4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Рис. 4.31. Амниоцентез

1 2

3

4

Рис. 4.32. Кордоцентез: 1 — ультразвуковой датчик; 2 — пункционная игла; 3 — просвет вены пуповины; 4 — артерии пуповины

Плацентоцентез. Начиная с 14-й недели беременности для получения ткани плода можно использовать пункцию плаценты, т.е. плацентоцентез. Методика аналогична биопсии хориона в I триместре беременности. При плацентоцентезе также существует вероятность получения клеток материнского происхождения.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Задачи УЗИ в I триместре:

установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца в полости матки, исключение внематочной беременности;

диагностика многоплодной беременности, типа плацентации (бихориальная, монохориальная);

оценка роста плодного яйца (средний внутренний диаметр плодного яйца, КТР эмбриона/плода);

оценка жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятельность, двигательная активность);

исследование анатомии эмбриона/плода, выявление маркеров хромосомных аномалий;

изучение экстраэмбриональных структур (желточный мешок, амнион, хорион, пуповина);

диагностика осложнений беременности (угрожающий аборт, начавшийся аборт, полный аборт);

выявление заболеваний (пузырный занос, миома матки, аномалии строения матки, изменения эндометрия, яичниковые образования).

«Золотой стандарт» диагностики беременности любой локализации — сочетание двух методов: определение -ХГЧ и УЗИ для обнаружения плодного яйца.

Срок беременности определяют на основании анамнестических данных и по результатам объективного исследования:

по дате последней менструации;

по овуляции;

по данным УЗИ в I триместре;

по высоте дна матки и окружности живота во II и в III триместрах.

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Наиболее важно уже при первом осмотре вычислить истинную конъюгату (лат. — conjugata vera, англ. — true conjugate), т.е. прямой размер входа в малый таз (в норме — 11–12 см).

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда–Левицкого) — это последовательно проводимая пальпация матки.

Сегменты головки — понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку по-разному определяются при различном вставлении головки плода.

Накануне родов определяют степень «зрелости» шейки матки. «Зрелость» шейки матки — интегральный показатель готовности организма к родам.

Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе мать–плацента–плод:

экстрагенитальные заболевания;

осложнения беременности;

перенашивание;

многоплодие.

Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода, что позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.

Критерии нормальной антенатальной кардиотокограммы:

базальный ритм 120–160 в минуту;

амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;

отсутствие децелераций;

наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы — изучение реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест); на стимуляцию сосков (маммарный тест) — стрессовый тест.

Понятие БФПП включает данные НСТ (при КТГ) и показатели, определяемые при УЗ-сканировании:

дыхательные движения;

двигательная активность;

тонус плода;

объем околоплодных вод;

степень зрелости плаценты.

Основные методы инвазивной пренатальной диагностики:

биопсия хориона (11–13 нед);

плацентоцентез (с 14-й недели);

трансабдоминальный амниоцентез (17–20 нед);

кордоцентез (20–22 нед).

Условия для инвазивных процедур, связанных с получением ткани плода:

нормоценоз влагалища;

отрицательные тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;

клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы;

предварительное УЗИ.

Контрольные вопросы Control questions

1.Каковы преимущества раннего выявления беременности?

2.Что является «золотым стандартом» диагностики беременности?

3.Что может стать причиной ложноположительного теста на ХГЧ?

4.Какие характерные признаки позволяют идентифицировать плодное яйцо при УЗИ?

5.Какие признаки беременности принято считать достоверными?

6.Какие существуют способы определения срока беременности?

7.Что такое правило Негеле и для чего его используют?

8.Как меняется высота стояния дна матки с увеличением срока беременности?

9.Что предполагает специальное акушерское исследование?

10.Что такое ромб Михаэлиса?

11.Какие вы знаете способы расчета истинной конъюгаты?

12.Что такое наружное акушерское исследование? Какие приемы оно включает и зачем их используют?

13.В каких отношениях может быть головка плода к плоскостям таза?

14.Что такое членорасположение, положение, позиция, вид позиции и предлежание плода?

15.Что такое степень «зрелости» шейки матки и каким образом ее определяют?

16.Каковы особенности общеклинического исследования крови во время беременности?

17.Каковы основные задачи УЗИ в I триместре беременности?

18.Каковы основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе мать–плацента–плод?

19.Что такое КТГ, в какие сроки беременности проводят данное исследование?

20.Что включает понятие БФПП?

