4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•Во-первых, возникшие закладки основных органов последовательно наращивают свои функции, требуя для этого дополнительного питания, активизации обменных процессов, прироста объема плацентарноплодного кровообращения.

–Система кровообращения опережает в своем развитии другие органы — формируется плодный тип циркуляции крови с тремя шунтами (венозный проток, овальное окно, боталлов проток, лат. — ductus venosus, foramen ovale, ductus arteriosus), в которых происходит смешивание артериальной крови из вены пуповины с венозной кровью.

–Интенсивно функционирует печень как основной орган эритропоэза.

–Постепенно начинают работать лимфоидные органы (тимус, селезенка, лимфатические узлы и др.).

•Во-вторых, после некоторого ослабления вновь активизируется цитотрофобластическая инвазия, направленная главным образом в сторону миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий; это обеспечивает необходимый для развития плода приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты (intervillous space).

•В-третьих, происходят закономерные трансформации экстраэмбриональных органов: «мелькнув на мгновение» в 10-й сомитной стадии, исчезает аллантоис (способствующий продвижению кровеносных сосудов эмбриона и соединению их с капиллярами стенки хориального мешка, т.е. формированию эмбриоплацентарного кровообращения), а вслед за ним и желточный мешок; продолжается рост объема амниотической полости, которая смыкается со стенкой хориального мешка и вместе с decidua capsularis постепенно формирует типичные плодные оболочки. Далее следуют вторая волна инвазии цитотрофобласта, развитие плаценты, пуповины и формирование околоплодного пространства.

Вторая волна инвазии цитотрофобласта. На 16–18 нед гестации вследствие несоответствия притока артериальной материнской крови запросам развивающейся плаценты и интенсивного органогенеза плода возникает вторая волна инвазии.

Основной механизм второй волны — продвижение интерстициального цитотрофобласта через стенки эндометриальных сегментов артерий, выход его через поврежденный эндотелий в радиальные артерии матки и дальнейшая внутрисосудистая миграция; с этого момента его называют внутрисосудистым цитотрофобластом. Молекулярная регуляция внутрисосудистой пролиферации и миграции цитотрофобласта (последний медленно продвигается против тока материнской крови в проксимальном направлении) пока не изучены в должной мере.

Основное физиологическое значение второй волны заключается в том, чтобы посредством гестационной перестройки стенок и расширения просветов радиальных артерий, вернее, их миометриальных сегментов, увеличить объем притока материнской крови в межворсинчатое пространство и подготовить тем самым адекватные гемодинамические условия для опережающего роста плода по сравнению с менее интенсивным увеличением массы плаценты.

типом с характерными стромальными каналами и свободнолежащими в их просветах клетками Кащенко−Гофбауэра (плацентарными макрофагами). Другая структурная особенность стромы этих ворсин — приближение капилляров к эпителиальному покрову; за счет этого сокращается эпителиально-капиллярная дистанция. Толщина эпителиального покрова ворсин составляет 2–12 мкм (в среднем 9,6 мкм), площадь капилляров и других плодных сосудов достигает 6% всей площади ворсин, а общая поверхность ворсинчатого дерева составляет 0,544 м2.

NB! В структурном отношении плацента соответствует постоянно возрастающему маточно-плацентарному кровотоку и необходимости обеспечивать быстрый прирост массы плода.

Так, в течение 13–16 нед плацента увеличивает массу от 30 до 65 г, а плод — с 23 до 80 г, т.е. на рубеже 14–15 нед происходит выравнивание массы плода и плаценты; в дальнейшем масса плода всегда превышает массу плаценты. Этому соответствуют значительные темпы прироста массы основных органов плода.

