4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство
.pdf
72 |
Chapter 1. Fertilization, implantation and organogenesis |
•во-первых, снижаются постнагрузка и давление в правом предсердии;
•во-вторых, усиление легочного кровотока приводит к росту венозного возврата в левое предсердие и, следовательно, давления в левом предсердии.
Совокупным эффектом этих двух событий является рост давления в левом предсердии, превышающем давление в правом предсердии, что приводит к физиологическому закрытию овального отверстия. Возврат высокооксигенированной крови из легких к левому предсердию, левому желудочку и аорте, снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, а следовательно, и давления в легочном стволе приводят к изменению направления потока уже высокооксигенированной крови в боталловом протоке. Локальное изменение концентрации кислорода в боталловом протоке приводит к локальной вазоконстрикции. Сопутствующая спонтанная констрикция (или клеммирование) сосудов пуповины приводит к прекращению плацентарного кровотока, уменьшению венозного возврата, что снижает давление в правом предсердии.
1.8.2.2.Фетальный гемоглобин Fetal hemoglobin
Плод находится в условиях аэробного метаболизма. Парциальное АД находится в пределах 20–35 мм рт.ст. Однако при этом нет метаболического ацидоза. Адекватную оксигенацию тканей плода обеспечивают несколько механизмов. Самый важный из них — увеличенный сердечный выброс у плода и, соответственно, кровоток в его органах. Кроме этого, свою лепту вносят более высокая концентрация гемоглобина (по сравнению со взрослым человеком) и большая́ способность фетального гемоглобина к переносу кислорода. В результате сдвиг влево кривой диссоциации кислорода у плода по сравнению со взрослым человеком приводит к увеличению сатурации (от лат. saturatio — насыщение) кислородом в крови плода при имеющемся низком pO21. Например, при pO2 26,5 мм рт.ст. сатурация кислородом у взрослого достигает только 50%, а у плода — 70%. Таким образом, при нормальном фетальном pO2, равном 20 мм рт.ст., сатурация кислородом плода достигает 50%.
В сроке 26–40 нед беременности уменьшается концентрация фетального гемоглобина (HbF) и увеличивается концентрация «взрослого» гемоглобина (HbA) в кровотоке плода. Уровень HbF линейно снижается со 100 до 70%, т.е. уровень HbA у плода при доношенной беременности достигает 30% общего гемоглобина плода.
1.8.2.3.Почки Kidneys
Общий, водный и электролитный гомеостаз у плода зависит в первую очередь от обменных плодово-материнских процессов, происходящих в плаценте. Однако постоянство объема и состава амниотической жид-
1 рО2 — парциальное давление кислорода. Парциальное давление (лат. — partialie — частичный) — давление отдельно взятого компонента газовой смеси.
Глава 1. Оплодотворение, зачатие и развитие плодного яйца |
73 |
кости зависит преимущественно от функционирования почек плода. Несмотря на увеличение абсолютных значений скорости клубочковой фильтрации (absolute glomerular filtration rate) в III триместре, абсолютные значения скорости клубочковой фильтрации в пересчете на 1 г почечной массы постоянны, т.е. увеличение абсолютных значений скорости клубочковой фильтрации происходит в результате увеличения и роста самих почек.
NB! Образование новых клубочков почек плода заканчивается к 36 нед гестации.
Последующее увеличение абсолютных значений скорости клубочковой фильтрации отражает увеличение поверхности клубочка, участвующей в фильтрации, рост эффективного фильтрационного давления и коэффициент фильтрации капилляров. Несмотря на зависимость клубочковой фильтрации от гидростатического давления и повышение АД у плода в III триместре, и почечный кровоток в пересчете на 1 г почечной массы, и фильтрационная способность почки (filtration fraction) остаются постоянными. У плода на ранних сроках гестации отмечается некоторый дисбаланс в совместной работе клубочков и трубочек. Однако на поздних этапах увеличение реабсорбции натрия и хлора в трубочках приводит к должному равновесию между клубочковой фильтрацией и реабсорбцией в трубочках. Несмотря на низкую скорость клубочковой фильтрации, суточная продукция мочи довольно высока (60–80% общего объема амниотической жидкости).
