4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

После первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют беременных в кабинет лечебной физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируют из 8–10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных — дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения разделяют на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, 17–32 нед и 33–40 нед. Каждый комплекс упражнений направлен на формирование определенных навыков, необходимых для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она дома под контролем инструктора каждые 10–12 дней продолжает гимнастику.

Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Физкультура противопоказана при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам (начиная с 33–35 нед) беременных, а также их мужей не только знакомят с физиологией родового акта, правильным поведением в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу для снятия боли во время схваток.

Кпосещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин

сранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть информация о программе и времени занятий. Непосредственными помощниками врачей при занятиях в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При занятиях по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 8–10 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких.

Заведующий консультацией организует занятия с учетом местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия с акушером-гинекологом, 2 — с педиатром и 1 занятие с юрисконсультом при его наличии.

Психопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, значительно уменьшает болевые ощущения во время схваток, обеспечивает адекватное поведение роженицы, помощь мужа в родах, позволяет принять сознательное решение в отношении обезболивания родов. Следует четко разъяснить, что применение эпидуральной аналгезии (ЭДА) или других необходимых методик обезболивания при правильном выполнении для ребенка безвредно.

Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. В нем должны стоять удобные кресла, кабинет должен быть оснащен видео-, аудио- и мультимедийной аппаратурой. Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра мате-

риалов по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорожденным, контрацепции после родов и др.

3.3. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИЛЬНИЦ

POSTPARTUM CARE

Физиологический послеродовой период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальными температурой тела, частотой пульса и АД, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде бывают задержка стула, выделения из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез (breast engorgement), трещины и ссадины сосков (nipples’ scratches and bruises), инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Организация наблюдения родильниц. В послеродовом периоде женщины нуждаются в обязательном медицинском наблюдении, поскольку после родов у них могут возникнуть послеродовые заболевания. Об этом беременную предупреждают еще до родов.

Всвязи с ранней выпиской родильница должна посетить женскую консультацию (в течение 2–6 нед после выписки). Информацию о родильнице

вдень выписки передают в виде телефонограммы в женскую консультацию из родильного дома (отделения), где произошли роды.

При осмотре родильницы врач акушер-гинеколог знакомится с выпиской из стационара о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий.

У всех родильниц оценивают особенности лактации. Следует убеждать женщину в необходимости исключительно грудного вскармливания, учитывая важную роль материнского молока в формировании здоровья ребенка. В конце послеродового периода осуществляют подбор метода контрацепции. При этом необходимо разъяснить достоинства и недостатки выбранного метода с учетом грудного вскармливания. Следует уделить внимание возможности использования метода лактационной аменореи.

Вслучае родов на дому родильницу с новорожденным бригадой скорой медицинской помощи госпитализируют в родильный дом. При отказе от госпитализации врач акушер-гинеколог женской консультации производит осмотр родильницы на дому с занесением данных и назначений

в«Индивидуальную карту беременной и родильницы» с последующим патронажем через 2–3 дня. Врач педиатр осматривает новорожденного и приглашает родильницу на прием в детскую поликлинику, где выдается «Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)». При рождении

мертвого ребенка или смерти его в течение 168 ч после родов «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)» выдается врачомпатологоанатомом или врачом судебно-медицинской экспертизы после патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

3.4. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ BREASTFEEDING

Известно, что иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается как минимум до 1,5 лет его жизни. Грудное вскармливание с первых минут жизни и в дальнейшем кормление в зависимости от потребностей ребенка без определенного временного интервала, в том числе ночью, исключает выпаивание младенца растворами и назначение ему адаптированных смесей.

NB! Исключительно грудное вскармливание (эксклюзивное грудное вскармливание, ЭГВ) — кормление ребенка только грудным молоком. При необходимости возможно введение лекарственных форм, солей или витаминов (их количество очевидно незначительно) в смеси со сцеженным грудным молоком.

Преимущественно грудное вскармливание — вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием водой или соками в объеме до 30 г/сут либо докормом молочными смесями не более 100 мл/сут.

Дополненное (частичное) грудное вскармливание —

вскармливание грудным молоком в сочетании с его искусственными заменителями (более 100 мл/сут) или введением прикорма (более 30 г/сут).

Частое, по требованию младенца, прикладывание к груди усиливает продукцию окситоцина и пролактина в организме матери, предупреждает послеродовые кровотечения и служит необходимым условием становления лактационной функции.

