4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 10.17. Пособие по Бернсу–Маршаллу

10.10.9.Применение щипцов Пайпера Piper’s forceps

Щипцы Пайпера, имея, в отличие от других моделей, дополнительно тазовую кривизну, изначально были предназначены исключительно для наложения на последующую головку при родах в тазовом предлежании. Основная цель — облегчить рождение головки путем тракции за головку, а не за туловище и плечи плода. Таким образом, устраняется вероятность повреждения шейного отдела позвоночника из-за перерастяжения (рис. 10.18, 10.19).

10.11. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ

MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE

OF LABOR AND POSTPARTUM PERIODS

Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

10.12. ПРОФИЛАКТИКА PROPHYLAXY

Профилактика образования тазового предлежания — это устранение вызывающих его причин.

Пособие при ножном предлежании по Цовьянову II. Выведение ножек плода по Пинару.

Выведение ручек плода по Левсету.

Освобождение последующей головки плода (пособия по Морисо, Смелли, Левре, Ля Шапель, Файту, Мартину– Виганду, Бернсу–Маршаллу).

Контрольные вопросы Control questions

1.Какие виды тазовых предлежаний вы знаете?

2.Какие осложнения характерны для тазового предлежания в первом периоде родов?

3.Какие осложнения характерны для тазового предлежания во втором периоде родов?

4.Каковы принципы профилактики осложнений во втором периоде родов?

5.Что такое пособие по Цовьянову I?

6.Что такое пособие по Брахту?

7.Что такое пособие по Цовьянову II?

8.Плод какой массы считают крупным при тазовом предлежании?

9.Какие осложнения характерны для плода, родившегося в тазовом предлежании?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Доля родов в тазовом предлежании при доношенной беременности:

а) 10%; б) 20%; в) 3,5%; г) 30%; д) 40%.

2.Чисто ягодичное предлежание — это такая акушерская ситуация, при которой над входом в малый таз матери располагаются:

а) ягодицы плода, а ножки разогнуты в коленных и согнуты в тазобедренных суставах; б) одна ножка плода; в) две ножки плода;

г) одна ножка и ягодица плода; д) ручка плода.

3.Первый момент механизма родов при тазовом предлежании:

а) боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника; б) боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника; в) разгибание головки плода; г) сгибание головки плода; д) внутренний поворот ягодиц.

4.При неосложненном чисто ягодичном предлежании достаточно применить пособие:

а) по Цовьянову I;

б) Морисо–Левре–Ля Шапель; в) Цовьянову II;

г) Брахту; д) Смелли.

5.Показание к плановому кесареву сечению при тазовом предлежании:

а) ножное предлежание; б) чисто ягодичное предлежание; в) вес плода более 3600 г; г) вес плода менее 3600 г; д) женский пол плода.

6.Укажите наиболее верное определение для полного (смешанного) тазового предлежания:

а) ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах; б) ноги согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах;

в) ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, руки согнуты в локтях; г) ноги разогнуты в коленях и тазобедренных суставах.

7.Сколько моментов принято выделять в механизме родов при тазовом предлежании:

а) 4; б) 5; в) 6; г) 7?

8.Какой вариант членорасположения плода при тазовом предлежании наиболее благоприятен для вагинальных родов:

а) чисто ягодичное; б) полное ножное; в) неполное ножное; г) коленное?

9.Какова правильная последовательность моментов механизма родов при тазовом предлежании:

а) поворот–сгибание–поворот–разгибание–поворот–сгибание; б) поворот–сгибание–поворот–сгибание–поворот–сгибание; в) сгибание–поворот–сгибание–поворот–сгибание–поворот;

г) поворот–сгибание–разгибание–поворот–сгибание–разгибание?

10.При влагалищном исследовании при тазовом предлежании роль стреловидного шва играет:

а) s. sagittalis (лат.);

б) linеа intertrochanterica (лат.); в) d. bisacromialis (лат.);

г) d. bipedalis (лат.);

д) d. Interspinalis (лат.).

