4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

В первое время режим дня обычно беспорядочный. С самого начала необходимо проводить четкую границу между днем и ночью. Когда на улице тепло, очень полезен сон на свежем воздухе, в тени деревьев; зимой время сна на улице сокращают. Спящего на балконе ребенка ни в коем случае нельзя оставлять без присмотра. Летом коляску защищают специальной противомоскитной сеткой (обычно она входит в комплект с коляской).

Следует создать церемонию отхода ко сну и стараться строго соблюдать ее. Обычно хорошей прелюдией к спокойному засыпанию бывает купание, после него следует кормление — чувство сытости усыпляет младенца. Полугодовалому ребенку можно положить в кроватку любимую мягкую игрушку. Ребенок должен спать в удобной для него позе.

3.5.2.2.Кроватка Cot

На первых порах ребенка можно укладывать спать в коляску со съемной корзиной. Такая коляска удобна тем, что, как правило, имеет ручки для переноски спящего ребенка. Примерно с трехмесячного возраста ему уже потребуется стационарная кроватка. Кроватку стоит покупать прочную и надежную, она прослужит ребенку до 3 лет. При покупке следует обращать внимание на экологический сертификат, а также на просветы между ограждающими решетками: не менее 2,5 см (иначе ребенок может застрять межу ними) и не более 6 см, чтобы не соскользнула вниз его ножка. Замкификсаторы должны надежно удерживать откидную спинку кроватки в заданном положении.

При покупке кроватки, бывшей в употреблении, следует тщательно проверить, не содержит ли она вредных красителей и древесно-стружечных материалов, которые со временем начинают выделять нездоровые испарения, а также исключить наличие поломок, острых углов и сколов.

3.5.2.3.Постельные принадлежности Bedding

Матрас должен точно соответствовать размерам кроватки и плотно прилегать к ее стенкам, в ином случае головка ребенка может случайно оказаться зажатой. Матрас должен быть ровным, без скосов и бугров, а его хлопчатобумажный чехол — легко сниматься. Деревянные рейки кроватки можно закрыть хлопчатобумажным бортиком, прочно укрепив его завязками с внешней стороны. Это убережет ребенка от ушибов и сквозняков. В холодное время года удобно использовать специальные конверты из легко стирающегося материала. Детям до полутора лет не подходят пуховые одеяла. До этого возраста ребенок должен спать без подушки.

3.5.2.4.Плач Crying

Чаще всего причиной дискомфорта, вызвавшего плач, служат голод, потребность в общении с матерью или мокрый подгузник.

3.5.2.5.Что нужно сделать, чтобы успокоить ребенка? What to do to calm your baby?

В первую очередь ребенку следует предложить грудь, в большинстве случаев этого бывает достаточно. Размеренное, ритмичное покачивание успокаивает, так как оно напоминает младенцу ощущения, которые он испытывал в утробе матери. Можно плотнее запеленать ребенка — это добавит ему чувство защищенности. Ребенка старше 6 нед можно отвлечь, показав ему что-нибудь интересное. Его внимание привлечет все яркое, блестящее, и он быстро забудет о причине неудовольствия. До двухмесячного возраста ребенок четко видит лишь те предметы, которые находятся в 25 см от него. Разговаривая с ребенком, надо наклоняться к нему на это расстояние.

3.5.3.Постнатальная диагностика. Наследственные болезни

Postnatal diagnostics. Hereditary diseases

Неонатальный скрининг предполагает массовое обследование новорожденных на врожденные и наследственные заболевания. В мировой практике осуществляют скрининг 8–12 заболеваний. В России с 1994 г. в родильных стационарах из пятки новорожденного берут кровь для определения врожденного гипотиреоза и фенилкетонурии. В 2006 г. скрининговая программа дополнена исследованиями на наличие у детей адреногенитального синдрома, галактоземии и муковисцидоза.

Заболевания, выявляемые при неонатальном скрининге, протекают тяжело и без своевременной диагностики и адекватного лечения вызывают глубокие и необратимые изменения, нередко с летальным исходом или развитием умственной недостаточности. Ранняя диагностика и коррекция выявленных нарушений на протяжении жизни позволяют избежать неблагоприятных последствий.

Специализированная медицинская педиатрическая служба (генетическая, эндокринологическая и др.) занимается лечением больных детей. Эффективность функционирования этой многоэтапной системы обеспечивается быстрой диагностикой и началом лечения ребенка в доклинический период.