1.8.2.4.Желудочно-кишечный тракт Gastrointestinal tract
Поворот кишечника начинается на 8-й неделе и завершается на 12-й неделе. С этого момента кишечник полностью сформирован, его просвет свободен.
NB! Перистальтикагестации. кишечника у плода появляется со II триместра
Глотательный рефлекс развивается постепенно. Плод непрерывно и с увеличивающейся частотой глотает амниотическую жидкость, примерно до 20 мл/ч при доношенной беременности. В амниотической жидкости содержатся довольно высокие концентрации глюкозы, молочной кислоты и аминокислот. Именно поэтому можно предположить, что плод заглатывает жидкость для питания. Глотание обеспечивает потребность плода в жидкости, которая также необходима для развития органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 10–15% азота, необходимого для роста и развития, плод получает из заглатываемой им амниотической жидкости, содержащей определенную концентрацию белка.
В опытах на кроликах было доказано, что прекращение глотания плодом после 24-го дня гестации (беременность у кроликов длится 31 день) приводит
74 |
Chapter 1. Fertilization, implantation and organogenesis |
в среднем к отставанию массы плода на 8% к 28-му дню гестации. В опытах на овцах окклюзия пищевода у 90-дневного плода (беременность у овец длится 145–150 дней) приводила к 30% снижению высоты ворсин в тонкой кишке и снижению массы печени, поджелудочной железы и кишечника.
Помимо определенного количества питательных веществ, амниотическая жидкость содержит некоторые факторы роста. Данные, полученные неонатологами, подтверждают предположения о связи между глотательными движениями и развитием ЖКТ. Было отмечено, что задержка роста плода (ЗРП) более вероятна при обструкции пищевода, а не при обструкции нижних отделов кишечника.
NB! Внутриутробная дефекация и, следовательно, меконий в амниотической жидкости обычно указывают на гипоксию плода.
Толстая кишка к моменту рождения заполнена меконием, но дефекации не происходит.
В то время как содержание воды в организме постепенно уменьшается, запасы гликогена и жира в III триместре беременности увеличиваются примерно в 5 раз. У недоношенных детей жира практически нет и значительно снижена способность переносить голодание. Это усугубляется неполным развитием ЖКТ, что может проявляться слабым и прерывистым сосанием, некоординированными глотательными движениями, замедленным опорожнением желудка и нарушением всасывания углеводов, жиров и других питательных веществ.
1.8.2.5.Печень Liver
К концу беременности плацента остается главным органом, отвечающим за элиминацию билирубина. В эксперименте спустя 10 ч после введения плоду билирубина только менее 10% было обнаружено в желчных путях и около 20% оставалось в плазме крови. Эти данные доказывают, что даже у доношенного плода метаболизм билирубина и его дериватов еще не развит.
1.8.3. Гестационное программирование Gestational programming
Плод развивается в условиях сложно организованной динамической системы. Питательные вещества поступают к нему исключительно от матери. Поломка любого из звеньев этой системы (генные нарушения, снижение переноса питательных веществ, сопутствующие экстрагенитальные нарушения у матери) может стать причиной маловесности вплоть до ЗРП, которой сопутствуют перинатальные осложнения (гипогликемия, гипокальциемия и полицитемия).
Глава 1. Оплодотворение, зачатие и развитие плодного яйца |
75 |
NB! Маловесность при рождении существенно влияет на общий индекс здоровья и продолжительность дальнейшей жизни.
Отмечена четкая связь между маловесностью при рождении и вероятностью развития инсультов, рака молочной железы, СД, идиопатической артериальной гипертензии (АГ), сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни человека.