11.Родовая опухоль при родах в тазовом предлежании чаще всего расположена:

а) на передней ягодице; б) задней ягодице; в) обеих ягодицах;

г) перианальной области.

12.Головка плода при родах в тазовом предлежании прорезывается:

а) средним косым размером; б) малым косым размером;

в) d. suboccipito-bregmaticus (лат.); г) вертикальным размером; д) межвертельным размером.

13.Характерное осложнение для второго периода родов при тазовом предлежании:

а) выпадение пуповины; б) раннее излитие вод; в) дистоция плеч;

г) запрокидывание ручек.

14.Пособие по Цовьянову I предусматривает:

а) освобождение плечевого пояса; б) перевод ножного предлежания в смешанное ягодичное;

в) освобождение последующей головки; г) сохранение сгибательного типа членорасположения плода.

15. Возможные осложнения в первом периоде родов при тазовом предлежании:

а) слабость родовой деятельности; б) преждевременный разрыв плодного пузыря; в) клинически узкий таз; г) запрокидывание ручек.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Первородящая, 17 лет, поступила с указанием на схватки в течение 10 ч. Анамнез не отягощен. Беременность 40 нед. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода — 3900 г. При наружном исследовании: тазовый конец плода над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в минуту. Per vaginam: открытие зева 3 см, края зева тонкие, плодный пузырь цел, предлежат ножки, мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. Диагноз? Тактика врача.

2. Повторнородящая, 25 лет, поступила с указанием на схватки в течение 2 ч. Из анамнеза: вторая беременность, доношенная, первая беременность 2 года назад закончилась родами без осложнений (вес — 3500 г, длина — 52 см). При наружном исследовании: над входом в малый таз определяется мягковатое образование, прижатое ко входу в малый таз. Сердцебиение плода — 140 в минуту ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода — 3200 г. Per vaginam: открытие зева — 3 см, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы во входе в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 11 Chapter 11

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА PHYSIOLOGY OF POSTPARTUM PERIOD

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6 нед (42 дня). В это время происходит обратное развитие (инволюция, involution) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут.

В результате первой беременности и родов обычно остаются некоторые стойкие изменения, позволяющие даже через большой промежуток времени установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, рубцы беременности на коже).

11.1. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период (early postpartum period). По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период (late postpartum period).

Вряде англоязычных изданий послеродовой период условно разделяют:

•на немедленный послеродовой период (immediate postpartum period), который продолжается 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто происходят осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами;

•ранний послеродовой период (early postpartum period), который продолжается в течение 7 дней после родов;

•поздний послеродовой период (late postpartum period), который продолжается 6 нед (42 дня) и завершается в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность в результате снижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями, свисающего во влагалище. Сразу после родов шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки, масса матки составляет около 1000 г, ее размер соответствует 20 нед беременности. Дно матки после рождения последа пальпируется на 1–2 поперечных пальца (2–4 см) ниже пупка. Такое стояние дна матки сохраняется только несколько часов. Затем восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка.

Впервые дни послеродового периода матка нередко отклоняется вправо

ислегка поворачивается левым ребром к передней брюшной стенке. На ее положение в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными структурными изменениями в области плацентарной площадки. Послеродовое кровотечение останавливается благодаря:

•сокращению миометрия сразу после родов;

•образованию тромбоцитарной пробки и активации плазменного гемостаза в последующем.

Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки уменьшается в среднем на 2 см.

NB! Темпы инволюции матки зависят от паритета, степени ее растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов. Реальные размеры матки и скорость ее инволюции можно определить при УЗИ.

Процесс инволюции матки затрагивает мышечные клетки, межмышечную соединительную ткань и сосуды миометрия (рис. 11.2).

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, свертков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствуют фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, свертки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (послеродовые очищения) — это послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). За 6 нед