3.5.3.1.Фенилкетонурия Phenylketonuria

Фенилкетонурия — заболевание, обусловленное нарушением обмена аминокислоты фенилаланина. Болезнь повреждает ЦНС, сопровождается формированием умственной отсталости и не имеет внешних клинических проявлений в первые дни жизни. Заболевание встречают с частотой 1:7200 новорожденных. В родильных домах с помощью скрининг-метода обследуют всех младенцев. На 2–3-и сутки у ребенка берут кровь из пятки и помещают ее на специальные бланки из хроматографической бумаги, которые затем пересылают в лабораторию медико-генетической консультации.

Концентрация фенилаланина, превышающая 2 мг, позволяет заподозрить заболевание. При подтверждении диагноза назначают особую диету, в которой резко ограничено количество фенилаланина; уже с 1-го месяца жизни применяют специальные лечебные продукты, частично или полностью лишенные этого белка. Такая диетотерапия помогает нормальному неврологическому и психоречевому развитию ребенка.

3.5.3.2.Врожденный гипотиреоз Congenital hypothyroidism

Врожденный гипотиреоз — заболевание щитовидной железы со снижением ее функции вплоть до полного выпадения. Болезнь приводит к задержке развития всех органов и систем, в первую очередь ЦНС, и проявляется поздно, не раньше 4–6 мес жизни ребенка. Заболевание встречают у 1 из 4000–6000 новорожденных. Ранняя диагностика помогает обнаружить гипотиреоз с первых дней жизни младенца. Для этого определяют содержание ТТГ в крови. Концентрация ТТГ выше 50 мЕд/л позволяет заподозрить гипотиреоз. Лечение врожденного гипотиреоза начинают с 1 мес жизни ребенка. Адекватное и своевременно начатое лечение позволяет избежать угрозы жизни и здоровью малыша.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Наблюдение беременных — главная задача женской консультации. У женщин, которые наблюдаются с ранних сроков и в течение беременности посещают врача 7–12 раз, уровень перинатальной смертности ниже в 2 раза по сравнению с теми, кто не состоит на диспансерном учете.

Втечение беременности и родов в организме женщины происходят различные анатомические и физиологические изменения во многих системах органов. Задача врача женской консультации — выявление факторов пренатального и акушерского риска при взятии на учет с динамической оценкой меняющегося статуса.

Вцелях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями всем беременным проводят пренатальную диагностику.

Цель пренатального скрининга — определение у каждой беременной индивидуального риска рождения ребенка с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, дефекты невральной трубки) с учетом возраста женщины, уровня биохимических маркеров и толщины воротникового пространства. Пренатальный скрининг проводят дважды.

Семейно-ориентированная подготовка. Психопрофилактическая подготовка беременной к родам, широко пропагандируемая за рубежом Ламазе как «русский метод», разработана и внедрена отечественными учеными И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым. Цель психопрофилактической подготовки — 5–6 бесед с врачом, создание так называемой положительной родовой доминанты в коре головного мозга, ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7–10 дней до родов.

Контрольные вопросы Control questions

1.Каковы преимущества ранней постановки на учет беременной?

2.Что такое пренатальный скрининг, в какие сроки его проводят?

3.По какой причине следует воздерживаться от авиаперелетов во время беременности?

4.Какова роль обменно-уведомительной карты беременной?

5.С какой целью всем беременным назначают фолиевую кислоту и в какие сроки ее прием целесообразен?

6.В каких ситуациях показано назначение препаратов йода во время беременности?

7.Каковы основные принципы работы Школы матерей и Школы отцов?

8.Технология грудного вскармливания.

9.Рекомендуемый образ жизни кормящей матери (диета, прогулки, физическая активность).

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности:

а) до 16 нед; б) 8 нед; в) 12 нед; г) 14 нед.

2.В течение какого периода времени необходимо выполнить обследование беременной при постановке на учет:

а) 1 мес; б) 10 дней;

в) 15–20 дней; г) 12–14 дней.

3.Как часто беременная должна посещать женскую консультацию после 32 нед:

а) 1 раз в месяц; б) через день; в) 2 раза в месяц;

г) 6–7 раз в месяц.

4.Пренатальный скрининг проводят дважды:

а) 6–8 нед + 18–21 нед; б) 11–14 нед + 18–21 нед; в) 18–21 нед + 30–32 нед; г) 16–18 нед + 23–25 нед.

5.Наружная пальпация матки возможна в сроке:

а) 8 нед; б) 9–10 нед;

в) 13–15 нед; г) 6–7 нед.

6.В соответствии с законодательством, работающим женщинам предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью:

а) 156 календарных дней; б) 70 календарных дней; в) 86 календарных дней; г) 140 календарных дней.

7.При осложненных родах продолжительность листка нетрудоспособности увеличивается на:

а) 70 календарных дней; б) 16 календарных дней; в) 8 календарных дней; г) 86 календарных дней.

