4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

на перинатальные исходы. Родовой акт влияет на перинатальный исход в большей степени, чем течение беременности.

S.J. Hobel (1973), изучая влияние антенатальных и интранатальных факторов на исходы родов, установил, что доля влияния интранатальных осложнений на перинатальную заболеваемость и смертность в среднем в 2 раза превышает влияние антенатальных факторов, в том числе и при высоком риске. На кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН разработана современная шкала оценки факторов риска, обоснованная многолетними исследованиями, достигнутыми результатами на клинических базах. Были добавлены новые факторы риска в пренатальный раздел шкалы и, что самое главное, определены и оценены основные интранатальные факторы. По результатам этого исследования установлено, что основными интранатальными факторами, влияющими на перинатальные исходы, были гипоксия плода, изменение цвета околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Именно поэтому в процессе родовой деятельности акушер обязательно переоценивает факторы пренатального риска, подсчитанные к концу беременности — по мере присоединения осложнений роженица может перейти из группы низкого риска в группу среднего и даже высокого пренатального риска.

Втакой ситуации, когда имеется значительный интранатальный прирост факторов риска, еще раз оценивают акушерскую ситуацию, а в некоторых случаях даже меняют план ведения родов.

Впервом периоде родов врач наблюдает за общим состоянием роженицы

исердцебиением плода, динамикой и болезненностью схваток, состоянием шейки матки, маточного зева. Особое внимание обращают на состояние сердечно-сосудистой системы роженицы (окраска кожного покрова, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), справляются о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Внастоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода (ЧСС) (рис. 8.6).

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия проводят систематически, не реже 1 раза в час. Записи в медицинских документах производят не реже чем каждые 3 ч.

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское и влагалищное исследования.

При наружном акушерском исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца.

Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяют пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.

Однако одним наружным акушерским исследованием далеко не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому производят и влагалищное исследование.

Влагалищное акушерское исследование в периоде раскрытия выполняют через 6 ч при отсутствии экстренных показаний. Независимо от продолжительности родов влагалищное исследование должно быть проведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после излития вод, а также появлении признаков гипоксии плода, кровянистых выделений, перед обезболиванием, по другим показаниям.

Влагалищное исследование проводят двумя пальцами — указательным и средним (как и гинекологическое исследование, но только одной рукой — внутренней). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, а большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и малые половые губы, обнажая преддверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавливают им на заднюю стенку влагалища, а затем вводят указательный палец.

При влагалищном исследовании определяют:

•состояние промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен);

•состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, наличие рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна;

•состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия);

•состояние плодного пузыря (цел, отсутствует; если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток);

•состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку (рис. 8.8).

•состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцовокопчикового сочленения и др.);

•размер диагональной конъюгаты.

Впроцессе прохождения головки плода через плоскость входа выделяют: малый и большой сегмент головки (см. стр. 156).

•Головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата к входу в малый таз. При 4-м приеме наружного акушерского исследования пальцы рук могут быть подведены под головку (рис. 8.9). При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в одном из косых размеров, большой и малый роднички — на одном уровне.

•Головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут расходиться (рис. 8.10). При влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов — в косом размере.

используя понятие уровней малого таза (по Бишопу). Выделяют следующие уровни:

•плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0 (головка плода большим сегментом во входе в малый таз, zero level);

•плоскости, расположенные выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни –1, –2, –3;

•плоскости, расположенные ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3; при этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне (рис. 8.11).

Рис. 8.11. Отношение головки плода к плоскостям таза (по Бишопу)

Правила мониторинга сердечной деятельности плода в родах

•Периодическая аускультация сердцебиений плода — основной и достаточный метод наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

•Выслушивание сердцебиения плода (норма — 120–160 в минуту) проводят в первый период родов каждые 15–30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; во время потуг — после каждой потуги.

•Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправданно, особенно в группе низкого риска, так как данная методика имеет высокую частоту ложноположительных результатов, а следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.

•Непрерывный мониторинг КТГ должен проводиться пациенткам группы риска по показаниям.

•Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируют в соответствующей части партограммы.

•При необходимости возможно УЗИ плода в родах.

Впервом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2–3 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации.

