Рис. 5-340. Иссечение сакральной дермоидной кисты, II. Через специальное отверстие вводится отсасывающий дренаж, вертикальными матрацными швами зашивается только кожа

Выпадение прямой кишки и несостоятельность сфинктера

Различают неполное выпадение —или выпадение слизистой и полное выпадение (проциден-цию), когда все слои стенки прямой кишки выворачиваются через заднепроходное отверстие.

Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки

Выпадение слизистой легко распознается порадиальнопроходящим складкам на вывернутой слизистой. Эта легкая форма выпадения заднего прохода встречается, с одной стороны, у детей в возрасте до двух лет, а с другой стороны —у взрослых, как в среднем, так и в преклонном возрасте. У взрослых это заболевание отличается от геморроя в IIIи IVстадиях только тем (см. стр.539),что сопровождается небольшой инконтинен-цией.

Наиболее простой метод для лечения —инфильтрация тканей вокруг прямой кишки вызывающим воспаление препаратом. Под поверхностным наркозом ребенок укладывается на правый бок, в прямую кишку его вводится левый указательный палец хирурга, который правой рукой проводит циркулярную инфильтрацию ампулы прямой кишки. Инфильтрация может проводиться раствором 5°/о фенола в масле (oleum amygdalarum),слабым спиртовым раствором, кипяченым молоком и т. п. Длинной иглой делается вкол в 1—2смлатеральнее анального отверстия, пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, направляют продвижение иглы вверх так, чтобы она оставалась вне просвета. На уровне анорек-тального кольца и над ним циркулярно инфильтрируется прямая кишка. Реактивное воспале-

ние фиксирует ампулу прямой кишки в выемке крестцовой 'кости.

Простым и эффективным вмешательством является и операция Ekehorn.Она производится также под поверхностным наркозом. Ребенок укладывается на правый бок. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки. Правой рукой с помощью длинной иглы с толстой нитью делается вкол справа от последнего крестцового позвонка, острие иглы проводится по вентральной поверхности крестцовой кости на левую сторону так, что по ходу она прокалывает мышечную стенку ампулы прямой кишки, но не проникает в просвет кишки. Игла выводится на кожную поверхность слева от последнего крестцового позвонка. Нити туго завязываются под контролем пальца, введенного в прямую кишку, на коже над рулончиком бинта. Через неделю швы снимаются.

Хороший результат дает у детей и образование т. н. кольца Thiersch.Больного помещают в положение для камнесечения. Перед и позади заднего прохода, примерно в 2смот него делается по одному небольшому разрезу. В сильно изогнутую иглу вдевается серебряная проволока (по оригинальному методу Thiersch),нержавеющая стальная проволока, слегка гибкая теф-лоновая нить или иной подобный материал. Левый указательный палец вводится в прямую кишку, им направляют продвижение иглы. Сначала из передней раны полукругом прошивается заднепроходное отверстие, острие иглы выводится через заднюю рану. Затем другим концом проволоки (нити) прошивается спереди назад и вторая половина заднепроходного отверстия. Нужно следить за тем, чтобм на проволоке не образовалось петли. Над дистальной фалангой пальца, введенного в просвет кишки, на проволоке делается петля (нить завязывается) в задней ране. Края кожной раны соединяются скобками.Г. А. По-долякотмечает, однако, высокие цифры рецидива —42°/о после операции Thiersch.

Для устранения выпадения слизистой у взрослых наиболее надежен способ широкой резекции треугольного сегмента по Milligan —Morgan,который использовался при выпадении геморроидальных узлов (см. стр. 539).

Полное выпадение прямой кишки

Полное выпадение прямой кишки легко распознается покольцевомупрохождению складок слизистой, и по тому, что в выпавшей части прощупывается и мышечная стенка. В детском возрасте полное выпадение прямой кишки встречается редко, однако встречаются дети, у которых выпавшая кишка из-за сжатия сфинктером отмирает на участке в несколько сантиметров, создавая такое опасное состояние, которое удается устранить лишь брюшинно-промежностной ампутацией прямой кишки с окончательной постоянной абдоминальной колостомой.

