Рис. 5-325. Внутренняя сфинктеротомия. а) Рассечение трещины и внутреннего сфинктера, б) то же схематично, в) неболшая внешняя рана после удаления шпателей

Если отмечается папиллярная гипертрофия, то папилла удаляется в верхнем углу раны, а если обнаруживается карункула, то ее удаляют ножницами на нижнем конце раны(рис. 5-325).Руб-цовые поверхностно расположенные ткани по краям раны Подравниваются ножницами.

Эксцизия при трещине

Операция производится при местном обезболивании или интратрахеальном наркозе, больной находится в положении для камнесечения. В радиальном направлении окаймляющим разрезом одним блоком удаляется гипертрофированный сосочек, трещина и карункула. В верхней части

раны нижний утолщенный край внутреннего сфинктеранадрезаютилииссекаютиз него небольшой сегмент(рис. 5-326).На рану накладывается влажная защитная повязка.

В тех случаях, когда в результате хронического рубцового воспаления развиваетсяпектеноз,то рубцовую ткань на задней стенке анального канала, причиняющую стеноз, радикально иссекают. Этим путем создается здоровая раневая поверхность, происходит клеточное разрастание и эпителизация. В течение нескольких недель наступает излечение.

Случается, что обнаруживается лишь папиллярнаягипертрофиябез трещины, это патологическое изменение устраняется иссечением окаймляющим разрезом.

Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода

Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и свищ заднего прохода —две стадииодного и того же воспалительного процесса. Абсцесс —острая стадия, свищ —хроническая. Вскрытие абсцесса и опорожнение его часто осложняются образованием свища. В других случаях процесс с самого начала носит хронический храктер. При этом свищ может возникнуть и без абсцесса.

В последние десятилетия значительно изменились представления о патогенезе этих заболеваний (абсцесса и свища). Согласно современному взгляду, все или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной крипты. Инфекция сначала проникает в анальную железу, после чего, проходя через ее стенку, распространяется в окружающих образованиях. Железистые ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой прямой кишки и анодермой анального канала, а с другой стороны, —проходя между волокнами внутреннего сфинктера, —уходят в пространство между сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс

Рис. 5-327. Аноректальные абсцессы: а) перианальный, Ь), ишиоректальный, с) пельвиоректальный, d) подслизистый

и свищ именно потому и отличаются таким многообразием локализации (подкожные, подслизис-тые, межсфинктерные). Более того, инфекция может проникнуть и через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется по наружную сторону этого сфинктера.

В стадии острого воспаления обычно ограничиваются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состоянии не рекомендуется широкая пре-паровка в этой области для отыскания крипты и железистых ходов. Исключение, быть может, составляет лишь подслизистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абсцесса вскрывается и сви-щепой ход.

Аноректальный абсцесс

Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой периректальной жировой ткани, с трудом может в этой области прорваться через толстую кожу. Именно поэтому рекомендуется как можно более раннее вмешательство, нельзя ждать возникновения флюктуации. Абсцессы на основании их локализации классифицируются следующим образом:

а)перпанальчый абсцесс,располагающийся поверхностно, непосредственно под кожей;

б)ишиоректальный абсцесс,располагающийся под мышцей, поднимающей задний проход. Если ему удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то абсцесс распространяется и пери-анально. Ишиоректальные пространства двух сторон соединяются друг с другом позади прямой кишки, поэтому нередки случаи, когда абсцесс распространяется и на ишиоректальное пространство другой стороны, в форме подковы охватывая анальный канал;

в)пельвиоректальный абсцесс,располагающийся над мышцей, поднимающей задний проход, под брюшиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абсцесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее опасная. Прорваться наружу через толстую мышечную пластинку абсцесс может лишь с большим трудом, но зато легко прорывается через тонкую брюшину в брюшную полость;

г) подслизистый абсцесс,располагающийся под слизистой прямой кишки. Иногда через кольцо сфинктера он распространяется и в боковом направлении, в таком случае ишиоректальный и подслизистый абсцессы связываются друг с другом через узкий канал(рис. 5-327).

Посредством ретроанального и ретроректаль-пого пространств все пространства вокруг пря-

Рис. 5-328. Вскрытие перианального и ишиоректального абсцесса

мой кишки связаны между собой. В запущенных случаях воспалительный процесс окружает прямую кишку со всех сторон, кишечная трубка проходит в огромном резервуаре слившегося абсцесса, наполненного гноем.

Суть оперативного лечения перипроктальнии) абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторону поверхности (кожи или слизистой), поддержании полости абсцесса открытой, пока не прекратится острый воспалительный процесс и полость абсцесса не заполнится постепенно из глубины грануляциями.

Больного под наркозом помещают в положение для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его наибольшего выпячивания, которое чаще всего находится на одной или на другой стороне анального отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под кожей позади заднепроходного отверстия и практически никогда не располагается спереди от анального отверстия в сторону промежности.

Больше всего выпячивается перианальный абсцесс. Место ишиоректального абсцесса видеть нельзя, его можно лишь чувствовать при пальпации. Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут быть диагностированы и локализованы только с помощью пальца, введенного в прямую кишку.

При вскрытии абсцессов любой локализации следует производить разрез радиально к заднепроходному отверстию. На коже при этом проводится эллипсовидное иссечение, придавая раневой полости коническую форму (наиболее широ-

Рис. 5-329. Вскрытие ищиоректального и пельвиоректального абсцесса

Рис. 5-330. Перианальные свищи: а) подкожный, б) низкий анальный, в) высокий анальный, г) под-слизистый, д) ишиоректальный, е) пельвиорек-тальный