Поведение женщины в первом периоде родов должно быть активным. Роженица должна использовать приемы немедикаментозного обезболивания, которым ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам (семейно-ориентированные роды). Понятие «партнерские роды» предполагает присутствие на родах мужа или других родственников. Постельный режим рекомендуют только при целом плодном пузыре в случаях многоводия, преждевременных родах, тазовом предлежании плода.

Роды всегда сопровождаются болями различной степени выраженности. Если методы самообезболивания неэффективны и роженица жалуется на резко болезненные схватки, акушер назначает обезболивание. Обезболивание целесообразно начинать после окончания латентной фазы родов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния плода и роженицы, акушерской ситуации (см. гл. 9 «Обезболивание родов»).

Впервом периоде нормальных родов не рекомендованы:

•родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина;

•рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см;

•медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться;

•заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

8.4.2. Второй период родов The second stage of labor

С момента полного раскрытия маточного зева (10 см) начинается второй период родов — период изгнания, который заканчивается рождением плода. Конец второго периода родов (кроме схваток) характеризуется появлением потуг.

NB! Потуги — это синхронные со схватками регулируемые сокращения прямых мышц живота диафрагмы и тазового дна.

Потуги начинаются в том случае, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза.

Потуги повторяются через каждые 1–3 мин и длятся 50–60 с. Продолжительность второго периода родов составляет в среднем 1 ч (максимально — не более 2 ч) у первородящих и в среднем 30 мин (максимально — 1 ч) у повторнородящих.

Во втором периоде родов врач особенно тщательно наблюдает за:

•состоянием роженицы;

•характером родовой деятельности;

•сердцебиением плода: сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги; необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;

•продвижением предлежащей части;

•характером выделений из родовых путей.

Впроцессе рождения головки выделяют врезывание и прорезывание. Врезывание головки — часть родового акта, когда под действием изгоняю-

щих сил головка плода появляется из половой щели, а с окончанием потуги скрывается в родовых путях.

Прорезывание головки — часть родового акта, когда головка плода после окончания потуги не скрывается в родовом канале.

Ванглийской литературе оба эти понятия объединены термином «crowning».

Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование утеротонических средств и рассечение промежности (перинео-, эпизиотомию).

Внастоящий момент существует два конкурирующих подхода к ведению конца периода изгнания.

•Первый — условно классический с оказанием акушерского пособия в родах при головном предлежании.

•Второй — отсутствие любых манипуляций с головкой плода и промежностью (hands free), но не исключающих вербального контроля за дыханием и потугами. При таком ведении родов женщина может находиться в положении на коленях, на корточках или стоя, и тогда роды называют вертикальными.

Свободное положение в родах. Вертикальные роды. Термин «вертикальные роды» довольно узок. Чаще всего под ним понимают вертикальную позицию роженицы только во втором периоде родов. Свободное поведение (положение) в родах касается как первого, так и второго периода и подразумевает полную свободу положений и движений роженицы.

В первом периоде родов роженица может сидеть, стоять, ходить, лежать (положение на спине удлиняет время родов, поэтому наиболее неблагоприятно), принимать теплый душ или даже ванну — все это способствует уменьшению болей во время схваток, укорочению родов, уменьшению использования утеротоников, а также имеет неоспоримые психологические преимущества.

Вертикальное положение в первом периоде обеспечивает большее давление плодного пузыря или головки на область нижнего сегмента и маточного зева, раздражая рецепторы этой области, что делает схватки более продуктивными и укорачивает период раскрытия на 2–3 ч. Кроме того, при вертикальной позиции матка не сдавливает крупные сосуды брюшной полости,

Рис. 8.13. Вертикальные роды

жение — лежа на спине (литотомическая позиция) — самое выгодное для акушерки, но не для матери и плода.

Втретьем периоде роженица может сохранять вертикальное положение, располагаясь полусидя, приложив ребенка к груди. Такое положение способствует быстрому отделению плаценты и уменьшению кровопотери.

Вкаком бы положении не произошли роды, это не должно исключать немедленного выкладывания новорожденного на грудь матери (рис. 8.14).

Акушерским пособием называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери. Традиционно роженица лежит на спине (на функциональной кровати), головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами (Sim’s position), вертикально, на