через который эта полость несколько раз тщательно промывается физиологическим раствором. Затем, когда уже нет отделений ни гноя, ни остатков некротизированных тканей, снова вводится дренаж Penrose.Это делается так, чтобы его внутренний конец находился в самой глубокой точке, а снаружи поддерживал кожную рану широко раскрытой. Такую смену дренажных трубок производят ежедневно или через день, пока стенка полости совсем не очистится, потом она заполнится из глубины грануляциями и заживает.

Ано ректальный свищ

Каждый аноректальный свищ имеет одно или несколько отверстий на коже, идущий отсюда п глубину ход, который чаще всего заканчивается в одном внутреннем отверстии. Развитие процесса происходит в обратном порядке: типичный аноректальный свищ начинается в глубине крипты на уровне гребенчатой линии —здесь располагаетсяпервичное отверстие.Отсюда он распространяется к коже или слизистой —вторичное отверстие.

Под местным обезболиванием или под наркозом у больного, находящегося в положении для камнесечения, производится расширение сфинктера по Recamier,затем соответствующими ректальными зеркалами или операционным аноско-пом расширяется анальный канал. Определяют ход свищевого канала, его возможные ветвления, расположение первичного и вторичного отверстий(рис. 5-330).Вторичное, наружное отверстие хорошо видно, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется несколько капель гноя. Ход поверхностного свища часто может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа.

Свищ, уходящий вглубь, обследуется на всем его протяжении пуговчатым зондом, при этом определяется, в направлении какой крипты он проходит.

Из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до конца хода и таким путем определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит процесс. Иногда легче установить исходную точку и отыскать соответствующую крипту, если согнуть конец пуговчатого зонда (4—6см)под острым углом и этим «крючком» обследовать все подозрительные крипты. Исходным пунктом хронического воспалительного процесса будет та из крипт, в которую глубоко западает головка пуговчатого зонда. После этого следует попытаться пройти по всему свищевому ходу от первичного отверстия ко вторичному.

При этой манипуляции оказывает помощьправило Goodsall,согласно которому все вторичные отверстия, расположенныепередпоперечной линией, проведенной через середину анального отверстия, имеют и первичные отверстияперед этой линией, а именно —в глубине близлежащей

Рис. 5-331. Согласно правилу Qoodsati, аноректальные свищи проходят по-разному в зависимости от их расположения по отношению к перпендикулярным линиям, проведенным через анальное отверстие (см. текст)

крипты. Все же вторичные отверстия, расположенныепозадиэтой линии, имеют и первичные отверстия почти всегда в задней крипте, расположенной по средней линии, независимо от того, где позади расположено вторичное отверстие(рис. 5-331).

Первичное отверстие иногда настолько мало, что его невозможно обнаружить невооруженным глазом. Ввести в него. зонд Также невозможно. В таком случае через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, применяемая обычно офтальмологами, через которую вводится несколько миллилитров кипяченого молока. Молоко, появляясь через первичное отверстие, делает его видимым. Вместо молока можно использовать смесь равных частей метиленовой синьки и 3°/o HgOg,в таком случае в крипте появляется пенистая синька.

Таблица 5-6. Классификация свищей заднего прохода

Задачей обследования—зондирования —является точное определение прохождения свищевого хода и его расположение по отношению к аппарату сфинктера. На основании расположения свищевого хода, его можно классифицировать по-разному. Втаблице 5-6приводится две широко распространенных в клинической практике классификации.

При классификации свищей заднего прохода в основном учитываются следующие два фактора:

1.Чем перпендикулярнее проходит пуговча тый зонд, введенный в свищевой ход, по отношению к продольной оси прямой кишки, тем поверхностнее будет свищевой ход, в то время как при почти параллельном прохождении зонда по отношению к продольной оси прямой кишки свищевой ход будет аноректальным (экстрасфинктер-ным).