В 1986 г. Barker и Osmond опубликовали результаты исследования, доказывающего связь между частотой ишемической болезни сердца в Англии и Уэльсе в период 1968–1978 гг. у родившихся в период 1921–1925 гг. и высокой младенческой смертностью в указанных регионах в период 1921– 1925 гг. Аналогичные данные получили до них Rose и Fordahl, проводивших подобное исследование в 1964–1977 гг. Анализ данных приблизительно о 16 000 человек, родившихся в период 1911–1930 гг., показал, что смертность от поражения коронарных артерий была обратно пропорциональна массе тела этих людей при их рождении. В целом смертность была выше у тех, кто оставался маловесным в течение первого года жизни.
Наиболее четкая связь была отмечена между маловесностью при рождении и гипертонической болезнью (ГБ) в зрелом возрасте. Перечисленные выше факты позволили Barker сформулировать гипотезу о том, что неблагоприятные отклонения в нутритивном и эндокринном статусе плода могут приводить к девиантным формам адаптации метаболизма плода–новорож- денного–младенца–взрослого. Это «программирование» метаболизма, органных структур и физиологических реакций у организма создает предпосылки к развитию сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, нарушению обмена веществ в более зрелом и пожилом возрасте. Данная гипотеза некоторым образом перекликается с концепцией «бережливого потребления» (thrifty hypothesis), согласно которой внутриутробное развитие в условиях недостатка питательных веществ приводит к определенным адаптационным метаболическим изменениям у плода/новорожденного, позволяющим организму наиболее эффективно развиваться именно в таких заданных условиях недостатка питательных веществ. Резкий переход в постнатальном периоде к более богатому рациону может повлечь в дальнейшем совершенно нежелательные реакции, включая развитие СД 2-го типа и метаболического синдрома.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Объем амниотической жидкости увеличивается от 250 мл в 16 нед до 800 мл в 32 нед, а затем снижается до 500 мл в 40 нед.
В пуповинный кровоток плода поступает около 40% крови общего сердечного выброса (300 мл/(кг×мин)).
Пуповинный кровоток составляет 70–130 мл/мин после 30 нед беременности.
76 |
Chapter 1. Fertilization, implantation and organogenesis |
|
|
Плод выделяет 400–1200 мл мочи в сутки. Это основной источник амниотической жидкости.
При доношенной беременности маточный кровоток составляет 750 мл/мин (10–15% сердечного выброса матери).
При доношенной беременности масса плаценты в среднем 500 г, что составляет 1/7 массы плода.
При ЧСС плода в пределах 120–180 в минуту сердечный выброс плода постоянен.
Плод существует в условиях аэробного метаболизма.
На построение новых тканей плод использует до 20% всего потребляемого кислорода, т.е. 8 мл/(кг×мин).
Плохие условия существования плода (недоедание) могут иметь долговременный негативный эффект. У детей с ЗРП повышен риск реализации метаболического синдрома во взрослом состоянии.
Контрольные вопросы Control questions
1.Какие вы знаете периоды антенатального развития плода?
2.Что такое «окно имплантации» и каким дням менструального цикла этот период соответствует?
3.Что обусловливает «чувствительность» эндометрия к имплантации?
4.Какие пики инвазивной активности цитотрофобласта вы знаете, что они подразумевают?
5.В каком триместре беременности можно измерить длину пуповины и как это сделать?
6.Каким образом поддерживается объем амниотической жидкости во время беременности?
7.Каков биохимический состав околоплодных вод?
8.Какие критические периоды развития плода вы знаете?
9.Каковы особенности фетального кровообращения?
10.Как маловесность при рождении влияет на дальнейшую жизнь?
ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест Level 1. Test
Выберите один правильный ответ. Select one correct answer.
1.Первый период антенатального развития плода называют:
а) клеточным;
Глава 1. Оплодотворение, зачатие и развитие плодного яйца |
77 |
б) эмбриональным; в) органогенетическим; г) плодовым.
2.Усиленный рост и созревание коры головного мозга происходит на:
а) 20–24-й неделе внутриутробного развития; б) 3–8-й неделе внутриутробного развития; в) 15–20-й неделе внутриутробного развития; г) 7–8-й неделе внутриутробного развития.