Рис. 5-341. Закрепление выпавшей прямой кишки с помощью губки из ивалона

Среди множества иных факторов в этиологии полного выпадения прямой кишки у взрослых наиболее важную роль, очевидно, играют хронические запоры и эктазия (расширение) прямой кишки. Разработано множество методов операций для устранения этого чрезвычайно неприятного состояния. У пожилых больных, находящихся в плохом общем состоянии, и сейчас применяется образование кольца Thiersch,поскольку у таких больных вся мускулатура тазовой диафрагмы гипотонична, а то и атрофична. Все остальные промежностные операции и операции со стороны заднепроходного отверстия устарели, их уже нигде не проводят, так как в 50—80°/о случаев они сопровождаются рецидивами.

Наилучший результат может быть достигнут фиксацией освобожденной прямой кишки в выемке крестцовой кости, так как в этом месте ампула прямой кишки должна быть расположена и в нормальных условиях (операцияЗеренина— Кюммеля).Тем самым устраняются распрямление прямой кишки и восстанавливается нормальный90°аноректальный угол, как при недостаточности кардии (при рефлюксе пищевода) реконструируется нормальный угол Гиса (см. стр. 293). Образование угла в обоих случаях весьма существенная часть запирательного механизма. Это положение подтверждено также исследованиями С. С.Аведисова.

Разработано большое число чрезбрюшинных вмешательств для лечения облитерации глубоко распространенного Дугласова пространства, для фиксации ампулы прямой кишки к фасции, покрывающей крестцовую кость и т. п. Ампула пря-

мой кишки располагается на мышце, поднимающей задний проход, словно в гамаке, с той только разницей, что самая внутренняя часть этой мышцы —пуборектальная петля —окружает аноректальную границу наподобие рогатки и оттягивает ее кпереди. Делались попытки укрепить мускулатуру тазового дна изнутри, со стороны брюшной полости, сужая пуборектальную петлю швами кпереди или позади прямой кишки.

Из множества методов автор описывает здесь всего два, которые в последние годы применяются все чаще и чаще.

Фиксация с помощью губки из ивалона.Нижняя левосторонняя парамедиальная лапаротомия. Прямая кишка мобилизуется от крестцовой кости до уровня мышцы, поднимающей задний проход. На губчатой пластинке из ивалона (поливинилового спирта) размером примерно 15х 10см,толщиной около 3ммделаются многочисленные отверстия. Эта ивалоновая пластинка подшивается сзади посредине к пресакральной фасции, в нее закладывается ампула прямой кишки, па которую, словно манжета, накладывается и подшивается ивалоновая пластинка(рис. 5-341).Свободной оставляется только передняя примерно одна пятая часть кишки. В результате реактивного воспаления прямая кишка тесно фиксируется соединительными тканями к крестцовой кости. В организме человека происходит растворение ивалона и он постепенно рассасывается. Этот интересный метод впервые был предложен в 1955 году Wells.Процент появления рецидивов весьма незначителен, по данным Deucherи Blessing,всего 1,9°/о! Автору также удалось с помощью этого

либо аномалия развития (spina bifida, meningo-kele).У взрослых несостоятельность сфинктера может возникнуть в результате операционной и обычных травм (колотая травма, эпизиотомия при родах), при которой рассекается и наружный сфинктер, слишком радикальная операция при геморрое или свище заднего прохода, резекция прямой кишки с протягиванием (по Swensoi'i), лучевая терапия анальной области по поводу карциномы и пр.

Присвежейтравме, если поврежден сфинктер, следует попытаться реконструировать мышечное кольцо несколькими швами, что обычно удается, и приносит хороший результат.

Незначительную несостоятельность сфинктера после эпизиотомии обычно удается устранить принятой в таких случаях гинекологической пластической операцией, хотя иногда и после операции остается минимальное нарушение запира-тельной функции (газы).