2.Под местным обезболиванием илиповерхностнымнаркозом хорошо прощупывается у больного аноректальное кольцо, особенно сзади, где кишку охватывает пуборекТальная мышечная петля. Пальпируя прямую кишку введенными пальцами левой руки и двигая зонд правой рукой, решают весьма важный вопрос о том, достигает ли верхний конец свищевого хода этого кольца. Если достигает, то речь идет об анорек-тальном (экстрасфинктерном) свище, в таком случае необходимо совсем иное оперативное вмешательство, чем при всех остальных, более низко расположенных свищах.

Суть операций при интра- и транссфинктерных свищах состоит в том, что из трубки, выстланной эпителием, образуют плоскую выемку без эпите-

Рис. 5-332. Рассечение переднего аноректального свища, 1. Свищевой ход рассекается вдоль пуговчатого зонда

Рис. 5-333. Рассечение переднего аноректального свища, II. Край раны слизистой подшивается к ее основанию непрерывным кетгутовым швом

Рис. 5-334. Рассечение задне-бокового аноректального свища

лиальной выстилки. При интрасфинктерпом свище рассекают лишь кожу и анодерму, что не имеет неприятного последствия. При транссфинк-терном свище вскрытием свищевого хода рассекают внутренний сфинктер, а также подкожную

и поверхностную части наружного сфинктера. Поскольку глубокая часть и связанная с ней пуборектальная мышца (compressor recti;см. стр.527)остаются неповрежденными, то не приходится опасаться инконтиненции. Ход вмешательства обычно такоп:

При наиболее частой форме свища (припереднем свище)изогнутый в виде крючка зонд проводится от первичного отверстия ко вторичному или наоборот, затем по ходу зонда вскрывается скальпелем свищевой ход на всем его протяжении(рис. 5-332).Чтобы обеспечить свободный и хороший отток раневого содержимого в послеоперационный период, кожу по краям и на конце этой выемки, наслаивающуюся на поверхность раны, обрезают поверхностно ножницами. Полученную раневую поверхность соскабливают острой ложечкой, чтобы полностью удалить эпителиальную выстилку, образовавшуюся в свищевом ходу.

На рану накладывается полоска бинта с вазелином, которая через 2—3дня удаляется при первой дефекации.

Бывает, что свищевой ход от первичного отверстия направляется не только кнаружи, в сторону кожи, но и внутрь, распространяясь под слизистой прямой кишки, где возникает подслизис-тый абсцесс.

В таком случае свищевой ход вскрывается вдоль введенного зонда не только кнаружи, но и кнутри, после того, как пуговчатый зонд проводят в полость подслизистого абсцесса. На нижнем отрезке раны обычно ни кровотечения, ни сокращения анодермы опасаться не приходится, но кверху от гребенчатой линии слизистая прямой кишки, с одной стороны, весьма предрасположена к значительной ретракции, а с другой — здесь может возникнуть и значительное кровотечение. Поэтому следует непрерывным кетгутовым швом поверхностно подшить края раны слизистой к ее основанию, что способствует остановке кровотечения(рас. 5-333).

Почти Так же часто, как передний, встречаются изадне-боковые свищи.Нередко они имеют два, а то и три наружных вторичных отверстия. Отправляющиеся от этих отверстий ходы часто подковообразно окаймляют дорзальную часть заднего прохода, сообщаясь друг с другом над анально-копчиковой связкой и заканчиваясь первичным отверстием п глубине задне-средней крипты (см. рис. 5-331).И при таких свищах в ходе операции вскрывается свищевой ход на всем его протяжении, со всеми разветвлениями, устраняются первичное и все вторичные отверстия, поверхностно обрезаются кожные края раны(рис. 5-334),соскабливается раневая поверхность и на рану накладывается полоска бинта с вазелином.