3.Выделение эмбриологии в самостоятельную науку связано с именем этого ученого:
а) Уильям Гарвей; б) Гиппократ; в) Аристотель; г) Дарвин.
4.Впервые увидел и описал яйцеклетку человека:
а) Уильям Гарвей; б) Р. Грааф; в) Мендель; г) К.М. Бэр.
5.Продолжительность жизни сперматозоида составляет:
а) 78 ч; б) 16 ч; в) 2 сут; г) 6 ч.
6.Расходуемый в процессе жизни женщины пул ооцитов закладывается:
а) на 6-й неделе внутриутробного развития; б) 8-й неделе внутриутробного развития; в) 14-й неделе внутриутробного развития;
г) пул ооцитов пополняется новыми примордиальными фолликулами на протяжении всей жизни.
7.Продолжительность внефолликулярной жизни яйцеклетки составляет:
а) до 1 сут; б) 8 ч; в) 3–4 сут; г) 48 ч.
8.На месте лопнувшего фолликула образуется:
а) желтое тело; б) белое тело;
в) атретический фолликул; г) граафов пузырек.
78 |
Chapter 1. Fertilization, implantation and organogenesis |
9. «Окно имплантации» ограничено:
а) 6–8-м днем менструального цикла; б) 14-м днем менструального цикла; в) 19–22-м днем менструального цикла; г) 1–5-м днем менструального цикла.
10.Первый пик инвазивной активности цитотрофобласта приходится:
а) на 5–10-ю неделю после оплодотворения; б) 4–6-ю недеделю после оплодотворения; в) 16–18-ю неделю после оплодотворения; г) 1–2-ю неделю после оплодотворения.
11.Второй пик инвазивной активности цитотрофобласта приходится:
а) на 5–10-й неделе после оплодотворения; б) 4–6-й неделе после оплодотворения; в) 16–18-й неделе после оплодотворения; г) 1–2-й неделе после оплодотворения.
12.В норме пупочный канатик содержит:
а) 1 вену и 2 артерии; в) 1 артерию и 2 вены; в) 3 артерии и 1 вену; г) 1 артерию и 1 вену.
Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical Situations
1. У пациентки А. произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 9 нед беременности. Взят биопсийный материал из области маточноплацентарного ложа для патологоанатомического исследования. Обнаружено, что большая́ часть спиральных артерий в материале имеет хорошо выраженные мышечный и эластический компоненты в стенке, у небольшого количества артерий отмечаются признаки лизиса мышечноэластического компонента с замещением их фибриноидной тканью. Какие патогенетические основы прерывания беременности можно предположить в данной ситуации?
2. Во время УЗИ в 19 нед беременности у пациентки М. отмечено, что пуповина содержит два сосуда. Нормально ли это?
ЗАМЕТКИ NOTES
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Глава 2 Chapter 2
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ PHYSIOLOGICAL CHANGES DURING PREGNANCY
«Нормой беременности» следует считать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного развития беременности у практически здоровых женщин (uncomplicated pregnancy in healthy woman).
Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный характер. Спектр этих изменений, затрагивающий все системы организма, обусловлен необходимостью поддержания жизнедеятельности и защиты плода, а степень выраженности — гестационным возрастом, количеством плодов и индивидуальными резервными возможностями матери.
2.1. ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
METABOLIC CHANGES DURING PREGNANCY
Обменные процессы у беременных характеризуются интенсификацией большинства основных метаболических потоков. Существенно, что наряду с активацией анаболических реакций ускоряется и катаболизм, что сопровождается увеличением экскреции из организма конечных продуктов обмена. При этом направленность катаболических сдвигов в сложившейся уникальной ситуации предусматривает прежде всего поставку химических мономеров для формирования сложных макромолекулярных структур развивающегося плода.
Значительные изменения во время беременности претерпевают все виды обменных процессов. Напрямую это связано с изменением активности многочисленных энзимов, которая, в свою очередь, зависит от количественного
икачественного баланса регуляторных биомолекул (гормонов, гормоноидов, факторов роста, цитокинов и др.).
