4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку (recumbent or semirecumbent position), полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены (postural hypotensive syndrome).

Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямой метод КТГ применяют только во время родов после излития околоплодных вод и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода; для регистрации сократительной деятельности матки иногда используют интраамниальный катетер. Учитывая инвазивность прямого метода КТГ, в настоящее время он не находит широкого применения в практике.

КТГ считают обоснованной с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 нед беременности.

Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (basal rate). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Базальная частота сердечных сокращений (красная линия): 1 — кардиограмма плода; 2 — токограмма

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду изменений ЧСС плода в течение 1-минутных интервалов (long-term variability). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. В некоторых современных мониторах реализована компьютерная оценка мгновенных колебаний ЧСС от удара к удару (beat-to-beat fluctuations), что является одним из самых точных показателей наличия/отсутствия гипоксии (short-term variability — STV) (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Кардиотокография. Базальный ритм — около 135 в минуту. Синим цветом выделены акцелерации

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:

•немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (менее 5 в минуту);

•слегка ундулирующий (5–10 в минуту);

•ундулирующий (10–15 в минуту);

•сальтаторный (25–30 в минуту).

Наличие в течение длительного времени немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.

Помимо осцилляций при интерпретации кардиотокограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации.

Акцелерации — повышение ЧСС на 15 в минуту и более (beats per minute, bpm, b/m) по сравнению с исходным (базальным) ритмом и длительностью более 15 с. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы. Наличие акцелераций — благоприятный признак, свидетельствующий об удовлетворительном состоянии плода.

Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 ударов и более продолжительностью не менее 15 с. Различают три основных типа децелераций.

•Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием не более 30 с и имеют постепенные начало и конец (рис. 4.24). Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга за счет сдавления головки плода во время схватки. При отсутствии других патологических изменений на кардио-

токограмме ранние децелерации не считают признаком внутриутробной гипоксии.

•Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки (рис. 4.25). Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации — признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.

•Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют разную (V-, U-, W-образную) форму (рис. 4.26). Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или при маловодии.

NB! Критерии нормальной антенатальной кардиотокограммы:

базальный ритм 120–160 в минуту;амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;отсутствие децелераций;

наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

Для сомнительной кардиотокограммы характерны следующие признаки:

•базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в минуту;

•амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в минуту или более 25 в минуту;

•отсутствие акцелераций;

•спонтанные неглубокие и короткие децелерации.

Для патологической кардиотокограммы характерны:

•базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;

•амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;

•выраженные вариабельные децелерации;

•поздние децелерации;

•синусоидальный ритм.

Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки. Наибольшее распространение получила система, разработанная W. Fischer (1973), в различных модификациях:

•оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода;

•оценка 5–7 баллов указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности;

•оценка 4 балла и менее указывает на серьезные изменения состояния плода (табл. 4.7).

Таблица 4.7. Балльная система оценки антенатальной кардиограммы (W. Fischer и соавт.)

Точность правильной оценки состояния плода при использовании различных методов интерпретации кардиотокограмм составляет 70–85%.

NB! Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы — оценка реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест — НСТ); стимуляцию сосков (маммарный тест) — стрессовый тест.

При антенатальной КТГ в настоящее время наиболее часто используют НСТ (non-stress test). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения.

•НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 акцелерации (учащение ЧСС на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с), связанные с движениями плода.

•НСТ является ареактивным (страдание плода) при наличии менее двух акцелераций в течение 20-минутного интервала времени.

Если плод находится в состоянии физиологического покоя, НСТ может быть ложноположительным. В таких ситуациях исследование необходимо повторить через 2–4 ч. Обычно в течение 80 мин почти 95% патологических (ареактивных) антенатальных КТГ становятся нормальными (реактивными).

При сомнительных результатах КТГ используют стрессовые тесты. Например, безопасный и достоверный аналог — маммарный тест (сти-

муляция сосков, сопровождающаяся выбросом эндогенного окситоцина). Тест можно оценивать, если в течение 10 мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдаются нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная

децелерация.

Определение биофизического профиля плода

В настоящее время для оценки состояния плода используют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности (табл. 4.8).

Таблица 4.8. Критерии оценки биофизического профиля плода (Vintzileos А., 1983)

Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (аномалия) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода.

•Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода.

•Оценка БФПП 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода.

•Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной внутриутробной гипоксии плода, свидетельствует о высоком риске развития перинатальных осложнений.

NB! Понятие БФПП включает данные НСТ (при КТГ) и показатели, определяемые при УЗ-сканировании:

дыхательные движения;

двигательная активность;

тонус плода;

объем околоплодных вод;

степень зрелости плаценты.

Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушений состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных — показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает УЗИ и оценка остальных биофизических параметров состояния плода. Ввиду трудоемкости оценки БФПП (требуется до 40 мин) в последние годы используют так называемый модифицированный БФПП, включающий только оценку НСТ и объема околоплодных вод.

Инвазивные методы исследования Invasive methods of investigation

Амниоскопия

Визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. Показания для амниоскопии: признаки нарушения состояния плода и перенашивание беременности. Противопоказания: вагинит, цервицит, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода. Манипуляцию проводят при зрелой или сглаженной шейке матки и целом плодном пузыре (рис. 4.27).

При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки (рис. 4.28 и 4.29). При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.

Инвазивная пренатальная диагностика

При подозрении на хромосомные аномалии плода на основании неинвазивных методов диагностики возникает необходимость окончательной верификации диагноза. В последние годы стало возможным и доступным определение плодовых ДНК-фрагментов в крови матери (неинвазивное кариотипирование). Окончательный диагноз можно установить с помощью

Рис. 4.27. Амниоскопия

инвазивных методов исследования с последующим определением кариотипа плода. Все инвазивные манипуляции проводят только после получения информированного добровольного согласия беременной.

NB! Основныеки: методы инвазивной пренатальной диагности-

биопсия хориона (8–11 нед);

плацентоцентез (с 14 нед);

трансабдоминальный амниоцентез (17–20 нед);

кордоцентез (20–22 нед).

Суть современной инвазивной пренатальной диагностики состоит в том, что маркеры врожденных и наследственных заболеваний, характерные для постнатального периода, определяют внутриутробно.

Инвазивную пренатальную диагностику проводят при следующих условиях:

•высокая вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;

•риск рождения больного ребенка выше риска осложнений вследствие использования методов пренатального скрининга;

•имеется точный тест для пренатальной диагностики и лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами;

•получено согласие консультируемой семьи на выполнение инвазивной манипуляции.

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

•структурная перестройка хромосом у одного из родителей;

•возраст матери старше 35 лет;

•рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития;

•пренатально диагностируемые моногенные заболевания;

•наличие маркеров хромосомной аномалии по данным УЗИ или результатам биохимического исследования сывороточных маркеров крови матери;

•осложненное течение беременности (малоили многоводие, ЗРП).

Вслучае выявления пороков у плода, не поддающихся внутриутробной или постнатальной коррекции, может быть решен вопрос о прерывании беременности. В последующем необходимо верифицировать данные пренатальной диагностики с использованием лабораторных методов исследования и провести патологоанатомическое и генетическое исследования плода.

С помощью инвазивной пренатальной диагностики аномалии плода определяют примерно в 3,2%, а общее число осложнений в результате ее проведения не превышает 1%.

NB! Условия для инвазивных процедур, связанных с получением ткани плода:

нормоценоз влагалища;

отрицательные тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;

клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы;

предварительное УЗИ.

Все перечисленные манипуляции противопоказаны при наличии клинических симптомов прерывания беременности, острых инфекционных заболеваниях, наличии инфекции половых путей, опухолевидных образованиях матки больших размеров.

Биопсия хориона. При биопсии хориона производят аспирацию ткани хориона с помощью иглы под контролем УЗИ. Оптимальный срок выполнения биопсии хориона — 11–13 нед беременности. Для лабораторного исследования необходимо 5 мг хориона. Биопсию выполняют в амбулаторных условиях, по показаниям — в стационаре (оптимально — условия дневного стационара) (рис. 4.30).

УЗ-датчик

D. basalis

Хорион

Канюля

Рис. 4.30. Биопсия хориона

Основное осложнение процедуры — угроза прерывания беременности. Оно может быть обусловлено нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после манипуляции. В настоящее время частота этих осложнений значительно снизилась в результате биопсии под УЗ-контролем и не превышает 2%.

Амниоцентез. Трансабдоминальный амниоцентез — это пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода (амниоциты). В настоящее время амниоцентез — ведущий метод получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики (рис. 4.31).

Оптимальные сроки амниоцентеза для определения кариотипа плода — 17–20 нед беременности. Основные осложнения — угроза прерывания беременности, частота не превышает 1%.

К недостаткам амниоцентеза относят более трудоемкую процедуру культивирования достаточного количества амниоцитов для эффективного кариотипирования. Это удлиняет время диагностики на 2–3 нед, а приблизительно в 2% наблюдений не позволяет поставить диагноз. Трудности возникают при попадании крови матери в полученный материал, после чего приходится использовать метод кордоцентеза.

Кордоцентез. Кордоцентез представляет собой процедуру получения крови из пупочной вены плода (рис. 4.32).

С целью определения кариотипа плода кордоцентез применяют с 18-й недели беременности, оптимальный срок — 20–21 нед. Риск прерывания беременности не превышает 2%.