4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство
.pdf
142 |
Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age... |
Такой диагностический подход:
•во-первых, практически исключает возможность ложноположительного или ложноотрицательного результата;
•во-вторых, не только констатирует наличие или отсутствие беременности в полости матки, но и дает представление о течении беременности и состоянии эмбриона/плода;
•в-третьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона/плода.
4.3.1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) Human chorionic gonadotropin (hCG)
ХГЧ (human chorionic gonadotropin) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. β-Субъединицу этого гормона обнаруживают в крови беременной уже на 8–9-й день после зачатия, что совпадает с завершением имплантации бластоцисты в эндометрий (3,5 нед беременности). Концентрация β-ХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 8–9-й неделе, затем его уровень снижается в 2–3 раза и остается неизменным до конца беременности (табл. 4.1). Через 2 нед после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Помимо ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности, количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.
Уровень β-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче (тест-полоски — рис. 4.3). В первом случае получают более достоверные результаты.
Рис. 4.3. Положительный тест на беременность
Глава 4. Диагностика беременности. Определение срока... |
143 |
Таблица 4.1. Изменения концентрации ХГЧ в течение нормальной беременности
Срок беременности, недели |
Концентрация ХГЧ, мЕд/мл |
3–4 |
25–300 |
5–6 |
1500–5000 |
6–7 |
10 000–30 000 |
7–8 |
20 000–100 000 |
8–9 |
50 000–200 000 |
9–10 |
20 000–200 000 |
10–11 |
20 000–100 000 |
11–12 |
20 000–95 000 |
13–14 |
20 000–90 000 |
15–16 |
15 000–60 000 |
17–27 |
10 000–60 000 |
28–39 |
10 000–60 000 |
Выявление ХГЧ в крови женщины без соответствующих данных УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности.
Причинами ложноположительного результата теста на ХГЧ могут быть:
•прием препаратов ХГЧ для стимуляции суперовуляции;
•трофобластическая болезнь и хориокарцинома;
•хориокарцинома яичника — редкая форма герминогенной опухоли.
4.3.2. Акушерское ультразвуковое исследование Obstetric ultrasound
С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии беременность можно достоверно выявить в сроке 4–5 акушерских недель (т.е. при задержке регулярного менструального цикла более 1 дня); гестационный пузырек визуализируют в полости матки (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Беременность 4–5 нед. Плодное яйцо в полости матки (УЗИ)
144 |
Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age... |
Именно в это время (до 4–5 акушерских недель) совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Их можно снизить, если четко знать УЗ-структуру плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно можно принять железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, наботову кисту в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром ложного плодного яйца). Не допустить ошибки помогают следующие признаки.
•В эндометрии есть децидуальные изменения (типичная трехслойная структура М-эхо эндометрия, толщина — более 15 мм) (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Трехслойная структура эндометрия (УЗИ)
•Выявляемое образование жидкостной структуры: жидкость при УЗИ — анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления — более светлая зона, определяемая в виде конуса, непосредственно за жидкостным образованием. Этот признак позволяет отличить плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла.
•Жидкостное образование окружено гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион, толщина которого в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в неделях. Четкий гиперэхогенный контур помогает дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке (рис. 4.6).
С5 акушерских недель (3 нед от зачатия) внутри гестационного пузырька определяется желточный мешок, а с 6 нед рядом с желточным мешком начинает определяться эмбриокомплекс (2–3 мм), в котором уже с 6 нед
и2 дней начинает определяться сердцебиение, что облегчает диагностику (рис. 4.7–4.8)
В диагностически сложных случаях, когда невозможно подтвердить либо опровергнуть маточную беременность по данным УЗИ в 4–5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 1–2 нед.
Беременность более поздних сроков диагностируют на основании визуализации и двигательной активности плода/плодов.
Глава 4. Диагностика беременности. Определение срока... |
145 |
Рис. 4.6. Беременность 5 нед. Стрелкой указан хорион (УЗИ)
Рис. 4.7. Беременность 6 нед. Стрелкой указан желточный мешок (УЗИ)
Рис. 4.8. Беременность 12,5 нед. Пунктирной линией отмечен копчико-теменной размер (УЗИ)
146Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age...