Задний свищ можно устранить также путем иссечения всего свищевого хода по всей его длине. Parksотметил, что анатомическое расположение такого свища создает возможность егорадикальногоиссечения без перереэки анокутанной

Рис. 5-335. Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, 1. Свищевой ход расширяется по межсфинктерной щели (а); схема операции (б)

Рис. 5-336. Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, II. Внутренняя часть свища иссекается, вторичное отверстие на коже обводится циркулярным разрезом

Затем на коже циркулярным разрезом обводится вторичное отверстие и свищевой ходиссгкается в цилиндрической формевплоть до межсфинктерной щели(рис. 5-337).

При ветвистом свищевом ходе, особенно, если он поднимается высоко, часто через него нельзя провести до конца зонд. В таком случае свищевой ход вскрывают в несколько приемов, по частям. Сначала его вскрывают так высоко, как высоко может быть проведен зонд от вторичного отверстия. Через несколько дней при поверхностном наркозе со стороны гранулирующей раневой поверхности проводят зонд глубже и снова вскрывают часть свищевого хода. В два-три приема достигают конца свищевого хода.

Существенно отличается от описанных форм т. н.атректальный свищ,верхний конец которого находится над мышцей, поднимающей задний проход, чаще слепо заканчиваясь в пельвиоректаль-ном пространстве, реже —открываясь в просвет ампулы прямой кишки. При такомвшсфинктер-ном расположении свища операцияпроизводитсяэкстрасфинктерная.Ни в коем случае нельзя рассекать сфинктерный аппарат, результатом этого явилась бы полная несостоятельность запира-тельной функции.

Широким окаймляющим разрезом обводят наружное отверстие свища. Свищевой ход отпрепа-ровывается ножницами в виде цилиндрической трубки вместе с окружающими его хорошо прощупываемыми твердыми Рубцовыми тканями от мягкой ишиоректальной жировой клетчатки. На глубине 5—6смдостигают нижней поверх-

Рис. 5-337. Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks, III. Внешняя часть свищевого хода иссекается со стороны кожи в виде цилиндра

Рис. 5-338. Операция при аноректальном свище методом введения нитей. Через свищевой ход протягиваются три нити с помощью пуговчатого зонда

нести мышцы, поднимающей задний проход. Отыскивают то отверстие, которое прободает мышцу, поднимающую задний проход. Через него проводится тупой инструмент, бранши которого раскрывают, чтобы расширить это отверстие. В большинстве случаев свищевой ход вверху заканчивается слепо. В таких случаях после соскабливания острой ложечкой удаляют все измененные ткани и вводят дренажную трубку Penroso.

Положение весьма усложняется, если верхний конец свища открывается в ампулу прямой кишки. Многие хирурги считают такой свищ неоперируемым и предлагают больному смириться с мыслью, что до конца жизни он не сможет избавиться от этого маленького мокнущего отверстия в области заднего прохода, которое можно тампонировать небольшим комочком ваты.

Если все-таки больной просит произвести операцию, то следует заранее его предупредить о возможном неуспехе вмешательства. Вскрытие свищевого хода продолжают в направлении кверху от вышеописанного, после основательного расширения отверстия в мышце, поднимающей задний проход, отыскивают отверстие на слизистой прямой кишки. Края его освежают, однако, само отверстие стараются не расширять. Рану слизистой ушивают нерассасывающимся материалом, например, тонкой монофильной проволокой, узловатыми швами, заворачивая края ее в сторону просвета прямой кишки.

Такие комплексные, сложные свищи, распространяющиеся от заднепроходного отверстия до прямой кишки, к счастью, встречаются только в 1°/о всех случаев анальных свищей.

Старый, т. н. ниточный метод в новых руководствах по проктологии теперь уже почти нс описывается, но применяют его все еще во многих местах. Причем сообщают о хороших результатах его использования при высоких и рецидивирующих свищах заднего прохода (Karliiiger)-Автор также с успехом применяет этот метод. Суть метода состоит в следующем.