Основные рекомендации ВОЗ в области ухода за новорожденными и детьми грудного возраста:

•уход без излишних вмешательств;

•контакт «кожа к коже» (skin-to-skin) — максимально частые прикосновения к ребенку, неограниченное по частоте и продолжительности ношение на руках, возможно с использованием специальных перевязей — слингов, освобождающих руки матери и уменьшающих нагрузку на ее спину;

•участие обоих родителей в уходе за ребенком, его общение с ними;

•профилактика дискомфорта и боли у ребенка;

•уход за недоношенными и больными детьми, не ограничивающий их движений;

•консультирование родителей при выписке.

3.4.1.Факты о грудном вскармливании Facts about breastfeeding

•Грудное молоко — самая лучшая пища для ребенка, которая по своему качеству не зависит от конституции женщины и диеты; грудное молоко защищает малыша от инфекций.

•Кормление грудью положительно сказывается на состоянии здоровья самой матери.

•Кормление грудью не может испортить фигуру женщины. Рождение ребенка всегда изменяет форму груди и фигуру независимо от того, кормит ли женщина грудью или нет. Длительное и полноценное грудное вскармливание, наоборот, избавляет женщину от избыточных килограммов, а его плавное завершение (постепенная инволюция) позволяет наилучшим образом сохранить форму груди.

•Кормление грудью создает глубокое эмоциональное единство матери и ребенка (deep emotion alintegrity, bonding), что играет большую роль в дальнейших взаимоотношениях.

•Размер и форма груди, так же как и размер и форма сосков («втянутые», «плоские» соски), в большинстве случае не влияют на процесс грудного вскармливания.

•Нет никакой необходимости заранее покупать бутылочки, соски, молокоотсосы и различные приспособления для искусственного вскармливания, так как это только вселяет в женщину определенную тревогу относительно ее способности к лактации.

•Необходимо еще до рождения ребенка объяснить матери, почему так важно приложить ребенка к груди сразу же после рождения и в последующем находиться с младенцем в одной палате, что позволит часто кормить его и тем самым вызовет приток молока.

•От того, насколько быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном доме, зависит отсутствие многих проблем с состоянием матери и со здоровьем ребенка в дальнейшем.

3.4.2.Практические советы кормящим Practical advice to lactating women

•Продолжительность кормления должна определяться желанием ребенка, ему необходимо дать возможность сосать грудь, пока он сам ее не отпустит — при соблюдении техники прикладывания даже очень продолжительные кормления не приведут к повреждению соска. В первые 1–2 мес после родов сосание ребенка может быть практически круглосуточным, что не говорит о недостаточной выработке молока: в дальнейшем, при приобретении новых навыков, ребенок перестает «висеть на груди» и начинает все больше интересоваться окружающим миром, о чем и нужно информировать мать.

•Частое прикладывание младенца к груди служит необходимым условием становления лактационной функции. Следует учитывать, что именно ночные кормления обеспечивают достаточный уровень продукции про-

лактина. В первые 3 мес жизни ребенка (до установления зрелой лактации) следует помнить, что перерывы между дневными кормлениями не должны составлять более 2 ч, а между ночными — более 3–3,5 ч; чересчур продолжительные интервалы могут привести к развитию лактостаза

и гипогалактии.

•Необходимо, чтобы ребенок полностью опорожнил одну грудь перед тем, как дать ему вторую: благодаря этому он получит достаточно молока, содержащего жиры в высокой концентрации, а также некоторые ферменты, облегчающие усвоение компонентов молока (важно, что «перегрузка» углеводом лактозой в отсутствие достаточного количества жиров — при частой смене груди — может привести к вторичной лактазной недостаточности). Именно поэтому нет каких-либо правил, определяющих правильную частоту смены груди: в зависимости от того, насколько была опустошена та или иная грудь в предыдущее кормление, мать принимает решение, к какой груди прикладывать ребенка в следующий раз. При недостаточном количестве молока допустимо предлагать ребенку обе груди в одно кормление.

•Нет необходимости в регулярных сцеживаниях для матери: технически правильные частые прикладывания обеспечивают выработку молока в точном соответствии с нуждами ребенка, что и является единственно эффективной профилактикой гиперлактации (одной из причин лактостаза) и гипогалактии. Ключевой принцип грудного вскармливания — «Спрос определяет предложение».

3.4.3. Правила кормления грудью Technique of breastfeeding

Кормить ребенка следует по первому его требованию (on demand). Кормить можно сидя или лежа; главное, чтобы было удобно. Существует 5 наиболее известных поз для кормления:

•«прямая и перекрестная колыбелька» (когда головка ребенка лежит в локтевом сгибе руки, одноименной той груди, из которой происходит кормление в данный момент или в ладони контралатеральной руки);

•«футбольный мяч», когда ребенок прикладывается к груди из-под мышки;

•лежа;

•«телефонная трубка», когда ребенок располагается сверху, мать при этом лежит на спине; эта поза особенно подходит в тех случаях, когда поток молока слишком сильный, и ребенок во время кормления захлебывается (рис. 3.3–3.7).