4.4.ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ
РОДОВ
ESTIMATION OF PREGNANCY GESTATIONAL AGE AND DATE
OF DELIVERY
Срок беременности определяют на основании анамнестических данных и по результатам объективного обследования.
4.4.1.Дата последней менструации
The last normal menstrual period (LMP)
Осроке беременности можно судить на основании времени, прошедшего
спервого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла).
NB! Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней.
По овуляции: при известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно вычесть 3 мес и 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед).
Кроме того, дату зачатия можно условно определить по подъему базальной температуры, по дате ЭКО или искусственного осеменения, по данным УЗ-мониторинга овуляции.
4.4.2. Первая явка в женскую консультацию Booking visit
Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом посещении беременной.
4.4.3. Дата первого шевеления Date of quickening
При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно, и его значение ограничено.
Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих — к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари — гравидометры (рис. 4.9). С недавнего времени доступны бесплатные программы подсчета срока для смартфонов (Ob. Wheel и др.).
Глава 4. Диагностика беременности. Определение срока... |
147 |
Рис. 4.9. Гравидометр
4.4.4.Данные ультразвукового исследования Ultrasonic data
УЗИ выполняют в разные сроки беременности.
До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца (gestational sac diameter), вычисляя среднее значение из трех взаимоперпендикулярных размеров. С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчиково-теменной размер (КТР) (crown-rump length — CRL). Результаты измерений сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К началу II триместра диагностическую ценность получают окружность головки (head circumference) и живота (abdominal circumference плода), расстояние между теменными костями (бипариетальный диаметр, biparietal diameter). Во II триместре беременности выполняют развернутую фетометрию — измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья, femur length, humer length), стопы, межполушарный диаметр мозжечка (transverse cerebellar diameter). Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода.
Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре, с обязательным измерением КТР. С увеличением гестационного срока размеры плода все больше свидетельствуют не о сроке беременности, а о соответствии размеров плода предполагаемому сроку беременности.
148Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age...
4.4.5.Данные объективного исследования
Objective findings
С 6 нед отмечается незначительное увеличение матки. До этого срока достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно.
В8 нед размер матки увеличивается в 2 раза, в 10 нед — в 3 раза,
к12 нед — в 4 раза. В 12 нед асимметрия матки исчезает, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.
Начиная с 4 мес беременности дно матки пальпируется через переднюю брюшную стенку. О сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. На высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодная беременность, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности, ожирение. Высоту стояния дна матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (первый день последней менструации, первое шевеление и др.) (табл. 4.2). Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой.
Таблица 4.2. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности
Срок беремен- |
Расположение дна матки |
|
ности, нед |
анатомические ориентиры |
высота, см |
16 |
Середина между лоном и пупком |
6 |
20 |
На два поперечных пальца ниже пупка |
11–12 |
24 |
На уровне пупка |
22–24 |
28 |
На два поперечных пальца выше пупка |
28 |
32 |
Середина между пупком и мечевидным отростком |
32 |
36 |
На уровне мечевидного отростка и реберных дуг |
36 |
40 |
Середина между пупком и мечевидным отростком |
32 |
4.5. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ METHODS OF EXAMINATION
Ведение беременности и родов невозможно без четкого представления о состоянии здоровья и акушерского статуса пациентки, без учета факторов риска развития акушерских и экстрагенитальных осложнений.
При обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее соматическое и специальное акушерское исследование, внимательно оценивают результаты лабораторных и дополнительных методов исследования.
4.5.1.Опрос беременной и роженицы
Interview of pregnant and parturient woman
Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной частей. Все полученные данные заносят в карту беременной или историю родов.
Глава 4. Диагностика беременности. Определение срока... |
149 |
Общий анамнез
•Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.
•Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).
•Анамнез жизни. Масса тела и рост при рождении. Наследственность (наличие наследственных заболеваний как у самой пациентки, так и у ее близких родственников), психические и онкологические заболевания. Употребление психоактивных средств (в частности алкоголизм, курение, наркомания и токсикомания). Важно получить сведения обо всех инфекционных (в том числе сифилисе, трихомониазе, гонорее, хламидиозной инфекции, гепатитах) и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и зрелом возрасте, их течении, методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии. Эпидемиологический анамнез.
