4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Четвертый момент механизма родов при заднем виде затылочного предлежания головки:

а) разгибание головки; б) сгибание головки;

в) внутренний поворот головки; г) дополнительное разгибание головки.

2.Проводная точка при заднем виде затылочного предлежания:

а) лоб; б) точка на стреловидном шве, расположенная ближе к малому родничку;

в) подбородок; г) точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

3.Вторая точка фиксации при заднем виде затылочного предлежания:

а) подзатылочная ямка; б) граница волосистой части лба; в) верхняя треть плеча.

4.Особенность механизма родов при заднем виде затылочного предлежания:

а) дополнительное сгибание головки; б) дополнительное разгибание головки; в) асинклитическое вставление;

г) высокое прямое стояние стреловидного шва.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. При влагалищном исследовании во втором периоде родов обнаружено, что маточный зев раскрыт на 10 см, стреловидный шов расположен в прямом размере узкой части малого таза, малый родничок определяется под лоном, большой не достигается. Диагноз?

2. При влагалищном исследовании обнаружено, что маточный зев раскрыт на 5 см, стреловидный шов расположен в косом размере входа малого таза, малый родничок определяется ближе к крестцу, большой достигается с трудом. Диагноз?

Глава 8 Chapter 8

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА CLINICS AND MANAGEMENT OF LABOR IN VERTEX PRESENTATION

8.1.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ BASIC CONCEPTS

Роды (лат. — partus; англ. — labor, delivery, childbirth) — это процесс изгнания или извлечения плодного яйца (продуктов зачатия: плод и околоплодные структуры) из полости матки при достижении плодом жизнеспособности. Исходя из этого определения, любое изгнание или извлечение (естественное или абдоминальное) является родами. После рождения плода роды не заканчиваются, так как в матке остается послед.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–047 Ложные схватки.

–060 Преждевременные роды.

–048 Переношенная беременность.

–080 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение:

◊080.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены (см. гл. 6

«Причины наступления родов и регуляция родовой деятельности»). Наступлению родов, как правило, предшествует появление так называе-

мых предвестников родов.

Предвестники родов — это комплекс клинических признаков, появление которых за 1 мес или 2 нед до родов указывает на приближающиеся роды.

Кним относят несколько симптомов:

•дно матки опускается вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз — это происходит у первородящих (engagement);

•относительное уменьшение объема околоплодных вод;

•обильные слизистые выделения из влагалища — отхождение слизистой «пробки» из канала шейки матки (show);

•некоторое уменьшение массы тела;

•появление нерегулярных схваткообразных ощущений (без боли) внизу живота и др.;

•отсутствие прибавки массы тела последние 2 нед.

Вакушерстве принято еще одно понятие — «готовность к родам».

NB! Готовность организма беременной к родам прежде всего определяется «зрелостью» шейки матки.

«Зрелость» шейки матки принято определять по различным интегральным шкалам, например по шкале Бишопа (1964) (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Bishop Е.Н., 1964)

При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину (или степень сглаживания, effacement), проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Высоту стояния головки плода определяют относительно подвздошных остей (iliac spines) — плоскость узкой части (см. ниже). Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки:

•при оценке 0–4 балла шейку матки следует считать «незрелой»;

•при оценке 5–8 баллов — «зрелой».

Вотличие от предвестников родов прелиминарные боли ограничены несколькими часами (до 6 ч), непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, и не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности беременной). Клинически прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки.

У некоторых беременных они постепенно становятся более сильными и продолжительными и, наконец, переходят в схватки.

Прелиминарные боли соответствуют формированию родовой доминанты в коре головного мозга, изменениям гормонального профиля и сопровождается биологическим «дозреванием» (additional maturation) шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2 см (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Дифференциальная диагностика родовых схваток и прелиминарных болей

8.2. ТЕРМИНОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ DEFINITION

Своевременными, срочными, нормальными, физиологическими (labor at term, normal labor and delivery) считают роды при сроке беременности 37 до 42 нед, когда рождается доношенный и зрелый плод, быстро и легко адаптирующийся к внешним условиям. Роды при сроке беременности 22–36 нед 6 дней происходят недоношенным и незрелым плодом, их считают преждевременными (preterm labor), а роды при сроке беременности 42 нед и более —

запоздалыми (postterm pregnancy and delivery).

В случае преждевременного и запоздалого развития родовой деятельности роды часто сопровождаются осложнениями, приспособление новорожденных к новым условиям существования имеет свои особенности, такие дети требуют особого внимания.

Во время родов рожающую женщину принято называть роженицей

(parturient).

Женщину, у которой роды происходят впервые, называют первородящей (primipara), при повторных родах — повторнородящей (multipara).

По разным причинам беременность может прерваться в любые сроки. Плод выживает только при определенных анатомо-функциональных особенностях развития, зависящих от множества условий.

NB! В настоящее время жизнеспособным (viable) считают плод начиная с 22-недельного срока беременности, когда масса его тела достигает 500 г, а длина — 25 см.

До 21 нед 6 дней гестации плод нежизнеспособен (nonviable). Прерывание беременности, не достигшей 22 нед, называют абортом, а не родами.

8.3. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НА РОДЫ HOSPITALIZATION FOR CHILDBIRTH

При поступлении роженицы в акушерский стационар бритье кожи наружных половых органов и постановку очистительной клизмы проводят по желанию женщины. Душ назначают всем пациенткам, выдают индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешают использовать свою обувь и чистое белье. После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения лично проводит роженицу и сопровождающего ее в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться до и во время родов.

