например, уменьшение атмосферного давления (горная болезнь), заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиомиопатии и др.), ишемия почек (кисты почек, гидронефроз, стеноз почечных артерий и др.), метгемоглобинемии и др.;

синтез эритропоэтина некоторыми опухолевыми клетками (гипернефрома,

гепатоцеллюлярная карцинома, рак желудка и др.) /7/.

Вторичный абсолютный эритроцитоз проявляется рядом признаков в красном костном мозге и периферической крови. В красном костном мозге наблюдается пролиферация клеток неопухолевой природы (под действием эритропоэтина). В периферической крови наблюдается эритроцитоз, ретикулоцитоз, полицитемическая гиперволемия, повышение гематокрита и вязкости крови. В отличие от истинной полицитемии, этот вид эритроцитозов не сопровождается тромбоцитозом и лейкоцитозом.

Различают наследственные формы абсолютного эритроцитоза. Они развиваются в результате дефицита 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и генетического дефекта глобина в молекуле гемоглобина. При недостаточности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах повышается сродство гемоглобина к кислороду, а способность отдачи кислорода тканям уменьшается (кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево). В результате развивается гипоксия. В условиях кислородного голодания синтез эритропоэтина повышается и эритропоэз ускоряется.

Относительный эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в единице объема крови в результате уменьшения объема плазмы. При этом процесс эритропоэза не ускоряется. Относительный эритроцитоз носит временный характер и развивается из-за различных причин. Наблюдается, в основном, при таких патологических процессах, как неукротимая рвота, профузный понос, интенсивное потоотделение, ожоговая болезнь, стрессовых реакциях и др., являющихся причиной дегидратации организма, сгущения крови (гемоконцентрация), а также при синдроме Гайсбека (эритроцитоз сопровождается артериальной гипертензией), во время сосудисто-рефлекторной фазы острого кровотечения и т.д.

Относительный эритроцитоз сопровождается нормоили полицитемической гиповолемией, увеличением показателей гематокрита и вязкости крови.

306

Анемия – гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся снижением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.

При гидремиях уменьшается относительное количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в единице объема крови, однако в отличие от истинной анемии, их общее содержание в крови не изменяется (ложная анемия). Гидремия наблюдается при беременности, микседеме и инфузии большого количества жидкости в организм.

Этиология. К причинам, вызывающим анемию, относятся наследственные факторы, острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаление, отравления солями тяжелых металлов, глистные инвазии, злокачественные опухоли, авитаминозы, болезни эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы и др. При лейкозах, лучевой болезни может развиваться анемия.

Патогенез. При анемии основу патогенеза выявленных изменений составляет нарушение снабжения различных органов и тканей кислородом за счет снижения кислородной емкости крови. В это время наряду с патологическими изменениями развиваются компенсаторные реакции, направленные на устранение гипоксии в организме.

Классификация анемий основывается на нескольких принципах (табл. 1.1) /12/. По патогенезу: постгеморрагическая, связанная с нарушением эритропоэза, гемолитическая; по происхождению: наследственная, приобретенная; по регенерационной способности красного костного мозга: регенераторная, гиперрегенераторная, гипорегенераторная, арегенераторная; по цветовому показателю: нормохромная, гипохромная, гиперхромная; по типу кроветворения: эритробластический (или нормобластический), мегалобластический; по клиническому течению: острая и хроническая анемии.

Таблица1.1. Дифференциальнаядиагностикаанемий

Постгеморрагические анемии развиваются в результате кровопотери. Кровопотеря – это патологический процесс, возникающий в результате кровотечения (геморрагии), приводит к снижению ОЦК. По механизму выхода крови из сосудов выделяют нижеследующие виды кровопотери /2/:

307

haemorrhagia per rhexin – при нарушении целостности стенки сосудов, в результате травматического повреждения (например, ранения);

haemorrhagia per diabrosin – при повреждении стенки сосудов в результате патологических процессов (язва, опухоль, туберкулез, атеросклероз);

haemorrhagia per diapedesin – повышение проницаемости стенки сосудов, например, при лучевой болезни, инфекционных процессах (сыпной тиф, сепсис), гиповитаминозе

C (цинга), гематосаркоме, наличии очагов экстрамедуллярного кроветворения. Течение и исход кровопотери зависят от скорости, вида поврежденного сосуда,

количества потерянной крови, скорости развития компенсаторных реакций, пола, возраста, первоначального состояния организма до кровопотери (например, простуда, заболевания сердца) и др. Потеря 50% ОЦК является угрожающим жизни состоянием. В зависимости от характера кровопотери выделяют острую и хроническую постгеморрагическую анемии.

Острые постгеморрагические анемии развиваются после массивной кровопотери в результате повреждения сосудов. Сразу после острой кровопотери, в результате уменьшения ОЦК наблюдаются общие признаки анемии – тахикардия, одышка, побледнение кожи и слизистых оболочек, снижение артериального давления. Одновременно острые постгеморрагические анемии сопровождаются мобилизацией защитно-приспособительных механизмов, направленными на восстановление ОЦК, нормализацию гемодинамики и снабжения организма кислородом. Эти реакции подразделяются на две группы: срочные и длительные. К срочным компенсаторным реакциям относятся рефлекторный спазм периферических сосудов, повышение коагуляционной способности крови, учащение сердечных сокращений и дыхания, восстановление ОЦК, а к длительным компенсаторным реакциям относятся восстановление белкового состава плазмы крови и ускорение кроветворения.