•Условия труда и быта (профессиональные вредности и экологические факторы риска) беременной и ее супруга.
Специальный (репродуктивный) анамнез
•Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и др.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней нормальной менструации.
•Характер выделений из половых путей: их количество, цвет, запах.
•Половая функция: возраст начала половой жизни, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, дата последнего полового сношения.
•Контрацепция. Методы, длительность их использования и осложнения.
•Возраст и здоровье мужа (отца ребенка), группа крови, Rh-фактор, масса, рост при рождении и вредные привычки.
•Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.
•Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (осложнения, характер течения хронических соматических заболеваний), их исход. Необходимо получить подробные сведения о перенесенных абортах, их осложнениях. Следует выяснить продолжительность каждых родов, оперативные вмешательства, пол, массу, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме, течение послеродового периода (осложнения, методы и сроки их лечения). Важно оценить лактационную функцию после предыдущих родов, выяснить отношение к современным перинатальным технологиям (совместному пребыванию после родов, исключительному грудному вскармливанию, кормлению «по требованию» новорожденного).
150 |
Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age... |
Акушерский анамнез дает ценную информацию для оценки факторов пренатального риска (прогнозирование акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов). Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интергенетический интервал повышают риск осложнений. При рубце на матке после кесарева сечения, энуклеации фиброматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить давность перенесенной операции, вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.
Взарубежной литературе различают следующие понятия.
–Nulligravida (лат.) — женщина, беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе (первобеременная).
–Gravida (лат.) — женщина, беременная в настоящее время. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (лат. — primigravida), а при следующих беременностях — как повторнобеременную (лат. — multigravida).
–Nullipara, primapara — женщина, которой предстоит рожать впервые.
–Multipara (лат.) — женщина, которой предстоит рожать повторно.
–Grandmultipara (лат.) — многорожавшая.
–Паритет (parity) — число родов в прошлом.
•Течение настоящей беременности (по триместрам):
–I триместр (до 13 нед 6 дней) — общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов.
–II триместр (14–27 нед 6 дней) — общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, значения АД, результаты анализов, дата первого шевеления плода.
–III триместр (28–40 нед) — общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений АД и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности.
•Причины госпитализации, ее длительность, лечение.
4.5.2. Общее объективное обследование General objective examination
Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.
Объективное обследование беременной включает:
•термометрию;
•осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек;
•антропометрию (измерение роста, определение массы тела, пельвиометрия);
•определение типа телосложения;
•измерение АД для диагностики АГ;
Глава 4. Диагностика беременности. Определение срока... |
151 |
•осмотр и пальпацию молочных желез;
•осмотр и пальпацию живота;
•пальпацию лонного сочленения;
•исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;
•рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей. Определение росто-весовых показателей — необходимое условие для
диагностики ожирения и выявления скрытых отеков. Чем раньше выполнена антропометрия, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.
Аналогичная закономерность относится и к измерению АД, так как в поздние сроки беременности дифференциальная диагностика ГБ и преэклампсии усложняется. Обязательно следует установить значение АД до беременности, поскольку диагностика АГ во время беременности основана на сравнении исходных данных с зарегистрированными (до беременности или в ее начале).
Специальное акушерское исследование включает три основных этапа.
•Наружное акушерское исследование:
–осмотр;
–пельвиометрия;
–после I триместра — измерение высоты дна матки над лонным сочленением;
–с 20 нед — измерение наибольшей окружности живота (на уровне пупка);
–пальпация матки и плода;
–аускультация сердечных тонов плода.
•Внутреннее акушерское исследование:
–осмотр наружных половых органов и промежности;
–собственно внутреннее акушерское исследование:
◊осмотр стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал;
◊одноручное влагалищное исследование.
•Дополнительные методы исследования.
4.5.2.1.Наружное акушерское исследование External obstetric examination
Наружное акушерское исследование — это сочетание осмотра, измерений, пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, тип телосложения и упитанность, состояние кожного покрова и молочных желез. Особое внимание обращают на величину и форму живота.
Акушерские измерения Obstetric measurement
Наружная пельвиометрия
Общепринятые наружные размеры таза и техника их измерения приведены на рис. 4.11.