4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Особенно важно обеспечить безопасность эмбриона в первые 8 нед гестации — время активного органогенеза и в критические периоды (см. раздел 1.7 «Критические периоды развития»).

3.1.2. Стандарты наблюдения беременных Standards of antepartum care

Наблюдение беременных — главная задача женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения, направленного на профилактику акушерских осложнений, во многом зависит исход беременности и родов. Согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н беременная должна посетить женскую консультацию не менее 5 раз при физиологическом течении беременности.

Осмотры беременных проводят:

•врач акушер-гинеколог — не менее 5 раз;

•врач-терапевт — не менее 2 раз;

•врач-стоматолог — не менее 1 раза;

•врач-офтальмолог — не менее 1 раза (не позднее 7–10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

•другие врачи-специалисты — по показаниям, с учетом сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Скрининговое УЗИ (далее — УЗИ) проводят троекратно: при сроках беременности 11–14 нед, 18–21 нед и 30–34 нед.

Принципы диспансеризации беременных

•Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Беременная должна быть взята на учет в I триместре. После первого визита (booking visit)

вженскую консультацию акушер-гинеколог направляет беременную на профилактический осмотр к терапевту и окулисту. Консультация

вранние сроки беременности позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальные заболевания, оценить степень их тяжести, наличие ремиссии или обострения. Таким образом, своевременно можно решить вопрос о целесообразности госпитализации для определения возможности пролонгирования беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень акушерского и перинатального риска, разработать индивидуальный протокол ведения беременности.

•Взятие на учет. При первом посещении врач заводит и заполняет «Инди-

видуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у-20) и «Обменную карту беременной, роженицы и родильницы» (форма 113/у-20). В карте указывают паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный и репродуктивный анамнез, особенности менструальной функции, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания и операции, переливания крови, все данные исследования, назначения при каждом посещении.

При необходимости беременную направляют в дневной стационар или

вродовспомогательное учреждение.

•Семейно-ориентированные роды подразумевают физиопсихопрофилактическую подготовку к родам всех беременных — занятия в «Школе матерей», охват мужей беременных занятиями в «Школе отцов».

•Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая своевременную санацию полости рта и ЛОР-органов.

3.1.3. Объективное обследование беременных Examination of a pregnant woman

Объективное обследование беременных при физиологическом течении беременности осуществляет врач акушер-гинеколог (не менее 5 раз).

При выявлении у беременной заболеваний внутренних органов, их осложненного течения, обусловленного беременностью, терапевт или профильный специалист совместно с акушером-гинекологом обсуждают возможность вынашивания беременности. В случае необходимости производят дополнительные исследования или направляют беременную в стационар, решая вопрос о выборе учреждения для лечения и целесообразности сохранения беременности. Акушер-гинеколог при каждом посещении консультации беременной контролирует, как выполняются рекомендации специалистов. Консультативную и лечебную помощь беременным оказывают

вспециализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, на клинических базах кафедр образовательных медицинских учреждений, в перинатальных центрах, профильных отделениях клинических больниц.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляет врач акушер-гинеколог с учетом рекомендаций врача психиатра-нарколога.

Беременных с положительным результатом лабораторного исследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) врач акушергинеколог, а в случае его отсутствия — врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

ВИЧ-инфицированных беременных госпитализируют и родоразрешают

вспециализированном стационаре.

При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов — в центры планирования семьи

и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдают комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставят печать учреждения.

3.1.3.1.Пренатальный скрининг Prenatal screening

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными и наследственными заболеваниями всем беременным проводят пренатальную диагностику.

Цель пренатального скрининга — определение у каждой беременной индивидуального риска рождения ребенка с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, дефекты невральной трубки) с учетом возраста женщины, уровня биохимических маркеров и толщины воротникового пространства (nuchal translucency) и длины носовой кости (nasal bone). Пренатальный скрининг проводят дважды.

•I скрининг (11–14 нед). При сроке беременности 11–14 нед беременную направляют в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития плода, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск (лицензия Fetal Medicine Foundation) на ультра-

звуковое (УЗ) скрининговое исследование в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А, pregnancy-associated placental protein — PAPP-A и β-ХГЧ — свободной фракции β-субъединицы ХГ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аномалией (трисомией 21, 18 и 13 хромосом).

•II скрининг (18–21 нед). Включает УЗИ с оценкой всех органов и систем плода, а также оценку экстраэмбриональных структур. При сроке беременности 18–21 нед беременную направляют в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, на УЗИ для исключения поздно манифестирующих аномалий развития плода. При сроке беременности 30–34 нед УЗИ проводят по месту наблюдения беременной.