21.Какие инвазивные методы пренатальной диагностики вы знаете?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.«Золотой стандарт» диагностики беременности:

а) определение β-субъединицы ХГЧ; б) УЗИ для обнаружения плодного яйца;

в) сочетание двух методов: определение β-субъединицы ХГЧ и УЗИ для обнаружения плодного яйца; г) определение β-субъединицы ХГЧ в динамике (не менее 3 раз с интервалом в 5–7 дней).

2.ХГЧ вырабатывается:

а) цитотрофобластом; б) синцитиотрофобластом; в) желтым телом;

г) гипофизом беременной.

3.С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии беременность можно достоверно установить в:

а) 4–5 акушерских недель; б) 6–7 акушерских недель;

в) 3–4 акушерские недели; г) 10 акушерских недель.

4.Определяющий критерий для расчета срока беременности по данным УЗИ с момента появления эмбриона:

а) средний внутренний диаметр плодного яйца; б) КТР; в) окружность живота;

г) длина бедра.

5.Дно матки определяется на уровне пупка при сроке беременности:

а) 16 нед; б) 30 нед; в) 22 нед; г) 28 нед.

6.Для вычисления срока родов нужно:

а) от даты последней менструации отнять 3 мес и 7 дней; б) от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней; в) от даты зачатия отнять 3 мес и прибавить 7 дней; г) от даты зачатия отнять 3 мес и 3 дня.

7.Сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа можно выслушать после:

а) 12–13 нед беременности; б) 18–20 нед беременности; в) 22 нед беременности; г) 16–18 нед беременности.

8.β-Субъединицу ХГ обнаруживают в крови беременной женщины на:

а) 12-й день после зачатия; б) 4–5-й день после зачатия;

в) 18–20-й день после зачатия; г) 7–9-й день после зачатия.

9.Термин Nulligravida (англ.) означает:

а) женщина, беременная в настоящий момент и имевшая не менее двух беременностей в прошлом; б) женщина, беременная в настоящий момент и не имевшая беременно-

стей в анамнезе (первобеременная); в) женщина, беременная в настоящий момент, но имевшая беременности

раньше, вне зависимости от их исхода; г) женщина, никогда не имевшая беременностей.

10.I триместр беременности длится до конца:

а) 16-й недели; б) 15-й недели;

в) 13-й недели 6 дней; г) 8-й недели.

11. II триместр беременности — это период:

а) 14–27 нед 6 дн беременности; б) 10–20 нед беременности; в) 8–16 нед беременности; г) 29–40 нед беременности.

12.III триместр беременности — это период:

а) 13–28 нед беременности; б) 10–20 нед беременности; в) 8–16 нед беременности; г) 28–40 нед беременности.

13.Distantia spinarum в норме равна:

а) 25–26 см; б) 28–29 см; в) 14 см; г) 30–32 см.

14. Истинная конъюгата — это расстояние:

а) от мыса до верхнего края лонного сочленения; б) от мыса до верхневнутреннего края лонного сочленения;

в) от межпозвоночного диска между II–III крестцовыми позвонками до середины внутренней поверхности лонного сочленения; г) от верхушки копчика до нижнего края лонного сочленения.

15.Третий прием Леопольда–Левицкого служит для определения:

а) положения плода в матке; б) позиции и вида позиции плода; в) высоты стояния дна матки; г) предлежащей части плода.

16.Позиция плода — это:

а) отношение спинки плода к правой или левой стороне матки; б) отношение спинки плода к передней или задней стороне матки; в) отношение крупной части плода ко входу в малый таз; г) отношение головки плода к конечностям и туловищу.

17.ЧСС у плода в норме составляет:

а) 120–160 в минуту; б) 110–140 в минуту; в) 120–180 в минуту; г) 90–160 в минуту.

18.Признаки, учитывающиеся при оценке «зрелости» шейки матки:

а) консистенция шейки матки и ее длина; б) длина шейки матки, степень проходимости шеечного канала;

в) консистенция шейки матки, длина влагалищной ее части, степень проходимости шеечного канала, расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента и толщина стенки влагалищной части шейки матки; г) ничего из перечисленного выше.

19.Толщину воротникового пространства как маркер хромосомных аномалий измеряют при сроке беременности:

а) 20–22 нед; б) 18–21 нед; в) 11–14 нед; г) 30–32 нед.

20.КТГ считают обоснованной начиная со срока:

а) 20 нед; б) 32 нед; в) 14 нед; г) 12 нед.

21.Физиологическая анемия во время беременности обусловлена:

а) снижением интенсивности эритропоэза; б) гиперволемической аутогемодилюцией; в) гормональными изменениями;

г) снижением общей иммунореактивности организма.

