Задача № 119

Мужчина, 72 лет, был доставлен в приемник хирургического отде­ления с жалобами на постоянного характера боли в левой нижней конечности, сопровождающиеся онемением, замерзанием левой го­лени и стопы, почернение пальцев на левой стопе. Боли в конеч­ности значительно усиливаются по ночам, принимают мучительный характер, что заставляет больного занимать вынужденное сидя­чее положение в постели с опущенной книзу левой ногой. При объективном исследовании отмечались выраженная атро­фия мышц левой нижней конечности, бледность и похолодание кож­ных покровов голени и стопы. При опускании левой нижней конеч­ности кожные покровы стопы приобретали багровую окраску. В области дистальной фаланги I и III пальцев левой стопы выявился сухой некроз тканей с четкой демаркацией. Пульсация на левой бедренной артерии была резко ослаблена, при аускультации над ней выслушивался грубый систолический шум. Пульсация на под­коленной, заднебольшеберцовой артериях и тыльной артерии стопы на левой нижней конечности не определялась. Отмечались положительные пробы Оппеля, Самуэльса, Мошковича слева.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному (с указани­ем стадии заболевания)?

2. Какие инструментальные методы иссле­дования необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

3. Какое лечение должно проводиться данному больному?

- Облитерирующий атеросклероз левой нижней конечности, ишемия конечности 4 степени, сухая гангрена 2-3 пальца левой стопы.

- Исследования: ангиография, доплерография, реовазография.

- Лечение: ампутация конечности на уровне верхней и средней трети бедра.

Задача № 120

Молодой мужчина, 36 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу осколочного ранения правой подвздошной области. При выполнении первичной хирургической обработки и ревизии раны оперирующий хирург получил из раневого канала мощное крово­течение. Кровь была алого цвета и вытекала из раневого канала пульсирующей струей. Хирург в глубине раны "вслепую" наложил кровоостанавливающий зажим, прошил под ним ткани 8-образным швом и после снятия зажима завязал лигатуру. Операция была за­вершена тугой тампонадой раневого канала марлевым тампоном. При осмотре больного через 30 часов после операции кож­ные покровы правой нижней конечности, включая коленный сустав, были мраморно-синюшной окраски с участками пятнистого цианоза. Активные и пассивные движения в левой нижней конечности отсут­ствовали. Определялись резкий отек тканей до нижней трети правого бедра, стойкая мышечная контрактура, тактильная и болевая чувствительность в конечности полностью отсутствовала. Пульсация на артериях правой нижней конечности не определялась.

1. Что сделал хирург во время первичной хирургической обра­ботки раны?

2. Правильно ли он поступил?

3. Чем обусловлена патология правой нижней конечности и возможно ли восстановление ее функ­ции у больного?

4. В чем заключается лечение данного больного?

- Допущена ятрогенная ошибка, прошита и перевязана наружная подвздошная артерия.

- Неправильно.

- В результате ошибки произошло нарушение магистрального кровотока и развилась ишемия конечности (контрактура, отёк). Восстановление невозможно, если ишемия наступает через 20-24 часа.

- Лечение: ампутация конечности.