Рис. 5-323. Операция по способу Parks, III. Основание венозного сплетения перевязывается вместе с питающей ее артерией, узел отсекается

Операция по Parks.Операция по Parks,или суб-мукозная геморроидэктомия производится свысокойперевязкой венозного сплетения в противовеснизкойего перевязке при операции Milli-gan— Morgan.После инфильтрации адреналином анальный канал раскрывается с помощью шпателей. Левый боковой узел вытягивается инструментом и над ним выполняется разрез в форме ракетки(рас. 5-321).Соответственно рукоятке этой «ракетки» рассекается анодерма, кверху и книзу в виде дверных створок венозное сплетение отпрепаровывается от его внутренней поверхности. Оттягивая узел в противоположном на-правлениии, отпрепаровывают его наружную поверхность от лежащего под ней внутреннего сфинктера(рис.. 5-322).Довольно высоко продвинувшись в ходе препаровки, стебель венозного сплетения вместе с небольшой артерией в нем туго перевязывают и узел удаляют(рис. 5-323). Рану слизистой ушивают несколькими тонкими кетгутовыми швами, кожная рана оставляется открытой.

Операция по Parksпозволяет еще больше щадить анодерму, чем операция по Milligan—Morgan,но провести ее сложнее, и она требует больше времени.

В конце любой из операций в прямую кишку нужно ввести 10-20гподогретого вазелина, наложить на рану влажную защитную повязку и закрепить ее полосками бинта в форме буквы Т.

Автор рекомендует уже в день операции начинать перорально дважды в день вводить по столовой ложке парафинового масла. Спустя 2—3

дня после операции больному назначают теплую клизму через тонкий катетер Nelaton.

Исходя из всего вышесказанного, автор считает устаревшим и нецелесообразным вмешательство, предложенное в 1882году Whitehead,и тем более операцию по Langenbeck,а также введение в конце операции трубки bourdonnier,дачу опия после операции и искусственную задержку стула. К сожалению, эти, имеющие почти столетнюю давность способы, очень нелегко изжить из хирургической практики.

Суть операции по Whiteheadсостоит в следующем: по linea anocutaneaциркулярно рассекается кожа, выстилка анального канала отпрепаровывается от основания в форме трубки, нижнюю часть которой удаляют вместе с пещеристым телом прямой кишки, низведенная слизистая прямой кишки циркулярно подшивается к коже. Операция всегда сопряжена с большими или меньшими осложнениями: стенозом, сенсорной инконтиненцией, эктропией слизистой, все эти осложнения получили даже обобщающее название: задний проход Whitehead.

Операция при анальных карункулах.Анальные карункулы (от латинского словасаго ==мясо,caruncula ==мясцо) —небольшие бородавкообраз-ные утолщения кожи в заднепроходном отверстии или поблизости от него. Как правило, они появляются вследствие тромбоза и организации небольшого поверхностного узла, так что кожное образование в этом месте заполнено только рубцовой тканью. Карункула может возникнуть и вследствие того, что при удалении геморроидальных узлов края разреза не расправляются и не обрезаются, не подравниваются, а так и заживают, наслаиваясь друг на друга, образуя карун-кулу.

В складках карункулы может остаться и небольшое количество кала, что может вызвать дерматит, зуд заднего прохода и другие неприятные осложнения. Карункулы затрудняют туалет заднего прохода, а потому показано их оперативное удаление. Под местным обезболиванием ножницами поверхностно циркулярно иссекают карун-кулу и удаляют. На раневую поверхность накладывается марлевая повязка с вазелином, края раны не сшиваются.

Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия

О трещине заднего проходаговорят в случае краевой хронической язвы заднепроходного отверстия, более или менее глубоко проникающей в анальный канал. Язва почти всегда находится на заднем краю заднепроходного отверстия. Небольшие поверхностные дефекты эпителия не считаются трещинами, как и небольшие надрывы (при твердом стуле) и другие подобные небольшие и быстро заживающие дефекты. Истинная

Рис. 5-324. Трещина заднего прохода с карункулой и гипертрофированной анальной папилломой

трещина заднего прохода чрезвычайно болезненна, с твердыми краями и основанием и никогда не заживает спонтанно.