22. Плодное яйцо начинает визуализироваться в полости матки при УЗИ в сроке:

а) 4 нед 3 дня; б) 5 нед 0 дней; в) 6 нед 2 дня; г) 7 нед 0 дней.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Пациентка Н. беременна. Известно, что первый день последней менструации был 11.09. Рассчитайте предполагаемую дату родов.

2. В ходе наружного и внутреннего акушерского исследований измерены следующие размеры (см):

–distantia spinarum — 26;

–distantia cristarum — 28;

–distantia trochanterica — 30;

–conjugatа externa — 21;

–индекс Соловьева — 1,4;

–индекс Франка — 12;

–conjugatа diagonalis — 13,4;

–ромб Михаэлиса: вертикальный размер — 13, горизонтальный размер — 12.

Какое заключение можно сделать?

Глава 5 Chapter 5

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ FEMALE PELVIS IN OBSTETRICS. FETUS IN LABOR

5.1.ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ FEMALE PELVIS IN OBSTETRICS

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. В акушерстве строение таза имеет большое значение.

Различают два отдела таза:

•большой таз (лат. — pelvis major; англ. — greater pelvis, false pelvis);

•малый таз (лат. — pelvis minor; англ. — lesser pelvis, true pelvis, small pelvis). Границы между большим и малым тазом:

•спереди — верхний край симфиза и лонных костей (upper brim of sympуsis and pubic bones);

•с боков — безымянные линии (лат. — linea innominata, англ. — innominate line);

•сзади — крестцовый мыс (лат. — promontorium).

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз (inlet) (рис. 5.1). Малый таз женщины образует родовой канал (birth channel), по которому продвигается рождающийся плод.

Большой таз значительно шире малого, он ограничен:

•с боков — крыльями подвздошных костей;

•сзади — последними поясничными позвонками;

•спереди — нижним отделом брюшной стенки.

Объем большого таза может меняться в зависимости от сокращения или расслабления мышц передней брюшной стенки.

Большой таз доступен для наружного исследования, его размеры определяют довольно точно. По размерам большого таза косвенно судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению менее доступен. Между тем, именно определение размеров малого таза имеет значение, так как рождение плода происходит через неподатливый костный канал малого таза.

Рис. 5.1. Женский таз

Малый таз представляет собой костную часть родового канала:

•задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика;

•боковые стенки образованы нижними частями тел подвздошных костей и седалищными костями (ischial bones);

•передняя стенка образована лонными костями и симфизом.

Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки (obturatory foramens, ischiadic notches), ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцовобугристые, sacrospinous, sacrotuberal).

5.1.1. Плоскости и размеры малого таза Planes and dimensions of small pelvis

Знание размеров плоскостей малого таза необходимо для понимания родового акта, так как движения, которые совершает головка во время родов, объясняются соответствием ее формы и размеров форме и размерам плоскостей малого таза, через которые она проходит.

NB! Полость малого таза (true pelvis cavity) — это пространство, заключенное между стенками малого таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода (inlet and outlet).

Полость малого таза имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза короче задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой различные отделы полости малого таза имеют неодинаковые форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.

Различают четыре плоскости малого таза:

• плоскость входа (inlet);

•плоскость широкой части;

•плоскость узкой части (midpelvis);

•плоскость выхода (outlet).

Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу (рис. 5.2).

Границы плоскости входа в малый таз:

•спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей;

•с боков — безымянные линии;

•сзади — крестцовый мыс.

Все эти образования формируют пограничную линию (лат. — linea terminalis).

2

3

4

1

Рис. 5.2. Плоскость входа в малый таз (inlet): 1 — пограничная линия (linea terminalis); 2 — анатомическая конъюгата, или прямой диаметр (лат. — diameter recta), малого таза; 3 — поперечный диаметр (лат. — diameter transversa) малого таза; 4 — косой диаметр (лат. — diameter obliqua) малого таза

Пограничная, или безымянная, линия (лат. — linea terminalis s. innominata s. arcuata), отделяя полость малого таза от полости большого таза, ограничивает верхнее отверстие таза (лат. — apertura pelvis superior), которое и носит название входа в полость малого таза.

Во входе в таз различают прямой, поперечный и два косых размера (direct, transverse and oblique).

Прямой размер плоскости входа в малый таз — расстояние от самой выдающейся точки крестцового мыса до наиболее выступающей точки верхневнутреннего края симфиза. Этот размер называют акушерской, или истинной, конъюгатой (лат. — conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3–0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная, конъюгата равна 11 см. Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой (лат. — conjugata anatomica).