Втечение 17–20 нед вслед за развертыванием второй волны цитотрофобластической инвазии в плаценте сохраняется доминирующее значение промежуточных незрелых ворсин с разветвленной сетью стромальных каналов и многочисленными клетками Кащенко−Гофбауэра, поскольку эти каналы осуществляют функцию собирательных коллекторов для плацентарных макрофагов. Появляются также первые промежуточные зрелые, или дифференцированные, ворсины; их главное отличие — исчезновение стромальных каналов в результате пролиферации фибробластов и укрепления коллагеновой основы стромы. Средний калибр ворсин уменьшается до 150 мкм, но общая поверхность ворсинчатого дерева, напротив, увеличивается до 1,48 м2, а средняя эпителиально-капиллярная дистанция составляет 22,4 мкм. В итоге второй волны цитотрофобластической инвазии при небольшом приросте массы плаценты (17-я неделя — 80 г, 20-я неделя — 115 г) происходит почти двухкратное увеличение массы плода (17-я неделя — 130 г, а 20-я неделя — уже 250 г).

21–24-я неделя гестации характеризуется быстрым увеличением массы плода с 300 до 600 г при незначительной прибавке массы плаценты — со 150 до 180 г. Отмечается прогрессивный продольный рост стволовых и промежуточных дифференцированных ворсин при небольшом количестве мелких ворсин диаметром 50–80 мкм. Однако средняя эпителиально-капиллярная дистанция становится в 20 раз меньше, чем в предыдущем сроке гестации (с 0,6 до 0,89 мкм). Кроме того, происходит дальнейший рост общей поверхности ворсин до 2,81 м2, что, несомненно, сказывается на увеличении диффузионной способности плаценты и способствует столь интенсивному росту тела и массы основных органов плода.

Втечение 25–28 нед масса плаценты увеличивается со 110 до 250 г. Преобладают промежуточные дифференцированные ветви с появлением мелких терминальных ворсин. Калибр промежуточных ворсин составляет

80–100 мкм, а терминальных — всего 40–60 мкм. Капиллярная сеть представлена встроенными в эпителиальный пласт широкими синусоидами, которые на небольших участках соприкасаются с истонченным безъядерным синцитиотрофобластом. Таким образом, формируются первые фрагменты истинного плацентарного барьера.

Итак, в конце II триместра (28 нед):

•масса плаценты достигает 250 г;

•масса плода превышает массу плаценты в 4 раза (1100 г);

•ворсинчатое дерево представлено разветвленной системой опорных и промежуточных дифференцированных ворсин и первыми генерациями терминальных ветвей;

•сохраняется высокая синтетическая активность синцитиотрофобласта;

•возрастает суммарная площадь ворсин.

1.4. ФИЗИОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ PLACENTAL PHYSIOLOGY

Плацента обеспечивает плод необходимым питанием, водой и кислородом. Она же удаляет продукты жизнедеятельности плода, в ней вырабатывается множество необходимых при беременности белков и стероидных гормонов. Совершенно очевидно, что плацента — не только пассивный путепровод для различных веществ, но и орган, играющий ключевую роль в обеспечении роста и развития плода.

Плацентарный кровоток. Плацента транспортирует газы и растворы многих веществ в обоих направлениях, создавая необходимые концентрации в межворсинчатом пространстве (материнский кровоток) и фетальной капиллярной крови. От скорости кровотока в этих двух системах всецело зависит обеспечение плода кислородом и питательными веществами.

Маточный кровоток. Помимо миометрия и эндометрия, маточная артерия при беременности снабжает кровью и плаценту, к которой при доношенной беременности поступает около 90% общего маточного кровотока. Во время неосложненной одноплодной беременности маточный кровоток возрастает более чем в 50 раз.