8.4. ПЕРИОДЫ РОДОВ PERIODS OF LABOR

Родовой акт принято делить на три периода:

•первый — период раскрытия — от начала схваток до полного (10 см) раскрытия маточного зева (period of dilation);

•второй — период изгнания — от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода (period of expulsion);

•третий — последовый период (отделение плаценты, рождение последа) — от рождения плода до рождения плаценты (period of placental expulsion).

Роды заканчиваются рождением последа. Другое дело — начало родовой деятельности. Роды начинаются со схваток, которые, в отличие от простых спорадических сокращений матки, ведут к структурным изменениям шейки матки — укорочению и сглаживанию. В то же время изменения структуры шейки матки характерны уже в последние 1–2 нед перед родами, а скорость изменений шейки матки в латентную фазу родов настолько медленна, что для ее регистрации понадобится не менее 3 ч. Именно поэтому, начиная с Э. Фридмана, началом родов принято считать тот момент, когда схватки достигли частоты не реже, чем одна в 10 мин.

8.4.1. Первый период родов The first stage of labor

Первый период родов начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева (10 см).

Первый период родов характеризуется схватками.

NB! Схватки — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через 10 мин.

Схватки оценивают по четырем показателям: частота, продолжительность, сила и болезненность.

В начале родов схватки редкие, короткие и малоболезненные: через каждые 10 мин, продолжительностью по 10–15–20 с. В дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1–2 мин (в конце первого периода). Продолжительность схваток в середине родов — 30–40 с, а в конце родов — 50–60 с. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от положения роженицы, ее мотивации, психологического состояния, а также от качества психопрофилактической подготовки беременной к родам.

Тонус и силу сокращения матки определяют пальпацией: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки. Инструментальные методы регистрации родовой деятельности (гистерография с помощью кардиотокографа) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки (рис. 8.1). На гистерограмме оценивают частоту схваток за 10 мин, продолжительность, амплитуду, интервал между схватками. Оценить эффективность схваток можно при влагалищном исследовании по структурным изменениям шейки матки: укорочению, сглаживанию, а затем по открытию маточного зева.

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.

•У первородящих раскрытие обычно начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, затем канал шейки матки все более растягивается, шейка соответственно укорачивается и сглаживается. Шейка как бы втягивается в нижний сегмент матки. Остается приоткрытым только наружный зев («акушерский зев»). Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино стенок влагалища и матки.

•У повторнородящих типичным следует считать одновременное раскрытие канала и сглаживание шейки матки (рис. 8.2).

б

Рис. 8.2. Особенности раскрытия шейки матки у первородящих (а) и повторнородящих (б): 1 — наружный зев; 2 — внутренний зев

Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента матки.

Нижний сегмент матки (lower uterine segment) — часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегментов матки образуется борозда, называемая контракционным кольцом (см. рис. 8.7). Его определяют наружной пальпацией после излития околоплодных вод. Высота его стояния над лоном соответствует степени раскрытия маточного зева

Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и образует внутренний пояс прилегания, или соприкосновения. Пояс соприкосновения разделяет околоплодные воды на «передние воды», располагающиеся ниже пояса соприкосновения, и «задние воды» — выше пояса соприкос-

новения. При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его образуется наружный пояс прилегания. Именно поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод задние воды не изливаются (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Разделение вод на передние и задние

Своевременное излитие околоплодных вод (term rupture of membranes) должно происходить при близком к полному раскрытию маточного зева. Излитие околоплодных вод в первом периоде родов до полных 7 см раскрытия называют ранним. Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности называют дородовым, или преждевременным (preterm rupture of membranes, PROM).

Втечение первого периода родов выделяют две фазы:

•латентную — от начала схваток до раскрытия маточного зева до 4 см (latent phase);

•активную — от 4 см до полного открытия (active phase); в свою очередь, в активной фазе выделяют периоды:

–акцелерации;

–максимальной скорости раскрытия (maximal slope);

–замедления скорости раскрытия (децелерации).

Темп раскрытия маточного зева — важный показатель правильного течения родов (рис. 8.4).

Скорость раскрытия маточного зева в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч — у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см

(фаза замедления) проходит более медленно — 1–1,5 см/ч. Темпы раскрытия маточного зева зависят от сократительной способности миометрия, возможности физиологического ремоделирования шейки матки, зависящей от эндогенных факторов и внешних воздействий.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем 10–14 ч, а у повторнородящих — в 2 раза меньше. При активном поведении женщины в первом периоде родов (она ходит, принимает душ, отдыхает сидя) роды укорачиваются почти на 2 ч по сравнению с теми роженицами, которые пассивно находятся в кровати (особенно неблагоприятно положение на спине).

Партограмма. С целью оценки динамики родов используют линейное графическое изображение укорочения шейки матки и открытия маточного зева в зависимости от продолжительности родовой деятельности. На этом же графике отражают продвижение головки плода относительно плоскостей малого таза (рис. 8.5). На партограмме ВОЗ выделяют две линии: линия бдительности и линия действия. Линия бдительности — это граница, за которой скорость раскрытия маточного зева ниже 1 см/ч, когда наблюдение еще возможно. Динамика открытия маточного зева при физиологических родах должна располагаться вдоль линии бдительности. Линия действий смещена вправо от линии бдительности на 4 ч. Если линия раскрытия маточного зева будет смещаться в сторону линии действия или пересекать ее, то следует начать стимуляцию родовой деятельности или полностью пересмотреть план ведения родов.