Объективное исследование. При первом осмотре беременной оценивают характер ее телосложения, уточняют сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращают особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Во время осмотра беременной измеряют массу тела, АД на обеих руках, обращают внимание на цвет кожного покрова и слизистых оболочек, наличие видимых отеков, выслушивают тоны сердца, легкие, пальпируют щитовидную железу, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивают состояние сосков.

и пояснично-крестцового ромба, производят влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса, определение наличия экзостозов в малом тазу, размеры диагональной конъюгаты, аномалий развития половых органов. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляют однократно, а частоту последующих исследований определяют по показаниям. Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц.

Наружное акушерское исследование. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить высоту стояния дна матки (simphysis-fundal height — SFH ), ее тонус, величину плода, количество околоплодных вод (amniotic fluid volume — AFV ), предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, — положение плода, членорасположение, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду– Левицкому).

Аускультацию тонов сердца плода осуществляют с 20-й недели беременности. Сердцебиение плода определяют акушерским стетоскопом или карманным фетальным монитором (рис. 3.1) в виде ритмичных двойных ударов со средней частотой 130–140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ, при допплерометрии, с помощью фетального кардиомонитора, что существенно повышает точность исследования.

При установлении повышенного АД в ранние сроки беременности необходимо исследование для исключения или подтверждения ГБ. При обращении пациентки в женскую консультацию в поздние сроки беременности дифференциальная диагностика ГБ и ПЭ осложнена. Очевидно, чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит

врач.

Определение срока дородового и послеродового отпуска — чрезвычайно важный фактор, обеспечивающий своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством, работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам с 30-й недели продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 — после родов), а при многоплодной беременности листок

нетрудоспособности по беременности и родам выдают единовременно с 28-й недели беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

При родах, наступивших в период 23–30 нед беременности, и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает женская консультация на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти — в течение первых 7 сут после родов (168 ч), на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства листок нетрудоспособности выдает родильный дом (отделение), где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней могут выдавать родильный дом (отделение) или женская консультация по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды.

Листки нетрудоспособности регистрируют в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». С наибольшей точностью определить срок беременности можно при УЗИ в I триместре.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 22–23 нед «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы».

3.1.3.2.Роль обменно-уведомительной карты беременной и родильницы

Role of exchange-notifiable medical charts of pregnant and puerpera

Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной при первой явке выдают обменно-уведомительную карту беременной и родильницы (форма 113/у-20), в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины, особенностях течения беременности, результаты лабораторных и дополнительных методов исследования, о принадлежности беременной к той или иной группе пренатального риска (по триместрам). В эту карту врач родильного дома вносит все сведения об особенностях родов и состоянии новорожденного (рис. 3.2).

В консультации особое внимание должно уделяться беременным, отнесенным к группам высокого риска развития перинатальных, акушерских осложнений и пациенткам с экстрагенитальными заболеваниями.

При наличии обострений экстрагенитальных заболеваний у беременных или осложнений беременности акушер-гинеколог и терапевт женской консультации обязаны назначить соответствующее лечение в амбулаторных условиях или госпитализировать женщину в профильное отделение стационара.

Беременные, страдающие туберкулезом, сахарным диабетом, сердечнососудистыми, венерическими, инфекционными заболеваниями, кроме того, находятся под наблюдением врачей-специалистов и для родоразрешения

направляются, как правило, в специализированные родильные дома или отделения соответствующих больниц.

3.1.3.3.Лабораторные методы исследования Laboratory methods

При взятии беременной на учет обязательно исследуют общий анализ крови и мочи, определяют группу крови и резус-принадлежность, маркеры сифилиса, гепатитов В (HbsAg), С (HCvAg), ВИЧ-инфекции. Проводят исследование уровня сахара в крови, анализ выделений из влагалища на микрофлору, цитологическое исследование соскоба из влагалища и шейки матки, исследование на инфекции, передаваемые половым путем (гонорейная, трихомонадная, хламидийная).

В дальнейшем лабораторные методы исследования проводят в следующие сроки:

•общий анализ крови — 1 раз в месяц, а с 30-й недели беременности — 1 раз в 2 нед;

•анализ мочи — при каждом посещении;

•уровень сахара в крови — при первом обращении в женскую консультацию, в 22–24 и 36–37 нед;

•коагулограмму — в 36–37 нед;

•антитела к сифилису и ВИЧ — при первом обращении в женскую консультацию, в 30 нед и за 2–3 нед до родов;

•бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования содержимого цервикального канала и влагалища — в 30 нед.

3.1.3.4.Инструментальные методы исследования Instrumental methods

Всем беременным проводят электрокардиографию (ЭКГ) при первой явке и в 36–37 нед, а также по показаниям. УЗИ во время беременности выполняют в динамике.

