клапанов, портальную эмоолию. К счастью, в области прямой кишки очень трудно кончиком иглы случайно попасть именно в просвет одной из густо переплетающихся здесь вен. Как правило, игла сама по себе задерживается где-то п соединительной ткани между сосудами. Если при всасывании в шприце не появляется крови, то можно смело вводить склеротизирующее вещество в этом месте. Таким методом почти в 80"/о случаев можно достигнуть окончательного излечения. Примерно в 20%случаев при склеротизирующей терапии отмечаются рецидивы, что является показанием к операции.

На третьей стадиизаболевания внутренние геморроидальные узлы выпадают через заднепроходное отверстие и спонтанно не репонируются. Только под давлением извне они возвращаются на свое место.

На четвертой стадиивнутренний геморроидальный узел уже постоянно находится вне заднепроходного отверстия и не репонируется даже под давлением извне. Склеротизирующую терапию в таком случае применять уже поздно, помочь может только операция.

Хирургическое лечение геморроидальных узлов

Наиболее распространенными и наиболее часто применяемыми способами оперативного лечения геморроидальных узлов является способ Milligan и Morgan (1937) —лигатура +эксцизия и предложенная Parks (1956)субмукозная геморроидэкто-мия. Раньше все операции при геморроидальных узлах проводились под местным обезболиванием, в настоящее время все чаще применяется интратрахеальный наркоз и мышечная релаксация.

Операция по MilUgan Morgan.Больного помещают в положение для камнесечения, ноги его фиксируются соответствующим образом. В течение 3-4минут постепенно растягивается анальный канал (предварительно —мышечная релаксация): сначала в него вводится один, затем два. три пальца (этот метод предложил Ricamierеще н 1829году!). Перианально впрыскивается несколько миллилитров адреналина в разведении1 : 100000,тем самым облегчается препаровка и значительно сокращается кровотечение при операции.

На все три узла, там, где их покрывает кожа, накладывается по кожному зажиму, с помощью которых узлы оттягиваются кнаружи. После этого становится видимым «брюшко» узла, покрытое темно-малиновой анодермой. Зажимом для слизистой как можно выше захватывается верхний край узла, его вытягивают кнаружи до тех пор, пока не покажется розовая слизистая прямой кишки, причем не только над геморроидальными узлами, но и на связывающих их складках(рис. 5-316).

Инструменты, наложенные на узел, расположенный слева (у 3часов), захватываютсялевой

Рис. 5-3)6. Операция по способу Milligan и Morgan, 1. Выворачивание трех основных геморроидальных узлов

Рис. 5-317. Операция по способу Milligan и Morgan, II. V-образный разрез до границы анодермы и слизистой

рукой, узел оттягивается кнаружи и вправо (вправо от больного), левым указательным пальцем отдавливается кнаружи его верхний полюс. Правой рукой ножницами с тупыми концами, соответственно проекции узла на коже, производятV-образныйразрез, вершина его должна отстоять от зубчатой линии примерно на 3см,две же его ветви достигают этой линии, т. е. границы между анодермой и слизистой(рис.. 5-317).Таким обра-

Рис. 5-318. Операция по способу Milligan и Morgan, III. Слизистая узла сужается сверху п снизу одним надрезом ножницами

Рис. 5-319. Операция по способу Milligan и Morgan, IV. Все три геморроидальных узла перевязываются и отсекаются

Рис. 5-320. Операция по способу Milligan и Morgan, V. Край кожи, накладывающийся на поверхность раны, отрезается ножницами

зом подходят кнаружнойповерхности узла, которую с помощью зажатого в инструменте марлевого тампона тупо отделяют от основания —от внутреннего сфинктера. На границе анодермы и слизистой на двух концах разреза в виде буквыV,вверху и внизу ножницами надрезают стебель слизистой узла(рис. 5-318).Геморроидальный узел, оттягивая за стебель слизистой, перевязывают толстой нитью или же прошивают и по двум сторонам туго завязывают швы над венозным сплетением, проходящим по наружной его поверхности, причем перевязывают узел вместе с питающей его небольшой артерией. Зажим со слизистой снимается и им захватывается нить.

Те же манипуляции выполняются сначала с правым задним, и затем с правым передним геморроидальным узлом. Теперь два инструмента оттягиваются кнаружи правой рукой, а V-образ-ный разрез выполняется левой рукой. После перевязки стеблей всех трех узлов последние удаляются, причем оставляются довольно большие культи, чтобы нити не могли соскользнуть(рис. 5-319).

Пальцем, введенным в прямую кишку, репони-руют перевязанные культи и проверяют, не произошло ли сужение просвета кишки. В завершение производится ревизия трех образовавшихся ран грушевидной формы. Если на раневой поверхности находят рыхлый край кожи, то его выравнивают, «подстригают» ножницами, которые держат в горизонтальном положении(рис. 5-320).

При операции по Milligan—Morganрекомендуется обращать особое внимание на следующий момент. Для полной регенерации чувствительной анодермальной выстилки нижнего отдела анального канала необходимо оставлять «мостики» ано-

Рис. 5-321. Операция по способу Parks, 1. Над узлом производят разрез в форме ракетки

Рис. 5-322. Операция по способу Parks, II. Узел отпрепа-ровывается кнутри — от анодермы, снаружи — от внутреннего сфинктера

дермы ширинойпо крайней мерев 6мм,под ними нельзя препарировать, отделять их от основания. Если это правило будет соблюдено, то не возникнет ни сенсорной инконтиненции, ни стеноза. Необходимо следить и за тем, чтобы лигатуры накладывалисьнадзубчатой линией, на лишенную чувствительности слизистую прямой кишки, в таком случае боли после операции будут незначительными.