Плацентарный метаболизм. Исключительную роль плаценты объясняют интенсивностью обмена веществ в ней. Например, плацента в целом потребляет столько же кислорода, сколько и плод, а в пересчете на удельный вес — гораздо больше [10 мл/(мин×кг)]. В сроке 22–36 нед беременности масса плаценты увеличивается в 4–5 раз. Глюкоза — главный компонент процессов окисления, происходящих в тканях плаценты. Плацента потребляет до 70% всей глюкозы, поступающей от матери. Кроме этого, существенную часть глюкозы плацента получает и от плода. Несмотря на то что до 1/3 плацентарной глюкозы может трансформироваться в свободный лактат, плацентарный метаболизм не является анаэробным. Наиболее верно, что этот лактат — плодовый энергетический материал. Факторы, отвечающие за быстрые изменения в потреблении плацентой кислорода

и глюкозы, пока изучены недостаточно, как и наши знания о регуляции развития плаценты. В последнее время произошел существенный прорыв в изучении влияния генов на процессы развития и дифференцировки тканей плаценты. Во второй половине беременности отмечается прирост клеточный массы трофобласта, который превышает рост массы клеток эндотелия капилляров ворсинчатого дерева. Однако пока неизвестно, является ли пролиферация клеток трофобласта первичной или зависит от пролиферации клеток эндотелия. Масса плаценты при доношенной беременности составляет 500 г, что составляет 1/7 массы доношенного плода. В нескольких клинических наблюдениях отмечена связь между сниженным насыщением тканей кислородом и увеличением массы плаценты. Это означает, что крупные плаценты чаще бывают при беременности, осложненной анемией у матери, при гемолититической болезни плода, при водянке плода вследствие фетальной α-талассемии. Крупные плаценты наблюдают также при сахарном диабете (СД), возможно, в результате стимуляции инсулином митотической активности или повышенного ангиогенеза. Увеличенные плаценты обнаруживают у животных при клонировании. Предполагают, что это результат дефектной экспрессии специфических импринтных генов. У человека отмечена связь между крупной плацентой и ростом заболеваемости в неонатальном периоде и в последующей жизни.

В плацентарной ткани обнаружены рецепторы ко многим белковым гормонам (факторам), обеспечивающим чувствительность к инсулину: инсулин-подобным факторам роста I и II типа (insulin-like growth factors: IGF-I, IGF-II), к эпидермальному фактору роста (epidermal growth factor).

Вместе с долговременным изменением маточного кровотока происходят удвоение объема сердечного выброса матери и увеличение материнского объема циркулирующей крови (ОЦК) на 40%. Такое заметное увеличение маточного кровотока происходит за счет двух факторов: развития плаценты и расширения артериального русла матери. Наряду с ростом плода и плаценты объем межворсинчатого пространства почти утраивается в сроках 22–36 нед гестации. Таким образом, наряду с увеличением диффузионной способности плаценты происходит заметное развитие сосудистой системы плацентарного ложа (maternal placental vascular bed). Во-вторых, увеличение кровотока происходит частично за счет эстроген-обусловленной прямой индукции вазодилатации в системе маточного кровотока. Этот эффект обусловлен действием оксида азота (nitric oxide). В результате этих совокупных эффектов при доношенной беременности маточный кровоток достигает 750 мл/мин, что составляет 10–15% сердечного выброса матери.

Маточная артерия почти постоянно находится в состоянии практически полного расслабления. Однако и она подвержена некоторым кратковременным регуляторным влияниям. Так, системное назначение вазодилататоров может приводить к снижению маточного кровотока.

1.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПУПОВИНЫ UMBILICAL CORD DEVELOPMENT

Пуповина представляет собой соединительный элемент между плодом и плацентой; формирование пуповины происходит синхронно с ростом плаценты. Раннее развитие зачатка пуповины — брюшного стебелька (body stalk) — происходит в тесном взаимодействии с желточным мешком, аллантоисом и их сосудами, поэтому в конце I и в начале II триместра в проксимальном сегменте (у пупочного кольца) сохраняются частично редуцированные экстраэмбриональные протоки (омфаломезентериальный, или желточный проток, урахус — vitelline and allantoic duct). Урахус (аллантоисный проток) в это время располагается между двумя артериями пуповины; он выстлан одним рядом эпителиальных клеток на тонком базальном слое без окружающей мышечной оболочки. Иногда выявляют признаки секреции эпителиоцитов, но в большинстве случаев аллантоисный эпителий находится в стадии структурной инволюции. Облитерация желточного протока завершается примерно к 10 нед беременности, а аллантоисного протока — к 5–6 мес беременности. Изредка в абдоминальной части пуповины отмечают дополнительные сосуды мелкого калибра, венозного или капиллярного типа, относящиеся к рудиментам бывшей сосудистой системы желточного мешка. Начиная с 9 нед пуповина приобретает спиралевидный ход и довольно быстро растет в длину (рис 1.17).

Рис. 1.17. Скручивание сосудов пуповины. УЗИ с цветным допплеровским картированием

NB! Во II триместре пуповина имеет сложившуюся, типичную структуру канатика (umbilical cord, нем. — nabelschnur), покрытого однослойным эпителием со стромой, представленной вартоновым студнем.

В толще пуповины проходят две артерии и одна вена.

Измерить длину пуповины можно еще в I триместре беременности, когда размеры эмбриона невелики относительно объема амниотической полости. Длина пуповины в этот период сопоставима с копчико-теменным размером (КТР) (crown-rump length), измеряемым при УЗИ.

Удивительно, что еще Леонардо да Винчи утверждал, что «…длина пупочного канатика равна длине плода при данном сроке беременности». Это утверждение верно с небольшой поправкой: пуповина в норме несколько длиннее плода (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Длина пуповины в разные сроки беременности*

*Naeye R.L. Umbilical cord length: Clinical significance // J. Pediatrics. — 1985. — Vol. 107, N 2. — P. 278–281.

Диаметр сосудов пуповины примерно до 30–32 нед беременности увеличивается равномерно и линейно, после чего рост практически прекращается. Начиная со срока 34–35 нед диаметр пуповины прогрессивно уменьшается, и в 41–42 нед беременности средний диаметр пуповины соответствует таковому в 27 нед беременности (15,5 и 15,0 мм соответственно). Прогрессивное уменьшение диаметра пуповины в конце беременности обусловлено физиологическим уменьшением количества вартонова студня в пуповине.

Особый теоретический и практический интерес вызывают роль и функциональное значение левого или правого закручивания (спина́) сосудов пуповины. Частота левого спина (против часовой стрелки) составляет по отношению к правому 6:1, причем в 3–5% беременностей встречается неспиральное расположение сосудов. Cчитают, что индекс закручивания, т.е. количество витков на всем протяжении пуповины, окончательно формируется в конце I триместра и составляет приблизительно 13–15.

Индекс извитости пуповины представляет собой отношение числа полных витков к длине пуповины и составляет в среднем 0,21±0,07 см, т.е. 0,2 витка на каждый сантиметр длины пуповины, или 2 полных витка на 10 см.

Было выдвинуто несколько гипотез, объясняющих, почему пуповина чаще закручивается влево (вращение Земли, праворукость/леворукость), однако убедительных доказательств какой-либо причинной связи не получено. Относительно роли количества витков пуповины существует мнение, что гипоизвитость, равно как и гиперизвитость, сопровождается увеличенной перинатальной заболеваемостью и смертностью.

1.6. ОКОЛОПЛОДНОЕ ПРОСТРАНСТВО. СОСТАВ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

AMNIOTIC FLUID COMPOSITION

1.6.1.Развитие компонентов околоплодной среды Development of amnion components

Вразвитии компонентов околоплодной среды рационально выделить два основных этапа.

•Первый этап — ранние взаимоотношения оболочек, зародыша и эмбриона человека во время имплантации, плацентации, описанные выше. Важно подчеркнуть, что наиболее быстро возрастает объем амниотической полости. Однако в ранние сроки амниотической жидкости немного: на 8-й неделе — 5 мл, на 12-й неделе — 30 мл.