Через свищевой ход проводится пуговчатый зонд. На конец его наматывается и завязывается узлом 3—4толстых шелковых нити, зонд вытягивается обратно, тем самым через свищевой ход продеваются нити(рис. 5-338).Одна нить туго завязывается, остальные пока оставляются незавязанными. Захваченная в нитяную петлю ткань отчасти некротизируется под давлением, узел расслабляется. Спустя 6—8дней после завязывания первой нити туго завязывают вторую. Вторая, иногда только третья нить полностью прорезаются и свищевой ход до конца вскрывается. Этот метод преследует ту же цель, что и острое вскрытие свищевого хода. Однако при постепенном вскрытии вокруг свищевого хода протекает процесс хронического воспаления, что способствует рубцовой фиксации волокон сфинктера в нитяной петле, а потому они не могут сократиться, вызвав расстройство запирательной функции. После вскрытия и выскабливания свищ в течение короткого времени заживает.

До открытия антибиотиков довольно частым заболеванием былтуберкулезный перипрокталь-ный свищ.Его ходы были всегда разветвленными, лечить такие свищи было очень трудно. Под влиянием же стрептомицина (местно и внутрь) свищи эти быстро излечиваются. Сейчас с ними приходится встречаться очень редко.

Сакральный дермоид

Сакральный дермоид —болезнь, часто встречающаяся у молодых людей и особенно у мужчин. В литературе на английском языке эту болезнь очень метко называют пилонидальным синусом (от лат. pilus ==волос, nidus =гнездо,sinus ==полость, карман). Позади заднепроходного отверстия по средней линии под кожей образуется ход, полость длиной в 6, 8,а то и 10см, которая открывается на поверхности кожи одним или несколькими крошечными отверстиями. Через эти отверстия выделяется небольшое количество зловонного, кашицеобразного отделяемого. В глубине этой полости находятся длинные волосы. Не доказано, что они попадают туда в результате врожденной аномалии развития. Необязательно в данном случае думать об истинном дермоиде, вполне возможно, что волосы попали в полость в результате механического воздействия. Во время второй мировой войны пилонидальный синус часто отмечали у молодых американских солдат, которым приходилось много ездить на джи-

Рис. 5-339. Иссечение сакральной дермоидной кисты, 1. Дермоидная киста вместе с полоской кожи радикально удаляются

осталась на выделяемой полоске кожи(рис. 5-339).

Если в ходе нрепаровки медиально на тканях где-нибудь появляется синий цвет, то следует вести разрез несколько латеральнее, чтобы случайно не вскрыть синус. Такое вскрытие синуса сопряжено с двумя серьезными неприятностями: все окрашивается метиленовой синькой, мешающей оперировать, и к тому же в рану попадает инфицированный материал, что затрудняет заживление первичным натяжением.

После радикального иссечения синуса вместе с находящейся над ним тонкой полоской кожи остается раневая поверхность, покрытая интакт-ными тканями. Кровотечение здесь останавливается электроножом или накладыванием салфетки, смоченной теплым физиологическим раствором, накладывание лигатур и прошивание не применяются,чтобы в ране не осталось чужеродного материала.Через особое отверстие выводитсяотсасывающий дренажс несколькими отверстиями, который проводится на протяжении всей раны, толстая кожа над дренажной трубкой сшивается узловатыми вертикальными матрацными швами по Donatt (рис. 5-340).Под влиянием отсасывания в течение 4—6дней кожная рана слипается с основанием. Поскольку после снятия швов в полости раны чужеродного материала не остается, она за короткое время заживает даже в том случае, если отмечалась слабая инфекция, больной обычно через две недели после операции уже вполне трудоспособен.

Еще более простым решением является тот способ, когда после иссечения прочным монофиль-ным шовным материалом накладывают крупные швы, в которые захватывается и периост основания раны. Края кожи сшиваются, крупные прошивные швы завязываются над толстым рулончиком бинта, что препятствует скоплению в ране серозно-кровянистой жидкости (Kiss ].).