4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 4.10. Тазомер

•Distantia spinarum (лат.) — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (лат. — spina iliaca anterior superior); в норме — 25–26 см (рис. 4.11а).

Distantia cristarum (лат.) — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (лат. — crista ossis ilei); в норме — 28–29 см (рис. 4.11б).

Distantia trochanterica (лат.) — расстояние между большими вертелами бедренных костей (лат. — trochanter major); в норме — 31–32 см (рис. 4.11в).

Conjugata externa (лат.) (размер Боделока) — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. У пациенток с нормальным тазом наружная конъюгата равна 20–21 см (рис. 4.11г). Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку, соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

NB! Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка (abdominal circumference; в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) (symphysis-fundal height) — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки (рис. 4.12). В конце беременности высота стояния дна матки в среднем составляет 34–36 см. Измерение окружности живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительно предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров — формула Жорданиа), выявить нарушения жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

1

2

Рис. 4.11. Пельвиометрия: а — distantia spinarum; б — distantia cristarum; в — distantia trochanterica; г: 1 — conjugata externa, 2 — conjugata vera

Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) — это условное образование, границами которого служат:

•сверху — надкрестцовая ямка;

•снизу — верхушка крестца (место отхождения больших ягодичных мышц);

•по бокам — верхнезадние ости подвздошных костей (рис. 4.13).

Рис. 4.12. Измерение окружности живота, измерение высоты стояния матки

Рис. 4.13. Ромб Михаэлиса

При нормальном тазе форма ромба правильная. Его размеры определяют сантиметровой лентой: горизонтальная диагональ — 10–11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза размеры его диагоналей изменяются, что сопровождается изменением формы ромба.

NB! Наиболее важно уже при первом осмотре вычислить conjugata vera (лат., истинная конъюгата), т.е. прямой размер входа в малый таз (в норме — 11–12 см).

Достоверные данные может дать УЗ-измерение, однако в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему пользуются косвенным определением истинной конъюгаты.

1.Из значения conjugata externa (лат.) вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты.

2.По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты).

3.По размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате.

4.По значению диагональной конъюгаты (рис. 4.14) — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (лат. — promontorium); в норме — 12,5–13 см (определяют при вагинальном исследовании). При нормальных размерах таза мыс недостижим.

Вслучае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают

индекс Соловьева (рис. 4.15) — 1/10 окружности лучезапястного сустава (wrist circumference).

Рис. 4.14. Измерение диагональной конъюгаты: 1 — диагональная конъюгата; 2 — истинная конъюгата

Рис. 4.15. Измерение окружности запястья для вычисления индекса Соловьева

_________________

1 Окружность лучезапястного сустава — место на теле беременной, менее подверженное изменению своего объема во время беременности.

•поперечный (11 см) — измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров; из полученного значения вычитают 2 см (толщина мягких тканей) (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Измерение поперечного размера выхода малого таза

Пальпация живота Abdominal palpation

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, и членорасположение (лат. — habitus, англ. — attitude) плода, его положение (лат. — situs, англ. — lie), позицию (лат. — positio, англ. — position) и вид (лат. — visus).

При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда–Левицкого). Беременная находится в положении на спине. Врач стоит лицом к ней.

•Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют форму и высоту стояния дна матки и крупную часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно (первый прием Леопольда–Левицкого, рис. 4.18а).

•Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяют с одной стороны спинку плода, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки) (рис. 4.17б).

•Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода; можно определить под-

в г

Рис. 4.18. Приемы Леопольда–Левицкого: а — первый; б — второй; в — третий; г — четвертый

вижность (баллотирование) головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец. При головном предлежании плода симптом баллотирования положительный, если головка находится над входом в малый таз (рис. 4.18в).

•Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить, где находится головка плода: во входе в малый таз (каким сегментом) или в полости малого таза (рис. 4.18г).

NB! Приемы наружного акушерского исследования (Лео- польда–Левицкого) — это последовательно проводимая пальпация матки.

Большой сегмент головки — это наибольшая (функциональная) ее часть, которая проходит через вход в таз при определенном ее вставлении:

•при затылочном граница большого сегмента будет проходить по линии малого косого размера;

•при переднеголовном — по линии прямого размера;

•при лобном — по линии большого косого размера;

•при лицевом — по линии вертикального размера.

Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

NB! Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку они по-разному определяются при разном вставлении головки плода.

Отношение головки к плоскостям малого таза определяют с помощью 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании (см. стр. 244).

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода

кплоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие уровней малого таза (по Бишопу). В основе определения высоты стояния головки (этапов прохождения головкой родового канала) лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки

кlinea interspinalis (лат.) (см. рис. 8.11).

Аускультация Auscultation

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (после 20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны прослушивают с той стороны живота матери, куда обращена спинка плода, ниже пупка при головном предлежании, выше пупка при тазовом предлежании. При поперечном или косом положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме — 120–160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

Динамическая оценка сердцебиения плода возможна при помощи фетального кардиомонитора. (стационарного, портативного или карманного).

•консистенцию шейки матки;

•длину ее влагалищной части и шеечного канала;

•степень проходимости шеечного канала;

•расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза.

Сучетом этих признаков разработан ряд классификаций и интегральной оценки степени «зрелости» шейки матки (Bishop E.H., 1964) (см. табл. 8.1).

4.5.3.Лабораторно-инструментальные методы исследования

Laboratory and instrumental methods of investigation

В разных странах схемы обследования беременных достаточно схожи. Как правило, частота и разнообразие исследований продиктованы экономическими соображениями.

Минимальное лабораторно-инструментальное исследование во время физиологической беременности в России включает следующие методы.

4.5.3.1.Лабораторные методы исследования Laboratory methods of investigation

Лабораторное исследование во время беременности используют для выявления экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений. Именно поэтому при беременности выполняют как рутинные исследования (клинический и биохимический анализы крови с обязательным определением сахара в крови натощак, мочи, исследование на сифилис, гепатиты С и В, ВИЧ), так и специальные исследования, направленные на оценку течения беременности, определение состояния плода и выявление риска врожденных пороков и хромосомных аномалий (трисомии 21, 18 и 13 хромосом), так называемый биохимический скрининг, в сочетании с УЗИ плода.

Клинический анализ крови Clinical blood count (blood panel)

Клинический анализ крови позволяет получить комплексное представление о состоянии организма беременной.

У беременных картина крови имеет некоторые особенности. Одна из причин, обусловливающих изменение гематологических показателей, — гиперволемическая аутогемодилюция. Физиологическое значение этого феномена заключается в «подготовке» к послеродовой кровопотере. В организме здоровой беременной происходит увеличение объема плазмы на 35–50%. Повышение количества эритроцитов несколько отстает от прироста жидкой части крови и составляет всего 25%, вследствие чего возникает физиологическая «анемия». Закономерно снижается содержание гемоглобина и гематокрита. Диспропорция между объемом плазмы и объемом форменных элементов приводит к развитию олигоцитемической гиповолемии, снижению вязкости крови и повышению СОЭ (табл. 4.3). Наряду с этим появляются умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез.