4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Наряду с антиинфекционным важнейшим компонентом лечения является санация первичного очага. Задача — устранить воспалительный детрит

идоставить в очаг ЛС. При выявлении содержимого в полости матки (примерно у 70% родильниц) предпочтительнее произвести гистероскопию и вакуум-аспирацию. Хорошие клинические результаты получены при использовании длительного аспирационно-промывного дренирования полости матки

охлажденными растворами (4–8 °С) антисептиков круглосуточно в течение 3–5 дней.

Для нормализации сократительной способности матки и опорожнения ее полости от инфицированных лохий при эндометрите показано назначение утеротонических препаратов, что уменьшает всасывание в кровоток продуктов распада.

Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным относят нестероидные противовоспалительные средства.

Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, детоксикации, коррекции сопутствующих нарушений коллоидноосмотического состояния; нормализации микроциркуляции, реологических

икоагулологических характеристик крови проводят многокомпонентную инфузионную терапию, которая определяется тяжестью заболевания и исходным состоянием больной. В состав инфузионной терапии должны входить сбалансированные водно-электролитные растворы (Дисоль♠, Трисоль♠), гидроксиэтилированный крахмал, модифицированный желатин, компоненты крови — по строгим показаниям.

NB! Для предупреждения осложнений инфузионной терапии (отек легких, левожелудочковая недостаточность) необходимо использование растворов гидроксиэтилкрахмала.

Другие виды лечения включают гипосенсибилизирующую терапию, профилактику гемокоагуляционных нарушений, экстракорпоральную детоксикацию, утеротоники и др.

Физические методы лечения в сочетании с комплексной терапией применяют дифференцированно при различных клинических формах.

Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний необходимо начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявлять беременных, относящихся к группе высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

NB! Широкое внедрение в родильных стационарах современных перинатальных технологий — неотъемлемое условие снижения уровня послеродовых инфекционных заболеваний.

В акушерском стационаре следует неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики. Необходимо осваивать и грамотно использовать в своей работе современные технологии родовспоможения:

•ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье лобка);

•раннее прикладывание новорожденного к груди;

•совместное пребывание матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома;

•эксклюзивное грудное вскармливание (исключительно грудное кормление по требованию ребенка без ночного перерыва, без использования бутылочек и сосок).

ной активности. Субинволюция матки в большей или меньшей степени сопутствует послеродовым заболеваниям.

Клиническая картина субинволюции матки характеризуется наличием увеличенной и недостаточно плотной по консистенции матки, значительным количеством мутных лохий бурого цвета. Субинволюции матки нередко сопутствует субфебрильная температура тела.

NB! На размер послеродовой матки влияет целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при диагностике этого состояния: паритет, метод родоразрешения, срок прикладывания к груди, масса плода при рождении, особенности течения беременности и родов и др.

Субинволюцию матки диагностируют на основании динамического наблюдения за родильницей.

NB! Наиболее информативный метод диагностики субинволюции матки — динамическое УЗИ послеродовой матки со вторых суток послеродового периода.

Эксклюзивное грудное вскармливание — лучший метод профилактики субинволюции матки.

Лечение субинволюции матки заключается в применении средств, сокращающих матку (лед на живот, хинин, эргометрин, окситоцин и др.).

12.4.2. Лохиометра Lochiometra

Лохиометра представляет собой задержку лохий в полости матки. Нередко это происходит в результате резкого перегиба тела ее кпереди, а также вследствие механической закупорки шеечного канала кровяными свертками, оболочками.

Клиническая картина. Лохиометра (гематометра) обычно проявляется на 2–5-е сутки послеродового периода и характеризуется кратковременным незначительным повышением температуры тела (до 37,5 °С), уменьшением или прекращением выделений из половых путей. В результате этого матка значительно увеличивается, приобретает шаровидную форму и мягковатую консистенцию. При пальпации ее через брюшную стенку дно может определяться выше пупка. Возможны жалобы на схваткообразные боли внизу живота. При УЗИ полость матки расширена, с жидкостным или неоднородным содержимым.

Лечение лохиометры заключается в улучшении оттока лохий путем выведения матки в срединное положение при двуручном исследовании. Возможно опорожнение матки путем вакуум-аспирации содержимого полости или кюретажа, лучше при гистероскопии. Для усиления контрактильности матки возможно назначение утеротонических средств.

NB! Следует иметь в виду, что и субинволюция матки, и лохиометра, развивающиеся на фоне снижения сократительной функции матки, непосредственно участвуют в патогенезе послеродовых инфекционных осложнений (в частности эндометрита).

12.4.3.Задержка плодных оболочек в полости матки Retained of membranes in the uterus

Клиническая картина задержки плодных оболочек характеризуется только субфебрильной температурой тела, так как плодные оболочки не являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Однако в случае свисания оболочек во влагалище может возникнуть инфекция в полости матки, что всегда сопровождается подъемом температуры тела до 38–39 °С.

Лечение задержки плодных оболочек в полости матки заключается в их удалении под контролем гистероскопии, назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

12.4.4. Задержка частей плаценты в полости матки Retained placental fragments in the uterus

Клиническая картина задержки частей плаценты характеризуется длительной субфебрильной температурой тела, периодическими кровяными выделениями, сменяющимися кровотечением, длительным зиянием шеечного канала (до 2-й недели послеродового периода и позднее), а также замедленной инволюцией матки.

Лечение задержки частей плаценты заключается в обязательном удалении элементов плаценты из полости матки под контролем гистероскопии, в назначении антибиотиков и средств, сокращающих матку.

Профилактика имеет самое существенное значение. Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. При подозрении на задержку частей плаценты в родах необходимо производить контрольное ручное исследование стенок полости матки.

12.4.5. Трещины (ссадины) сосков Cracked nipples

Обычно поражаются оба соска. У первородящих это осложнение встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих.

NB! На состояние сосков оказывают влияние техника и длительность кормления, сила сосания, интервалы между кормлениями, наличие альвеолярного соскового рефлекса.

Факторы, способствующие образованию трещин (ссадин):

• пороки развития сосков (плоские, втянутые);

•позднее прикладывание к груди, застой молока (лактостаз);

•отсутствие функциональной подготовки сосков к кормлению и, как следствие, слабая эрекция соска во время кормления;

•гипо- и авитаминозы, осложнения беременности и родов;

•нарушения санитарно-эпидемиологического режима.

Клинически различают три стадии формирования трещин:

•I стадия — мацерация эпидермиса соска;

•II стадия — корочка;

•III стадия — глубокая кровоточащая эрозия.

Методы лечения:

•физические (гелиево-неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение);

•медикаментозные (жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации) средства, ускоряющие эпителизацию; лучший метод — многократные аппликации салфетки, смоченной молозивом или молоком родильницы.

NB! Кормление ребенка затрудняет лечение, а прекращение кормления — ведет к застою молока.

Однако при наличии глубокой кровоточащей эрозии обязательно следует прекратить прикладывание ребенка к соответствующей молочной железе до полной эпителизации трещины. При этом нужно обеспечить хороший отток молока для профилактики его застоя.

NB! Более бережным является ручное сцеживание молока.

12.4.6.Лактостаз (застой молока) Lactostasis (stagnation of milk)

Причина этого осложнения послеродового периода чаще всего связана с неправильным режимом и техникой кормления. Лактостаз распространен в стационарах с раздельным пребыванием родильниц и новорожденных. Это осложнение нередко сопровождает вынужденный отказ от кормления грудью.

Клинический признак лактостаза — болезненное уплотнение молочных желез. Застой молока может быть как односторонним, так и двусторонним. При этом отмечаются боль в молочной железе, отек ареолы, затруднение или отсутствие оттока молока.

Лечение заключается в правильно подобранном бюстгальтере, обеспечивающем приподнятое положение молочных желез, оптимизации режима кормления и сцеживания. К месту отека прикладывают лед на 15–20 мин с интервалами в несколько часов. Уменьшению лактостаза, улучшению оттока молока способствует и физиолечение (ультразвук, лазер). При неэф-

фективности этих методов лечения прибегают к частичному временному подавлению лактации. С этой целью назначают препарат центрального действия — бромокриптин (Парлодел♠ ).

Контрольные вопросы Control questions

1.Какова частота послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний?

2.Каково самое частое инфекционно-воспалительное заболевание?

3.Этиология мастита.

4.Этиология эндометрита.

5.Клиническая картина эндометрита.

6.Что такое сепсис?

7.Диагностика сепсиса.

8.Принципы терапии сепсиса.

9.Что такое септический шок?

10.Принципы терапии септического шока.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Факторы риска эндометрита:

а) возраст старше 30 лет и хронический пиелонефрит; б) ранний токсикоз и дисбактериоз кишечника; в) запоздалые роды и зеленые воды;

г) кесарево сечение и воспалительные заболевания половых органов.

2.Диагноз эндометрита ставят на основании:

а) нарушения инволюции матки и оттока лохий; б) повышения температуры тела и озноба;

в) высоких значений СОЭ и снижения гемоглобина; г) данных УЗИ органов брюшной полости.

3.Этиотропная терапия послеродовых воспалительных заболеваний:

а) детоксикация; б) антибактериальная терапия; в) гормонотерапия;

г) иммуноглобулинотерапия; д) витаминотерапия.

4.Какой этап терапии не применяют при сепсисе?

а) детоксикация; б) антибактериальная терапия;

в) удаление очага инфекции; г) поддержание функции жизненно важных органов; д) гемостатическая терапия.

5.На основании каких симптомов ставят диагноз сепсиса?

а) нарушение инволюции матки и оттока лохий; б) повышение температуры тела и озноб;

в) высокие показатели СОЭ иснижение гемоглобина; г) наличие двух и более очагов воспаления.

6.Какое хирургическое лечение выполняют при сепсисе?

а) выскабливание слизистой оболочки матки; б) постоянное орошение полости матки дезинфектантами; в) удаление матки; г) санация и дренирование брюшной полости.

7.Септический шок — это:

а) сепсис с артериальной гипотензией; б) сепсис с кровопотерей;

в) геморрагический шок на фоне тяжелого эндометрита.

8.Фазы септического шока — это:

а) фибрилляция и гипертонус; б) гипертермия и артериальная гипотензия;

в) гиперкоагуляция и гипокоагуляция; г) медленная и быстрая.

9.Клинические признаки мастита:

а) нагрубание обеих молочных желез; б) гиперемия обеих молочных желез; в) нарушение оттока молока;

г) локальная гиперемия и инфильтрация.

10.Принципы терапии гнойного мастита:

а) антибактериальная терапия; б) массаж и сцеживание молока;

в) отказ от кормления больной молочной железой; г) вскрытие очага.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. У родильницы Н. на 3-и сутки отмечаются мутные лохии с неприятным запахом. Диагноз? Тактика?

2. У родильницы И. на 4-е сутки отмечаются локальное покраснение и болезненное уплотнение в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Диагноз? Тактика?

Глава 13 Chapter 13

ФИЗИОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ PHYSIOLOGY OF NEONATE

13.1. ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ INTRODUCTION TO NEONATOLOGY

Неонатология (neonatology) — раздел педиатрии, изучающий анатомофункциональные особенности детей от момента рождения до 28 дней жизни. Неонатология основана на создании физиологических условий для формирования здоровья у ребенка во все возрастные периоды жизни, диагностике, лечении нарушений и болезней и реабилитации ребенка.

Неонатология как самостоятельная наука возникла в ХХ в. Термины «неонатология» и «неонатолог» впервые ввел американский ученый Александр Шафер в 1960 г.

Предпосылки для формирования неонатологии возникли в XIX в., значительный вклад в эту специальность внесли акушеры, предлагавшие методы оживления при родах, выхаживания и вскармливания недоношенных и больных новорожденных, обеззараживания молока для снижения смертности.

Внедрение И.Ф. Земмельвейсом (1818–1865) и О.В. Холмс принципов асептики в практику родовспоможения в 60–70-е годы XIX в. позволило снизить смертность не только родильниц, но и новорожденных.

Существенная роль в развитии педиатрии в целом и будущей неонатологии в частности принадлежит Р. Вирхову (работы по патологической анатомии новорожденных), В. Литтлю (установление патогенетической роли асфиксии новорожденных в этиологии детского паралича), К. Шморлю (формирование представлений о ядерной желтухе (нем. — Kernicterus) новорожденного на основании обнаружения кристаллов билирубина в ядрах мозга). Клиническая неонатология получила описание триады признаков врожденного сифилиса (Гетчинсон Д., 1858) и введенные французским акушером С. Тернером ингаляции кислорода для выхаживания недоношенных детей.

Взолотой фонд мировой педиатрии вошли книга Н.П. Гундобина «Особенности детского возраста», значительная часть которой была посвящена анатомическим и гистологическим особенностям органов и тканей новорожденных детей, и первая русская монография по неонатологии «Болезни новорожденных» М.Д. Пономарева.

В1906 г. в России педиатры стали постоянно работать в родильных домах.

В1922 г. в Москве был организован Государственный научный институт охраны материнства и младенчества (в настоящее время «Научный центр здоровья детей»), а в 1925 г. в Ленинграде открылся Институт охраны материнства

имладенчества им. К. Цеткин (в настоящее время «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»). Они стали первыми научно-методическими центрами по всестороннему изучению новорожденных. В этот период впервые были созданы специализированные отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей, введены принципы разделения матери и новорожденного и ужесточены требования санитарно-противоэпидемиологического режима в родильном отделении.

В1970–1980-х гг. начался новый этап развития неонатологии: в это время изучали причины заболеваемости и смертности новорожденных, открывали отделения патологии новорожденных в детских больницах, вводили круглосуточные дежурства неонатологов в родильных (1987) и педиатрических стационарах, что позволило своевременно обследовать и лечить больных детей, значительно снизить перинатальную и младенческую смертность.

В1987 г. номенклатура врачебных специальностей дополнена специальностью «педиатр-неонатолог». 1990-е гг. ознаменованы внедрением круглосуточных дежурств неонатолога в родильном доме и неонатального скрининга для выявления врожденного гипотиреоза и фенилкетонурии.

NB! Для обследования, вакцинации и лечения любого новорожденного необходимо информированное согласие матери

на предложенные мероприятия (или отказ от них).

13.2. ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ NEWBORN CHARACTERISTICS

Параметры физического развития новорожденных зависят от параметров

ивозраста их родителей, особенностей питания, условий жизни и паритета1. Пропорциональность телосложения и питания имеет большое значение для адаптации после рождения и дальнейшего развития. Новорожденный ребенок от своевременных родов весит в среднем 3400 г; у мальчиков масса тела немного больше, чем у девочек. Длина тела новорожденного в среднем составляет 50 см, окружность головы — 35 см. Приблизительно у 95% детей масса тела составляет 2500–4500 г, а длина тела — 46–55 см.

Укаждого новорожденного в первые сутки жизни обязательно определяют основные параметры физического развития и зрелость и сопоставляют их с гестационным возрастом.

Гестационный возраст (gestational age) ребенка (плода) — число полных недель, прошедших с 1-го дня последней менструации до даты родов.

1 Паритет (от франц. — роды) — применительно к акушерству: роды по счету (первые, третьи

ит.д.).