•Второй этап — становление основных компонентов плодных оболочек, слияние их с париетальным эндометрием и кровеносной системой матки.

Втечение II триместра, между 15-й и 17-й неделями, гладкий хорион вместе с истонченной decidua сapsularis начинает тесно примыкать к париетальному эндометрию и в конце 20-й недели полностью сливается с ним.

NB! К концу 20-й недели гладкий хорион полностью сливается с париетальным эндометрием.

В морфологическом отношении сложный процесс взаимодействия плодных и материнских тканей изучен недостаточно, хотя он не менее интересен, чем формирование маточно-плацентарной области. Околоплодные воды (син.: амниотическая жидкость, amniotic fluid) как среда обитания плода выполняют одновременно несколько функций:

• создание пространства для свободных движений растущего плода;

• защита от механической травмы, поддержание температурного баланса;

• предотвращение компрессии пуповины в родах;

• осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. Амниотическая жидкость в начале беременности желтоватая, затем более

светлая и прозрачная, а в конце беременности часто мутная, опалесцирующая; pH 6,98–7,23, относительная плотность — 1007–1080 г/л; содержание белка — 0,18–0,2%, глюкозы — 22 мг%, мочевины — 23 мг%.

При исследовании центрифугата амниотической жидкости выявляют волосы (лат. — lanugo), клетки эпидермиса, клетки сальных желез (лат. —

vernix caseosa). Для околоплодных вод характерна высокая скорость обмена: с помощью радиоактивных изотопов (Na24) было установлено, что амниотическая жидкость в плодном пузыре полностью сменяется за 2,9 ч, а содержащийся в ней натрий — за 14,5 ч.

Объем амниотической жидкости зависит от срока беременности, но увеличивается неравномерно. В 8 нед этот объем увеличивается со скоростью 10 мл/нед, в 13 нед — 25 мл/нед, в 21 нед — 60 мл/нед; затем скорость снижается, и в 33 нед беременности увеличение объема прекращается. Относительный недельный прирост объема амниотической жидкости снижается с 8 до 43 нед беременности и составляет:

–8 нед +45%;

–15 нед +25%;

–24 нед +10%;

–33 нед 0%;

–40 нед –8%.

Пик объема амниотической жидкости приходится на срок 33,8 нед беременности и составляет в среднем 931 мл. Однако объем околоплодных вод значительно не изменяется в промежутке от 22 (630 мл) до 39 нед (817 мл) и составляет в среднем 777 мл (рис. 1.18, 1.19).

Зная эти особенности, можно определить маловодие и многоводие для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний объем амниотической жидкости составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале — 318–2100 мл), т.е. маловодием можно считать объем околоплодных вод менее 318 мл, а многоводием — более 2100 мл.

Происхождение амниотической жидкости в I триместре не совсем ясно. Возможно, это транссудат материнской плазмы через хорион и амнион или транссудат фетальной плазмы через хорошо проницаемую кожу до того, как она подвергается кератинизации. О причинах образования амниотической жидкости во II триместре известно больше.

NB! Основной продуцент околоплодной жидкости во II триместре — плод.

Объем амниотической жидкости зависит от баланса между продукцией жидкости плодом (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией этой жидкости (в результате заглатывания ее плодом и оттока через хориальную и амниотическую оболочки в системы материнского и плодового кровотока).

Легкие доношенного плода секретируют около 300–400 мл жидкости

всутки. Происходит активный перенос хлоридов из капилляров альвеол

впросвет бронхов, а затем градиент заставляет воду поступать в просвет бронхов. Таким образом, легочная жидкость представляет собой транссудат, почти лишенный белка, с осмолярностью, равной осмолярности плодовой плазмы. Легочная жидкость не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жидкости в организме плода. Так, например, увеличение венозного объема не ведет к увеличению секреции легочной жидкости. Скорее