8.Фолиевую кислоту во время беременности назначают в дозе:

а) 400 мкг ежедневно; б) 400 мкг 2 раза в день; в) 200 мкг ежедневно; г) 100 мкг ежедневно.

9.Рекомендуемая продолжительность эксклюзивного грудного вскармливания:

а) 3 мес; б) 6 мес; в) 9 мес; г) 12 мес.

10.Рекомендуемая суммарная продолжительность грудного вскармливания:

а) минимум 3 мес; б) минимум 6 мес; в) минимум 9 мес;

г) минимум 12 мес, а лучше 2 года.

11.Допустимый интервал между кормлениями днем:

а) 1 ч; б) 2–2,5 ч; в) 3 ч; г) 4 ч.

12. Допустимый интервал между кормлениями ночью:

а) 2 ч; б) 3–3,5 ч; в) 4 ч; г) 6 ч.

13. Преимущественно грудное вскармливание предполагает присутствие

врационе ребенка докорма в количестве не более:

а) 50 мл; б) 100 мл;

в) 200 мл; г) 300 мл.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Пациентка М., 10-е сутки после родов, жалуется на болезненность сосков в начале кормлении, при осмотре обнаружены трещины обоих сосков. Ваши действия?

2. Пациентка Н., 1 мес после родов, жалуется на нехватку молока — ребенок с плачем отпускает грудь, затем снова присасывается. Масса тела ребенка при рождении — 3470 г, через месяц — 4130 г. Ваши рекомендации?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Соран Эфесский (I в. н.э.) установил следующие признаки беременности: задерживается менструация, набухают молочные железы, а сосуды кожи молочных желез делаются извитыми, приобретают синеватый оттенок и набухают; появляется позыв к рвоте; под глазами появляются темные круги, а на лице иногда желтые пятна; с течением времени увеличивается живот, и беременная начинает ощущать движения плода.

NB! Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. Беременность требует наблюдения специалистами, может накладывать значительные ограничения на выбор лечебных и диагностических средств, безвредных в других случаях. При предположении о беременности необходима консультация акушера-гинеколога.

С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для оптимального ведения пациентки.

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское исследование.

При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ:

•при подтвержденной маточной беременности возможно раннее начало профилактики обострения хронических инфекционных процессов, декомпенсации соматических заболеваний; это позволяет снизить риск развития осложнений беременности;

•при диагностике эктопической беременности до ее прерывания и возникновения осложнений удается избежать большой кровопотери, что повышает шанс применения органосохраняющих методов лечения (реконструктивно-пластические операции, применение цитостатиков) и улучшает прогноз фертильности пациентки;

•при нежелательной беременности в ранние сроки предпочтение отдают щадящим методам прерывания, которые позволяют снизить риск осложнений (медикаментозный аборт или вакуум-аспирация).

•врач должен назначить обследование и рассказать пациентке о признаках возможных осложнений, таких как самопроизвольный аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, которые сначала могут быть расценены как нормальная маточная беременность.

4.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ CLINICAL SIGNS OF PREGNANCY

Клинические признаки беременности не имеют диагностической ценности, а служат основанием для использования «золотого стандарта» диагностики беременности.

Клинические характерные признаки беременности могут быть разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. В настоящее

время они потеряли свою диагностическую ценность, их можно отнести лишь к историческому аспекту акушерства.

Задержка менструации — важный, но специфичный не только для беременности симптом, особенно у женщин с нерегулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и, особенно, влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5–6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7–8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 нед матка вновь становится шаровидной, а к III триместру беременности приобретает овоидную форму. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 нед — в 3 раза, в 12 нед — в 4 раза.

На наличие беременности могут указывать следующие признаки.

•Увеличение матки. Оно заметно на 5–6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу 2-го месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца,

в конце 3-го месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его (рис. 4.2).

Признак Горвица–Гегара (консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка; пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления).

Признак Снегирева (размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере).

Эти и другие клинические признаки полностью вытеснены более точным и неинвазивным УЗИ.

Достоверные признаки беременности появляются через много недель после установления факта беременности. Их используют в клинике как элементы наружного акушерского исследования.

•Определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.

•Ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 22 нед.

•Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

Рис. 4.2. Высота дна матки в зависимости от срока беременности

4.3. «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ

«GOLD STANDARD» OF PREGNANCY DIAGNOSTICS

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием ЛС. К задержке менструации могут приводить стрессы, анорексия с потерей веса, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных ЛС.

Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для установления предварительного диагноза. Беременность подтверждают инструментальными и лабораторными методами.

NB! В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации является сочетание двух методов:

определения -ХГЧ;УЗИ для обнаружения плодного яйца (гестационный пузы-

рек, gestational sac) и его локализации.