Воспалительный процесс под кожей часто распространяется за края язвы по обе стороны трещины. На наружном краю в таких случаях образуется карункула, которая как бы отмечает место трещины (sentinel pile).Внутренний конец трещины простирается до верхнего края анального канала и там заканчивается в гипертрофически измененном анальном сосочке(рис. 5-324).Карункула —трещина заднего прохода —папиллярная гипертрофия образуют типичный патологический комплекс, лечение которого состоит в радикальном устранении всех трех патологических процессов и образований.

Карункула не обязательно связана с наличием трещины заднего прохода.Папиллярная гипертрофиятоже может быть самостоятельным патологическим изменением. В результате хронического воспаления сосочек может увеличиться, иметь длинную ножку и даже показаться в анальном отверстии. В таких случаях необходимо правильно установить диагноз. Имеет ли место доброкачественная папиллярная гипертрофия, исходящая из анодермы, или же это исходящая из слизистой прямой кишки преканцерозно измененная ткань —аденома или полип. Свещивающееся из заднего прохода образование захватывают зажимом. Если это сосочек, имеющий, как известно, соматическую иннервацию, то больной почувствует острую боль; если же это аденома или полип, имеющие вегетативную иннервацию, то больной боли не чувствует.

При длительно существующей глубокой трещине заднего прохода, сопровождающейся хроническим воспалительным процессом, появляется твердая, склонная к сморщиванию рубцовая ткань, которая все более сужает анальный канал. Это состояние называютпектенозом (Miles). По Goligherпектеноз не что иное, как рубцо-вое кольцо или полукольцо, образовавшееся из нижней части внутреннего сфинктера. Сужающее кольцо обычно формируется в верхней части анального канала по гребенчатой линии(linea pectinata)или непосредственно под ней.

Недолго существующая поверхностная, не сильно индурированная трещина заднего прохода заживает, если ее на несколько дней оставить в полном покое, т. е. исключить возникновение рефлекторного спазма сфинктера от болей. Обычно после соответствующей подготовки больного (клизмы, промывания) проводится местное обезболивание окружности анального отверстия и мышц сфинктера инфильтрацией новокаином. Во многих странах это вмешательство все чаще производится при интратрахеальном наркозе. Под анестезией в задний проход вводят сначала 1,затем 2и 3пальца, медленно, постепенно растягивая сфинктер, который затем в течение нескольких дней не сможет сократиться. Это т. п.растягивание сфинктера по Recamier.Под влиянием такого воздействия трещина заднего прохода в течение 1-2недель в 95°/о случаев заживает. Рецидивы отмечаются примерно в 5°/о случаев.

Однако длительное время существующая, глубокая, сильно индурированная трещина под влиянием такого растягивания сфинктера не заживает. В таком случае может помочь толькооперация.Во всем мире получили распространение два метода вмешательства. Один —внутренняя сфинктеротомия (рассечение внутреннего сфинктера), а второй —еще более радикальная операция, эксцизия трещины. Ниже описываются эти два вида операций.

Внутренняя сфинктеротомия (операция Elsenhammer)

Больной помещается на операционном столе в положении для камнесечения, применяется местное обезболивание или интратрахеальный наркоз. После растяжения сфинктера по Recamierшпателями раскрывается анальный канал. Если трещина располагается по задней средней линии, тогда вдоль нее делается разрез скальпелем от гребенчатой до анокутанной линии. Разрез постепенно углубляется до тех пор, пока не будут рассечены хорошо видимые поперечные волокна внутреннего сфинктера. Нужно стремиться к тому, чтобы была рассечена только нижняя треть, в крайнем случае нижние две трети сфинктера, иначе может наступить несостоятельность запи-рательного аппарата, инконтиненция(РШег).Так достигаются ткани между двумя сфинктерами, которые распознаются благодаря тому, что в них нет поперечных волокон.