У пожилых больных, когда они находятся и плохом состоянии, для улучшения функции сфинктера также оправдал себя способ образования кольца по Thierschиз серебряной проволоки, нержавеющей стальной проволоки, теф-лона и т. п.

Из многочисленных операций, призванных устранить несостоятельность сфинктера, ниже описывается еще две.

Koftmeier (1966)разработал такой метод, при котором мышца, поднимающая задний проход, отделяется от копчиковой кости. Тем самым укрепляется пуборектальная мышечная петля, которая способствует образованию кишкой более

Рис. 5-342. Закрепление выпавшей прямой кишки «сборками» и «обратной инвагинацией»

Рис. 5-343. «Физиологичная» операция Koltmeier при анальной инконтиненции. а) Нормальная анатомия мышц промежности; б) патологическое положение у ребенка, ошибочно оперированного по поводу врожденной атрезин; в) укрепление петли поднимающей мышцы

острого угла на апоректалыюй границе. Суть операции состоит в отделении мышц (m. pubococ-cygeusи т. ileococcygeus)от копчика и анально-копчиковой связки. В ходе этой операции используются анатомические образования данной области, тем самым улучшается автоматическая (а не произвольная) континенция. Применение этого метода рекомендуется у тех детей, у которых несостоятельность запирательного аппарата возникла в результате операции по поводу врож-

денной атрезии заднего прохода(рис. 5-3436). Deucherи Blessingполучили хорошие результаты и при использовании этого метода в случаях инконтиненции после выпадения прямой кишки и при инконтиненции после операции по поводу свища заднего прохода. Для того, чтобы понять суть этой «физиологичной» операции, необходимо точно знать анатомию тазового дна. Вкратце напомним основные из этих анатомических особенностей.

Мышца, поднимающая задний проход, отходит спереди от внутренней поверхности лонной кости(pars puborectalisи pars pubococcygea)и латеральнее отсюда—от сухожильной дуги, тянущейся по всей фасции внутренней запирательной мышцы(pars ileococcygea).Пуборектальная петля в форме U,словно рогатка, обходит прямую кишку, а остальные части мышцы, поднимающей задний проход (pubococcygeaи ileococcygeus)прикрепляются на анально-копчиковой связке и посредством ее на копчиковой кости(рис. 5-343а).

Kottmeierпроизводит разрез сзади по средней линии, продольно, между анальным отверстием и копчиковой костью. Отпрепаровывает и идентифицирует названные мышцы, что представляет далеко не легкую задачу. Всют. pubococcygeus и внутренние две трети m. ileococcygeusскальпелем остро одним блоком он отделяет от наружной трети hi. ileococcygeus.Это выделение производится также и сзади, что дает возможность отделить мышцу от копчиковой кости. Таким образом образуется большая мышечная петля, которая тесно охватывает и кпереди сгибает прямую кишку под острым углом(рис. 5-343в). Kottmeier уменьшает оставшуюся сзади полость несколькими швами, соединяя правую и левую дуги оставшейся наружной трети m. ileococcygeus.В полость на несколько дней вводится дренажная трубка Penrose.Операция весьма остроумна и действительно имеет физиологическую основу, но точное ее выполнение —задача чрезвычайно сложная.

Pickrell (1952)разработал пластику нежной мышцы(т. gracilis).Он рекомендует эту операцию в тех случаях, когда сфинктерный аппарат разрушен или парализован или же у больного наблюдается сенсорная несостоятельность запирательной функции. Операция не рекомендуется у больных старше 60лет и у тучных больных.

Чтобы операция была асептической, за несколько недель до нее накладывается искусственный кишечный проход на поперечноободочную кишку. Суть пластики нежной мышцы состоит в следующем.

Больной помещается в положение для камнесечения, правая нога менее согнута. На внутренней стороне правого бедра производится три небольших продольных разреза, через которые обнажается нежная мышца. Мышца эта пересекается у места ее прикрепления к медиальному мыщелку большеберцовой кости и на всем ее протяжении освобождается от своего основания. При