Плановые УЗИ осуществляют в сроки:

•11–14 нед (см. ниже);

•18–21 нед (см. ниже);

•30–34 нед для выявления соответствия физических параметров эмбриона гестационному возрасту (признаки ЗРП) и оценки экстраэмбриональных структур.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносят в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждают подписью врача.

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранят в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения.

3.1.4. Витамины и микроэлементы Vitamins and microelements

Добавление в рацион искусственных витаминов при беременности требуется крайне редко. Только при нерациональном питании, а также в регионах, где население голодает, эффективность применения витаминов доказана.

Прием фолиевой кислоты необходимо рекомендовать всем женщинам — ее рутинное применение в дозе 400 мкг ежедневно 12 нед до зачатия и в первые 12 нед беременности достоверно снижает риск развития у плода дефектов невральной трубки (лат. — spina bifida, анэнцефалия).

Доказательств эффективности рутинного применения препаратов железа в настоящее время нет. Применение препаратов железа беременными с уровнем гемоглобина более 100 г/л не улучшает перинатальные исходы. Вместе с тем длительный прием железосодержащих ЛС негативно влияет на ЖКТ, вызывая раздражение слизистой оболочки желудка, запор или диарею. Прием препаратов железа с лечебной целью во всем мире у беременных считают оправданным при уровне гемоглобина ниже 100 г/л.

Ежедневная доза витамина А более 700 мкг может давать тератогенный эффект, поэтому рутинные добавки витамина А должны быть исключены. Кроме того, беременная должна быть информирована о разумном ограничении потребления продуктов, содержащих повышенную концентрацию витамина А (печень и др.).

Согласно рекомендациям Британского общества акушеров-гинекологов, беременные должны получать 10 мкг/сут витамина D в виде пищевых добавок или поливитаминов, особенно это касается групп риска:

•женщины, проживающие в Африке, Южной Азии, на Карибах и Среднем Востоке;

•женщины, имеющие недостаточную инсоляцию;

•женщины, имеющие дефицит поступления с пищей витамина D;

•женщины, имеющие ожирение (индекс массы тела до беременности более 30 кг/м2).

Дополнительное назначение йода показано в регионах, где в окружающей среде содержится мало йода и где население не получает адекватного количества этого микроэлемента с привычными продуктами питания и напитками. Определяют этот риск органы санэпиднадзора. Ввиду необратимости врожденного гипотиреоза (кретинизма), беременных и кормящих женщин, проживающих на территории, характеризующейся дефицитом йода, относят к группам риска, требующим индивидуальной и групповой йодной профилактики, цель которой — достижение оптимального уровня потребления йода.

Согласно рекомендациям ВОЗ, мерой групповой профилактики является потребление исключительно йодированной соли. Индивидуальная профилактика по назначению эндокринолога для беременных и кормящих женщин обеспечивается рутинным ежедневным приемом 200 мкг калия йодида.

Травы, травяные настойки и настои также являются ЛС, поэтому их нельзя принимать без назначения врача. Безопасность подобных ЛС как для будущего ребенка, так и для здоровья самой беременной в настоящее время не доказана.

3.1.5. Лекарственные средства Medications

Желательно исключить применение любых ЛС во время беременности, кроме случаев, опасных для жизни и здоровья пациентки, когда польза превышает риск.

Любой врач, назначая лечение женщине репродуктивного возраста, должен задуматься о возможной беременности на момент приема рекомендуемых ЛС. Практически ни одно из ЛС нельзя считать тератогенным или нетератогенным без анализа дозирования, продолжительности применения, срока беременности в период его приема. Очень немногие ЛС прошли тестирование безопасности их применения во время беременности, т.е. могут быть признаны полностью безопасными. При беременности желательно назначение доказанно эффективных (уровни А, В) и уже проверенных препаратов; применение новых ЛС, только что появившихся на фармацевтическом рынке, следует по возможности исключить. Желательно использовать минимально эффективные дозы ЛС в минимально короткие сроки.

При хронических экстрагенитальных заболеваниях беременной лечение (выбор ЛС, дозы, кратность приема, продолжительность курса) назначают совместно с соответствующим профильным специалистом.

3.2. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

PSYCHOPROPHYLAXIS AND PREPARATION FOR LABOR

Семейно-ориентированная подготовка. Психопрофилактическая подготовка беременной к родам, широко пропагандируемая за рубежом Ламазе как «русский метод», разработана и внедрена отечественными учеными И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым. Психопрофилактическую подготовку — 5 бесед с врачом, целью которых является создание так называемой положительной родовой доминанты в коре головного мозга, — следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7–10 дней до предполагаемой даты родов. Целесообразно привлекать мужей беременных в так называемую «Школу отцов». Первое занятие врач проводит индивидуально, следующие занятия групповым методом проводит специально обученная акушерка.

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», а мужей беременных — в «Школах отцов», организуемых в женских консультациях, с использованием наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, она осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. В комплекс подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.