Компенсаторные реакции при острых постгеморрагических анемиях подразделяют на

сосудисто-рефлекторную, гидремическую и костномозговую стадии /7/.

Сосудисто-рефлекторная стадия развивается в течение первых 8-12 часов после кровопотери. Во время кровопотери уменьшение ударного объема сердца путем раздражения рефлексогенных зон, расположенных в дуге аорты и каротидном синусе, приводит к возбуждению симпатических центров. В результате наблюдаются гиперкатехоламинемия, повышение частоты и силы сердечных сокращений, спазм периферических сосудов. При этом, несмотря на уменьшение общего объема сосудистого русла, кровоснабжение жизненно важных органов остается стабильным («централизация кровообращения»). Уменьшение ударного объема сердца приводит к уменьшению кровоснабжения почек и активации ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. В результате в дистальных канальцах почек увеличивается реабсорбция натрия и воды, диурез снижается и вода задерживается в организме. На этой стадии из-за потери плазмы и форменных элементов в равной степени, компенсаторного выхода депонированной крови в просвет сосудов цветной показатель бывает нормальным («скрытая анемия»).

Стадия гидремии развивается спустя 1-2 суток после кровотечения. При этом за счет перехода тканевой жидкости в просвет сосудов объем плазмы восстанавливается. В результате разжижения крови (гемодилюция) прогрессивно уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит при этом нормохромный, нормоцитарный характер. 2-3 дня спустя после кровотечения белки посредством лимфы транспортируются из межтканевого пространства вкровь.

Начиная с 4-го дня ускорение синтеза белков в печени приводит к увеличению содержания плазменных белков. Через 8-10 дней после кровотечения содержание плазменных белков достигает нормального уровня.

Костномозговая стадия проявляется спустя 4-5 дней после кровотечения. При этом в

308

результате гипоксии (циркуляторной и гемической) увеличивается синтез эритропоэтина юкстагломерулярными клетками почек, и эритропоэз ускоряется (гиперрегенераторная анемия). В крови увеличивается количество регенераторных форм эритроцитов, наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Регенераторные формы эритроцитов отличаются от зрелых форм эритроцитов меньшим содержанием гемоглобина. Поэтому уменьшается цветовой показатель крови, т.е. развивается гипохромная анемия.

Хронические постгеморрагические анемии развиваются в результате повторных кровотечений при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, дисменорея, рак и др.), повреждениях кровеносных сосудов, нарушениях гемостаза (геморрагические диатезы, гемофилия и др.). Продолжительные потери железа при частых кровотечениях приводят к развитию железодефицитной анемии. При этом в крови обнаруживаются дегенеративные формы эритроцитов (микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия), уменьшается содержаниеэритроцитов и гемоглобина, развиваетсягипорегенераторнаяанемия.

Анемии, развивающиеся в результате нарушения гемопоэза. Развитие анемий,

возникающих в результате нарушения кроветворения, связано с недостаточностью гемопоэтических факторов (витамина B12, фолиевой кислоты, железа, аскорбиновой кислоты, кобальта, меди, мангана, цинка и др.) и повреждением костного мозга. К основным видам анемий, связанных с нарушением гемопоэза, относятся железодефицитная, витамин B12 и фолиеводефицитная, гипопластические и апластические анемии.

Железодефицитная анемия. Общее содержание железа в организме составляет 4-5 грамм, до 65% которого входит в состав гемоглобина, 4% – в состав миоглобина и 1% в состав ряда ферментов (каталаза, цитохромы и др.). 15-30% содержащегося в организме железа накапливается в составе гемосидерина и ферритина в депо.

Железо входит в организм в составе пищевых продуктов в виде гема (Fe2+) и неорганического железа (Fe3+). Обычно двухвалентное железо всасывается в двенадцатиперстной кишке. С этой точки зрения железо, поступающее в организм в виде гема, непосредственно поступает в энтероциты. А Fe3+ под действием феррумредуктаз кишечной стенки редуцируется в ионы Fe2+. Условия для процесса превращения трехвалентного железа в двухвалентное создают соляная кислота желудка (HCl), аскорбиновая кислота, пировиноградная кислота и др. Образующееся Fe2+ из апикальных мембран энтероцитов посредством DMT 1 (divalent metal transporter 1) переносится в их цитоплазму и, соединяясь с апоферритином в эпителиальных клетках кишечной стенки, превращается в ферритин (рис. 1.3). При избыточном количестве железа, соединяющегося в энтероцитах с апоферритином, он накапливается в виде гемосидерина.

Переход железа, входящего в состав ферритина, через базолатеральную мембрану энтероцитов в плазму реализуется за счет ферропортина. В плазме железо посредством белков гефаестина и церулоплазмина вновь окисляется, образующееся Fe3+ соединяется в плазме крови с β-глобулином (апотрансферрином) и образуется трансферрин. В плазме железо в составе белка трансферрина транспортируется в костный мозг, а его избыток депонируется в печени и селезенке. Нужно отметить, что лишь определенная часть железа, поступающего в цитоплазму энтероцитов, переходит в плазму, а остальная часть выводится из организма наряду с клетками слизистой оболочки, завершившими свою жизнедеятельность (продолжительность жизнедеятельности энтероцитов 3-4 дня).

309