Основной обмен и потребление кислорода возрастают на 15–20% уже к 16 нед гестации, достигая максимума ко второй половине беременности
иво время родов (рис. 2.1).
80 |
Chapter 2. Physiological changes during pregnancy |
Интенсивность процессов анаболизма Количество продуктов диссимиляции Активность фосфатаз, гистаминаз Потребление кислорода
Активность холинэстеразы
Рис. 2.1. Особенности обмена веществ при беременности
2.1.1. Белковый обмен Protein metabolism
Во время беременности заметно интенсифицируется белковый обмен. У беременных происходит накопление азота, который необходим как матери, так и плоду. Потребность беременной и плода в азоте выражается приблизительно соотношением 2:1. Начиная с 17 нед беременности задержка азота составляет 1,84 г/сут (к концу беременности — 4,0–5,0 г/сут). Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а, наоборот, снижается. В связи с увеличением резистентности к инсулину и уменьшением образования важнейших акцепторов азота (пирувата, 2-оксоглутарата) снижаются синтез и выделение с мочой мочевины. К этому же приводит ослабление реакций трансаминирования аминокислот с разветвленной цепью. Таким образом, адаптивные реакции во время беременности направлены на аккумуляцию белка и их азотсодержащих предшественников первоначально матерью, а затем и матерью, и плодом (рис. 2.2).
Накопление азота Потребление азота Выделение аммиака и аминокислот с мочой
Выделение мочевины с мочой
Рис. 2.2. Особенности белкового обмена при беременности
2.1.2.Углеводный обмен Carbohydrate metabolism
Глюкоза — основной материал для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоянной перестройки регулирующих механизмов. Cо II триместра (начало функционирования плаценты) значительно увеличивается секреция гормонов гипергликемического действия (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин, плацентарный лактоген, соматотропин). Это приводит к усилению глю-
Глава 2. Изменения в организме женщины во время беременности |
81 |
конеогенеза в печени и пополнению крови глюкозой. В то же время при беременности растет продукция гипогликемического гормона — инсулина, но чувствительность клеток к нему уменьшается. Судя по всему, инсулинорезистентность — адаптивная реакция для формирования направленного потока питательных субстратов к плоду от матери после употребления ею пищи (рис. 2.3).
Расход глюкозы Секреция гипергликемических гормонов Экскреция инсулина
Рис. 2.3. Особенности углеводного обмена при беременности
2.1.3.Липидный обмен Lipid metabolism
Основная особенность липидного обмена у беременных — создание условий для бесперебойного синтеза стероидов. Помимо этого жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды являются структурной основой для формирования тканей плода. Наибольшая концентрация липидов отмечается
вплаценте, надпочечниках, молочных железах. На фоне развивающейся гиперинсулинемии общее содержание липидов в плазме крови беременной увеличивается в 1,5 раза и более со значимым повышением содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Содержание общего холестерина в I триместре беременности не изменяется или незначительно снижается, а к концу беременности линейно возрастает. Содержание свободных жирных кислот в ранние сроки беременности также снижается,
впоздние сроки возрастает примерно вдвое.
Интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме происходит до 30 нед беременности, затем этот процесс значительно замедляется. В то же время на фоне существенного увеличения транспорта жирных кислот и глюкозы через плаценту в последние 10 нед беременности происходит интенсивное концентрирование жиров и других липидов у плода.
Следствием изменения липидного обмена может быть отложение подкожного жира и прибавка массы тела (рис. 2.4).
Концентрация эфирорастворимых липидов, особенно ТГ, ЛПНП
Со II триместра – концентрация общего холестерина, свободных жирных кислот Накопление липидов в надпочечниках, молочных железах, плаценте Отложение подкожного жира
Рис. 2.4. Особенности жирового обмена при беременности: ТГ — триглицериды; ЛПНП — липопротеины низкой плотности