Головку ребенка следует уложить на предплечье или обхватить ладонью под затылком (большой палец — напротив остальных) и обязательно следить за тем, чтобы она не была чрезмерно наклонена вперед (между подбородком и грудью ребенка должно быть достаточно свободного пространства, иначе он не сможет широко открыть рот). Независимо от выбранной позы младенец должен быть всем корпусом повернут к матери, плотно

и яичников у матери. Для ребенка в этом случае оказывается сниженным риск метаболических нарушений, сердечно-сосудистых и аллергических заболеваний, нарушений прикуса и речевого развития (сосание груди обеспечивает корректное формирование речевого аппарата).

3.5.НОВОРОЖДЕННЫЙ THE NEWBORN

3.5.1.Антропометрические данные Anthropometric data

У большинства родившихся в срок детей после физиологической потери масса тела восстанавливается к 10-му дню после рождения, удваивается к 5-месячному возрасту и утраивается к году. Если новорожденный не восстановил потерянные граммы к 8–10-му дню жизни или продолжает худеть, следует проконсультироваться с педиатром. Недоношенные и крупные дети медленнее восстанавливают первоначальную массу, обычно это происходит к концу 2-й недели. В течение первого года после рождения здоровый ребенок вырастает на 25–30 см. В первые месяцы у него заметно увеличивается подкожный жировой слой, достигая максимума к 9-месяч- ному возрасту.

Масса тела ребенка — самый нестабильный и самый чуткий показатель его физического развития и достаточности питания. Любые заболевания, ухудшение аппетита, нарушение сна, ухода отражаются на ней.

Незначительные отклонения массы тела от возрастной нормы не должны быть поводом для беспокойства. Если она увеличивается слишком медленно (менее 500 г в месяц) или слишком быстро (более 2 кг в месяц), необходимо обратиться к врачу. Если возникают подозрения, что ребенок получает недостаточное количество молока, следует оценить прибавку массы его тела за неделю, она должна быть не менее 125 г. Прибавки могут быть неравномерными. Если результаты ежемесячных взвешиваний свидетельствуют о несоответствии нормативным показателям для данного возраста, взвешивания нужно производить с большей частотой.

Однократные контрольные взвешивания неинформативны: ребенок может в одно кормление высосать 20 г, а в другое — 120 г, поэтому взвешивание должно проводиться с интервалом не менее 3 сут. Также неинформативны и контрольные сцеживания для определения количества вырабатываемого молока. Ни один способ сцеживания не обеспечивает опорожнение груди столь же эффективно, как сосание ребенка. В качестве дополнительного объективного метода можно использовать подсчет количества мочеиспусканий в сутки: с 14-го дня после рождения их должно быть не меньше 10.

В табл. 3.1 приведены средние показатели нормальных значений массы тела и роста ребенка первого года жизни.

Таблица 3.1. Средние показатели нормальных значений массы тела и роста ребенка первого года жизни

Если возникает реальная необходимость дать ребенку докорм сцеженным молоком или адаптированной смесью, нужно помнить, что существует большое количество способов сделать это, не прибегая к использованию бутылочки с соской (ложка, чашка, шприц без иглы, пальцевое кормление с использованием тонкого назогастрального зонда, система докорма у груди, силиконовая ложка-насадка), хотя для применения этих способов и требуется некоторая сноровка. Дело в том, что после любой, даже самой «анатомической» мягкой резиновой соски или пустышки младенец может начать неправильно захватывать грудь или вовсе отказаться от нее, а это нарушает главный механизм лактации (принцип «спрос–предложение»), в соответствии с которым молоко образуется при условии частого и полного опорожнения груди. Что касается пустышки — избежать ее использования сравнительно легко, достаточно предлагать ребенку грудь при любом беспокойстве, в том числе ночью. Материнская грудь — мощнейшее средство психологической поддержки ребенка.

3.5.2.Уход за новорожденным Newborn care

3.5.2.1.Режим сна Sleep

Перед сном обязательно следует проветривать детскую комнату. Температура воздуха для комфортного сна — 20–24 °С. Нельзя оставлять возле кроватки электрообогреватели, ни в коем случае нельзя использовать в детской комнате отопительные приборы со спиралью накаливания: эти приборы пожароопасны и интенсивно выжигают кислород из воздуха. На ночь необходимо убирать из кроватки все игрушки, в том числе подвесные, они возбуждают ребенка и могут случайно потревожить его сон.